Gabr.org (Мед2000.ру)

Невропатолог

Нейродермальные дисгенезии

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

„Нейродермальные дисгенезии", phakomatoses - термин, предложенный в 1923 г. Van der Hoeve. Он объединяет группу заболеваний, при которых отмечается сочетанное поражение нервной системы и кожных покровов. Такие заболевания возникают во внутриутробном периоде, а их основные признаки появляются спустя более или менее продолжительный бессимптомный период.

В группу факоматозов входят:

а) энцефалотригеминальный ангиоматоз Стерджа - Вебера;

б) множественная гемангиобластома Хиппель-Линдау;

в) атаксия-телеангиоэктазия Луи-Бара;

г) синдром Бонне - Дешома - Бланка;

д) туберозный склероз Бурневилля;

е) нейрофиброматоз Реклингхаузена;

ж) ксеродермическая энцефалопатия и др.

Наряду с поражением нервной системы и кожных покровов отмечают, хотя и редко, сочетанное поражение и других органов и систем.

Ввиду того, что эти заболевания формируются в пренатальной периоде, следует считать их результатом нарушений эмбрионального развития, обусловленных:

а) экзогенным воздействием на плод - инфекционным, токсическим, дефицитными состояниями и др.;

б) наследственными аномалиями в развитии - эта причина встречается, как считают, чаще. Генетические исследования при факоматозах все еще очень недостаточны.

Энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Стерджа - Вебера).

Заболевание характеризуется ангиоматозом кожи, глаз, оболочек мозга и коры больших полушарий. У некоторых детей изменения локализуются только в нервной системе. У других, наоборот, наблюдаются только аномалии со стороны кожи; в данном случае прогноз считают более благоприятным.

Этиопатогенез заболевания еще не совсем выяснен. Полагают, что важную роль играет наследственная обусловленность, не связанная с хромосомной аберрацией. Вероятнее всего заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако имеются возможности аутосомно-рецессивного наследования.

Чаще встречается кожный ангиоматоз лица кавернозного типа, однако может наблюдаться и ангиоматоз кожного покрова головы и тела. В мягких мозговых оболочках отмечается множество аневризматических расширений тонкостенных сосудов, иногда субэпендимальные кровоизлияния. Изменений со стороны твердой оболочки мозга не наблюдают. Патогистологически выявляются отложения кальция в измененных кровеносных сосудах. Такого же рода изменения встречаются и в сосудистой оболочке глаз. В более поздней стадии заболевания на этой почве иногда формируется глаукома. В коре головного мозга изменения сводятся к дегенерации нейронов и резким обызвествлениям преимущественно во втором и третьем слоях. Часто такие кальцификации приобретают кольцевидную форму вокруг мозговых извилин.

Клиника.

Первыми клиническими проявлениями поражения мозга являются судороги. Они имеют главным образом очаговый характер. У некоторых больных развивается спастический гемипарез на противоположной пагологическому процессу в мозге стороне. Кроме того, в большей или меньшей мере дети отстают в психическом развитии.

Ангиоматоз кожных покровов не всегда сопровождается нарушениями со стороны мозга, но с их возникновением отмечается прогрессивное развитие, хотя и с некоторыми периодами затишья.

У большинства детей на краниограммах обнаруживают обызвествления в виде гирлянд, расположенных главным образом в задней части головы. Эти изменения наблюдают на 6-7-м месяцах жизни, ранее - реже.

Лечение симптоматическое.

В исключительно редких случаях можно обсудить вопрос о хирургическом лечении - иссечение пораженного участка или сферэктомию. Но даже и такого рода вмешательство может оказаться неэффективным.

Болезнь Хиппель - Линдау.

Это также дисгенетический бластоматоз, характеризующийся единичными или множественными гемангиобластомами мозжечка, ствола мозга, спинного мозга, сетчатки глаз и целым рядом ангиобластом и других врожденных новообразований внутренних органов.

Клинические симптомы заболевания в большинстве случаев проявляются в 3-4 десятилетии, несмотря на то, что существование ангиобластоматозного процесса доказано у новорожденных. Заболевание встречается редко, а в детском возрасте лишь как исключение. Наиболее важными признаками являются прогрессивное повышение внутричерепного давления и мозжечковая атаксия. При исследовании глазного дна можно обнаружить гемангиобластому сетчатки, расположенную на периферии, но связанную с центральными сосудами сетчатки. Иногда на кожных покровах тела имеются рассеянные небольшие сосудистые невусы. Параллельно с этим наступает психическая деградация.

Лечение. Некоторое улучшение состояния больного может наступить после нейрохирургического вмешательства.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бара).

Заболевание впервые описано D. Louis-Bar в 1941 г.

Клиника. Главными признаками заболевания являются мозжечковая атаксия, телеангиэктазии кожных покровов и слизистой оболочки глаза, отставание в умственном развитии. Эти симптомы часто сопровождаются тяжелыми инфекционными заболеваниями околоносовых пазух и легких. Обычно атаксия проявляется в раннем детстве и, прогрессивно ухудшаясь, приводит к полной невозможности передвигаться в юношеском возрасте. Телеангиэктазии кожи лица, ушных раковин, конъюнктивы глазных яблок и реже иной локализации выявляются на третьем году жизни. В 85% погибших причина, вызвавшая летальный исход - тяжелое инфекционное заболевание околоносовых пазух и легких. Указывают и на роль иммунодефицитных состояний.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.

Прогноз неблагоприятен.

Синдром Бонне - Дешома - Бланка.

Заболевание характеризуется сочетанием внутричерепной артериовенозной аневризмы, чаще всего в области зрительного бугра или среднего мозга, с разветвленной аневризмой в сетчатке глаза, причем расширенные кровеносные сосуды напоминают сплетенных червей. Кожные изменения встречаются редко. Считают, что заболевание наследуется по доминантно-аутосомному типу.

Клиника. Клинические симптомы заболевания сводятся к появлению судорог очагового или генерализированного типа, спастическому гемипарезу, олигофрении, характерным изменениям глазного дна. Церебральная ангиография позволяет выявить артериовенозную аневризму, сосудистые клубочки и расширение вен.

Прогноз неблагоприятен. Заболевание характеризуется более быстрым развитием, чем другие васкулярные факоматозы. Часто возникают кровоизлияния в ткань мозга или блокирование ликворообращения.

Туберозный склероз

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) - врожденное прогрессирующее бластомное заболевание. Характеризуется структурными аномалиями со стороны нервной системы, множественными глиомами и adenoma sebaceum. Кроме того, наблюдаются рабдомиома сердца, глиома сетчатки глаза и новообразования других органов.

В генезе заболевания наибольшее значение придают наследственным факторам. Болезнь часто передается из поколения в поколение и обнаруживается более, чем в пяти поколениях. В большинстве случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Нередко встречаются и спорадические заболевания.

Патологоанатомические изменения характерны. Отмечается затвердение некоторых извилин мозга, размеры которых увеличены (макрогирия) или уменьшены (микрогирия). На поверхности мозга обнаруживают опухолевидные образования, выпячивающиеся в полость желудочков мозга. Отмечается нарушение цито- и миелоархитектоники. В участках затвердения коры мозга определяется массивное разрастание глиальной ткани, отсутствие миелиновых волокон; встречаются гигантские клетки, напоминающие нейробласты или спонгиобласты, но они деформированы или подвержены дегенеративным изменениям. В разных участках имеются накопления глии в виде узелков. Локализация этих образований по соседству с сильвиевым водопроводом или под шишковидной железой может привести к закупорке ликворообращения с последующим развитием гидроцефалии. В узелках нередко наступают обызвествления, которые удается обнаружить при краниографии. Наряду с изменениями в ткани головного мозга часто встречаются рабдомиомы сердца, глиомы сетчатки глаза, гамартомы в почках и различные ангиоматозные изменения.

Клиника.

Начальные клинические симптомы сводятся к эпилептическим приступам (очагового или генерализированного типа) и прогрессивному отставанию в психическом развитии у детей до этого (до 6-летнего возраста) развивающихся вполне нормально. Гораздо позднее обнаруживаются аденомы сальных желез. Для диагноза имеют значение и другие изменения кожного покрова: пигментированные пятна цвета кофе с молоком, пигментные невусы, участки с видом „шагреневой кожи". Наличие депигментированных пятен у ребенка с судорожными пароксизмами и отставанием в психическом развитии являются важными признаками туберозного склероза. Эти признаки встречаются не часто. При рентгенологическом исследовании черепа можно обнаружить интракраниальные петрификаты главным образом в области желудочков и в участках утолщения или остеопороза костей черепа. При пневмоэнцефалографии иногда видны опухолевидные образования, выступающие в полость желудочков. На ЭЭГ отмечаются грубые органические расстройства. Остальные результаты исследований (гемограмма, ликвор, моча и др.), как и при других фактоматозах, в пределах нормы.

Диагноз в классических случаях не представляет затруднений, но часто в клинической картине заболевания отсутствуют часть патогномонических признаков, например, лишь конвульсии и отставание в психическом развитии. В таких случаях диагноз обеспечивается биопсией мозга, при которой находят обызвествления в ткани мозга, или пневмоэнцефалографией, указывающей на тумороподобные образования, выступающие в полость желудочков. Нередко точный диагноз ставят лишь на секционном столе.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду нейрофиброматоз и другие прогрессивно развивающиеся заболевания и патологические процессы в головном мозге.

Лечение симптоматическое, главным образом противосудорожными средствами. При повышенном внутричерепном давлении обсуждают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз неблагоприятен, так как после возникновения отдельных симптомов (конвульсии, отставание в психическом развитии, повышенное внутричерепное давление) их интенсивность неуклонно возрастает. Летальный исход наступает через 6 мес или несколько лет со времени появления церебральной симптоматики. До сего времени испробованное лечение не дало результатов.

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - дизонтогенетическое заболевание, характеризующееся множественными опухолями, расположенными в коже, периферических нервах и центральной нервной системе. В патоморфологическом отношении опухоли являются фибромами, невриномами, нейрофибромами и глиомами. Наряду с этим на коже обнаруживают пигментные пятна, пигментные невусы, аномалии со стороны костей и нервной системы. Характер заболевания наследственный. Мальчики страдают 2 раза чаще девочек. Считают, что заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника.

С практической точки зрения важно разграничивать 3 формы заболевания: периферическую, центральную и смешанную. Периферическая форма характеризуется опухолями, расположенными в самой коже или же на ножке; с патоморфологической точки зрения это фибромы, невриномы и нейрофибромы. Некоторые опухоли достигают больших размеров. При центральной форме опухоли чаще всего являются невриномами, происходящими из оболочек черепномозговых и спинальных нервов. Наряду с этим, встречают глиомы и глиальные опухоли. При смешанной форме нейрофиброматоза имеются симптомы как со стороны кожного покрова, так и со стороны нервной системы. Иногда заболевание обнаруживают у новорожденных. В раннем детском возрасте более характерны пигментные пятна кофейного цвета, различные виды пигментных невусов, депигментированные пятна и т. д. Узелковые образования развиваются позже. С течением времени нейрофиброматоз приобретает тенденцию к генерализации. Большинство детей с периферической формой заболевания развиваются хорошо, не имеют никаких жалоб. Центральная форма сопровождается тяжелыми симптомами: прогрессирующей слепотой при глиоме зрительного нерва, поражением других черепномозговых нервов, иногда в сочетании с другими врожденными аномалиями.

Диагноз.

При наличии характерных пигментных пятен и опухолевидных образований поставить диагноз легко. Доказать наличие центральной формы нейрофиброматоза, не сопровождающейся изменениями со стороны кожи, можно лишь после хирургического вмешательства с последующим гистоморфологическим исследованием.

Лечение.

В большинстве случаев периферическая форма нейрофиброматоза в лечении не нуждается. При опухолях черепномозговых или спинальных нервов необходимо хирургическое вмешательство.

Ксеродермальные нервно-кожные дисгенезии. Это группа заболеваний, при которых аномалии в развитии кожного покрова сопровождаются пороками в развитии головного мозга. Сюда входят:

Ichthyosis congenita (синдром Рида). Тяжелые формы заболевания приводят к смертельному исходу вскоре после рождения. Для более легких форм характерно, что дети жизнеспособны, но часто обнаруживаются признаки отставания в психическом развитии, судороги и т. д.

Синдром Шегрена - Ларссона протекает с олигофренией, судорожным состоянием и ихтиозом. У некоторых больных неврологическим симптомам предшествует ихтиоз. В таких случаях поставить диагноз легко. У других больных ихтиоз развивается в возрасте 5-10 лет и лишь с его выявлением можно объяснить наступившие до этого психические нарушения (олигофрению и задержку в психическом развитии). Болеют одинаково часто мальчики и девочки, заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова