Gabr.org (Мед2000.ру)

Аллерголог

Аллергические заболевания дыхательной системы

Л. Башева-Станева

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Это частое заболевание детского возраста, которое в ряде случаев ошибочно диагностируется как инфекционное. Этиологические аллергены преимущественно ингаляционного и бактериального происхождения, но ими могут быть также и пищевые агенты (напр., коровье молоко у детей грудного возраста). Заболевание имеет две формы клинического течения.

1. Сезонный аллергический ринит (так наз. „сезонный насморк"). Наиболее частыми аллергенами при этом являются пыльца, плесени, домашняя пыль и др. Полиноз, т. е. сезонный насморк, причиной которого является пыльца, вызывается весной преимущественно древесной пыльцой, а летом и ранней осенью - травяной. Сезонные аллергические риниты, вызванные плесенью, появляются к концу лета и в течение осени.

Клиника. Они характеризуются появлением приступов сильного многократного чихания, выделением обильной серозно-слизистой секреции и чувством заложенности носа. При полинозе нередко поражаются и глаза - отечные веки, конъюнктивит и слезотечение. Иногда отмечаются продромальные явления, которые продолжаются 3-5 дней и сопровождаются ощущением зуда в носу, в глазах, реже в ушах и горле, после чего развивается приступ. Риноскопически устанавливаются отечность и синюшность слизистой носа. В носовом секрете отмечается эозинофилия.

Дифференциальный диагноз сенного насморка проводится с вирусным ринитом, вазомоторным ринитом и постоянным аллергическим насморком. Вирусный ринит кратковременен и редко рецидивирует. Вазомоторный - провоцируется резкими температурными колебаниями, в мазке из носа нет эозинофилов, а проба Rhiecker и КАП - отрицательны. Для правильной диагностики сезонного ринита большое значение имеет появление приступов чихания и насморк во время цветения растений, объективная находка в носу и положительный результат при кожных аллергических пробах, PACT и др.

2. Постоянный аллергический ринит продолжается круглый год. Обычно отмечается уменьшение симптомов летом и усиление зимой, когда ребенок находится более продолжительное время в квартире и подвергается воздействию некоторых бытовых аллергенов - ингаляционных (домашняя пыль, домашние инсекты, дафнии, пух), бактериальных и реже пищевых.

Клиника. Он характеризуется постоянно заложенным носом непродолжительными приступами чихания, зудом в носу и жидкими выделениями в течение 2 - 3 нед. Приступы более часты по утрам, при вставании с постели, продолжаются 15 -30 мин, после чего остается тягостное чувство заложенности носа. Дети часто сморкаются, чешут и ковыряют нос, отмечаются своеобразные тики крыльев носа и необычная мимика. При риноскопии видна отечная бледносинюшная слизистая, нередко покрытая гнойным слизистым секретом. Явления со стороны глаз отсутствуют или выражены слегка.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, риноскопического исследования и наличия эозинофилии в носовом секрете.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду также инфекционный ринит, искривление носовой перегородки, попадение инородного тела в нос и гипертрофированные аденоидные разращения. При инфекционном рините у ребенка повышается температура, гнойные слизистые выделения, слизистая носа сильно гиперемирована, проба Rhiecker и другие пробы на аллергию отрицательны. При инородном теле в носу также отмечается односторонняя обтурация, но выделяется слизисто-кровянистый секрет. Гипертрофированные аденоидные разращения вызывают постоянную неполную обтурацию, ребенок храпит по ночам, говорит в нос и часто страдает отитом. Консультация с ларингологом содействует постановке точного диагноза.

Частыми осложнениями являются: инфекционный ринит, синусит, ларингит, рецидивирующий отит и аденоидит, а наиболее тяжелым осложнением считается бронхиальная астма, которая отмечается в 20 -40% случаев.

Лечение в остром приступном периоде проводится эфедрином или адреналином в виде капель или мази, а также антигистаминовыми и кортикостероидными препаратами перорально и местно. При сезонных аллергических ринитах специфическая гипосенсибилизация (СГ) должна начинаться в декабре. Если ребенок опоздал с предсезонным лечением, то используются экспресс-методы СГ, к которым относятся метод Hansen - за месяц до начала сезона делают ежедневные инъекции. Во время самого сезона применяют метод Freeman- ребенка госпитализируют и инъекции производят через каждые 2 ч (7 раз в день) в нарастающих дозах; используется также метод P. Blamoutier, который заключается в том, что на место скарификационной сетки (взаимно пересекающиеся скарификации), размером в детскую ладонь наносят пальцевые экстракты на 30 - 60 минут, после чего смывают и повторяют процедуру через 15 дней в течение сезона. В последнее время, при сезонных ринитах, продолжающихся 1 - 2 мес, рекомендуется вывозить ребенка в те районы, где цветение растений закончено. При постоянном аллергическом рините, кроме СГ, если имеются очаги местной инфекции, то их необходимо санировать.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ

Это заболевание очень часто сопровождает аллергические риниты (73%) и бронхиальную астму (41,5%) (Л. Башева, Прывчев и колл.). Установление аллергического риносинусита (АРС) имеет важное значение, так как он обусловливает развитие инфекции в синусах и бронхах с последующим усилением сенсибилизации. Наиболее частыми аллергенами, вызывающими этот риносинусит, являются аллергены бактериального и ингаляционно-бытового происхождения. Они развиваются у детей от 3 до 10-летнего возраста, локализуясь в максиллярных и этмоидальных синусах, с одной или двух сторон.

Клиника их следующая: продолжительный и часто обостряющийся насморк в осенне-зимние сезоны, кашель, потеря аппетита, головная боль и частые отиты. Иногда преобладающим является кашель - ночью или при пробуждении приступообразного характера, резкий, раздражающий, мучительный. Он объясняется поражением гортани, трахеи и бронхов - наступает так называемый сино-фаринго-трахео-бронхиальный синдром. При осмотре слизистая носа синюшна и отечна, нижние раковины отечны и гиперплазированы, секреция серозная при обострении и слизисто-гнойная в состоянии ремиссий. Рентгенологически отмечается затемнение максиллярных синусов - полное, пристеночное или кистозное. Иногда рентгеновские данные являются единственным указанием на наличие синусита у детей с бронхиальной астмой.

Осложнения: туботимпаниты, отиты, аденоиты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, рецидивирующие бронхопневмонии и бронхиальная астма.

Лечение как и при хроническом рините, местное, общеукрепляющее, специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация. Важно своевременно удалить аденоиды и использовать продолжительную климатотерапию в осенне-зимний сезон в условиях санатория, комбинируя ее с СГ в отношении аллергогенного фактора.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ

Течение аллергического ларингита (АЛ) может быть острым и хроническим.

1. Острый АЛ отмечается в 65% всех больных ларингитом (Hansel). Этиологическими аллергенами у детей до трехлетнего возраста чаще всего являются пищевые и инфекционные факторы, а позднее -- ингаляционно-бытовые. Реже ими бывают лекарственные вещества, такие как аспирин, анальгин, хинин и др. Заболевание наступает или внезапно, или через 1 - 2 дня после острого ринофарингита с приступами сухого, частого, раздражающего, типично лающего кашля с инспираторным диспноэ, югулярным и эпигастральным втяжением, а при более тяжелых формах с цианозом губ. Обычно при этом отмечается обострение везикулярного дыхания, а иногда и грубые влажные хрипы в верхней части грудной клетки. При ларингоскопии - отек слизистой в субхордальном пространстве, а иногда и отек голосовой щели и язычка. В течение следующих ночей приступы становятся более легкими или вообще прекращаются, с тем чтобы снова повториться через несколько месяцев.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду вирусный и дифтерийный ларингит, инородное тело в глотке и ларингоспазм, наблюдающийся при рахите. Вирусный ларингит может иметь гриппозное, коревое и др. происхождение. Острое респираторное заболевание протекает с высокой температурой и редко повторяется. При дифтерии усиливается афония, постепенно и прогрессивно развиваются удушье и цианоз, ночные приступы не наблюдаются, ребенок сильно интоксицирован; иногда миндалины покрыты грязновато-серыми пленками.

При инородном теле в гортани ночные приступы удушья не характерны и вопрос решается непосредственно при ларингоскопии. Ларингоспазм при рахите возникает внезапно в тяжелой форме независимо От времени суток: приступ апноэ при мучительно шумном и продолжительном вдыхании, нередко сопровождается иканием. Голос ясный и отсутствует кашель. Положительны симптомы Хвостека и Трусо, снижено количество кальция в сыворотке.

В период приступа лечение проводится в больнице, в спокойной обстановке, производятся ингаляции с 5% раствором питьевой соды и адреналином, применяются антигистаминные препараты (АГП) и кортикостероиды перорально и внутримышечно. Лечение продолжается 5 - 7 дней. Через 3 нед после выздоровления производятся кожные аллергические пробы. Если приступы повторяются, то проводится СГ или лечение гистоглобином (в течение 1 -2 мес).

2. Хронический АЛ развивается у детей школьного возраста, чаще всего страдающих хроническим синуситом. Различают катаральную и полипозную формы АЛ. При первой - процесс ограничивается в области истинных голосовых связок, а при второй - отмечаются мелкополипозные разрастания на медиальной стороне голосовых связок. Симптоматика не отличается от признаков при обычном хроническом ларингите: раздражение гортани, сопровождающееся частым легким покашливанием, снижение звучности голоса и дисфония, проявляющаяся в различной степени. Диагноз уточняется при ларингоскопии и при оценке результатов аллергических тестов.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ТРАХЕИТ

Как отдельное заболевание он наблюдается редко. Чаще сопровождает аллергический ринит или риносинусит. Аллергенами являются следующие агенты: бактериального происхождения, ингаляторно-бытового, табачный дым и др. Заболевание может наступить после четырехлетнего возраста.

Клиника его выражается в упорном и продолжительном кашле, тянущемся от 3-х до 10-ти месяцев - от октября до марта. Чаще всего наступает осенью. Кашель имеет приступообразный характер - спастический, сухой, грубый, иногда лающего характера, продолжительностью до одного часа, истощая больного ребенка. Иногда приступ сопровождается ощущением жжения и зудом. При исследовании изменения в легких не отмечаются. Бронхоскопически - слизистая трахеи отечна, бледно-желтого цвета. Часто обнаруживается эозинофилия в крови и в секрете, отделяемом из носа, а при кожной аллергической пробе выявляется чувствительность к бытовым и бактериальным аллергенам. При рентгеноскопии легких не отмечаются изменения.

Дифференциальный диагноз производится с коклюшем, синобронхитом, наличием инородного тела в трахее и пищеводе, а также с экстра- и интратрахеальными новообразованиями. Постановке правильного диагноза способствует рентгеноскопическое исследование, трахеоскония, оценка эпидемиологических данных и результаты специальных специфических исследований на аллергических заболеваниях.

Лечение результативно, если устраняется каузальный аллерген и производится соответствующая специфическая гипосенсибилизация. При учащении приступов кашля хороший эффект достигается лечением кортикостероидами в течение одного месяца.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Различают две формы: эозинофильный и хронический аллергический бронхит: 1. Первый встречается в грудном и дошкольном возрасте (Hoffman, Gubo). Вызывается плесенью, бактериальными и ингаляционными аллергенами. Патогенез идентичен с бронхиальной астмой, но при аллергическом бронхите бронхоспазм или слабо выражен, или отсутствует. Заболевание начинается насморком, обильным жидким секретом, упорным, частым, коклюшеподобным кашлем, наступающем в любое время суток, с тахидиспноэ, но без приступов удушья. В легких отмечаются сухие и влажноватые хрипы. В крови и мокроте сильно выраженная эозинофилия. Рентгенологически в легких изменения отсутствуют, но при бронхоскопии отмечается легкое расширение бронхиального дерева, покраснение слизистой, которая обильно покрыта стекловидной слизью. Кожная аллергическая проба положительна на плесени и бактерии. Дифференциальный диагноз производится с коклюшем, паракоклюшем, синобронхитом и рецидивирующим бронхитом. Лечение в фазе обострения антигистаминными препаратами кальция, но стойкие результаты достигаются только при проведении СГ.

2 Хронический аллергический бронхит чаще встречается у детей дошкольного возраста и развивается после перенесенной пневмонии и трахеобронхита. Для него характерен продолжительный, длящийся 5 -6 мес кашель, сухой или влажный, в осенне-зимний период, неподдающийся лечению антибиотиками и отхаркивающими препаратами; усиливается после физического напряжения и по вечерам после укладывания в постель. При аускультации прослушивается обостренное дыхание с влажноватыми хрипами, а иногда сухими и нежными. При этом СОЭ слегка ускорено, лейкоцитоз отсутствует, но отмечается эозинофилия в крови и мокроте. Кожная аллергическая проба обычно положительна на бактериальные и бытовые аллергены. По мнению Glasser, Hodex, у 40% детей, страдающих заболеванием в пубертатном периоде, развивается астма, поэтому им необходимо проводить лечение СГ, дающее очень хорошие результаты.

Дифференциальный диагноз проводится с учетом аллергического трахеита, синубронхита и хронического рецидивирующего неаллергического бронхита.

АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Астматический бронхит представляет собой клиническую форму бронхиальной астмы в грудном, раннем детском и в известной степени дошкольном возрастах, обусловленную анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей ребенка, в силу чего в процесс вовлекаются бронхи среднего и малого калибра. Он характеризуется большей продолжительностью, умеренным диспноэ, влажным кашлем и множеством аускультативных данных, вследствие преобладания отечности бронхиальной слизистой и гиперсекреции в бронхах до бронхоспазмов.

В его этиологии наибольшее значение имеет инфекционная сенсибилизация - бактериальная и вирусная. Об этом свидетельствует появление приступов и их рецидирование при острых респираторных заболеваниях, наличие воспалительных изменений в дыхательной системе еще в первые дни приступа, благодаря которым астматический бронхит нередко ошибочно диагностируется как рецидивирующая пневмония. Заболевание наблюдается при влажной изменчивой погоде, когда учащаются ОРЗ, при которых создаются условия для экзацербации инфекционных очагов в горных дыхательных путях. До двухлетнего возраста, кроме инфекционных аллергенов, имеют значение и алиментарные - коровье молоко, яйца и др. После этого возраста присоединяются ингаляционно-бытовые: пух, домашняя пыль, плесени, волосы животных и. др.

Очень часто у этих детей астматический бронхит начинается после перенесения затяжной пневмонии, коклюша или кори.

Клиника. Обычно, спустя 1 - 2 дня после появления насморка, незначительного повышения температуры и кашля, чаще ночью, состояние ребенка ухудшается. Учащается кашель, грудь хрипит, ребенок дышит часто и появляется удушье. Ребенок становится беспокойным, плаксивым и это еще более усиливает проявления тахипноэ, экспираторно-инспираторной одышки, сопровождающейся удушьем, появляется цианоз губ. При аускультации легких устанавливается удлинение выдоха, множественные свистящие средние и грубые влажные хрипы. Утром диспноэ почти исчезает, хрипящее дыхание утихает, остается лишь влажный кашель и учащенное дыхание. В последующие ночи указанные симптомы снова повторяются, т. е. усиливаются, хотя и выражены слабее. Заболевание продолжается от 7 до 15 дней. Особенно тяжело его течение в грудном и раннем детском возрасте. При присоединившейся пневмонии заболевание становится более тяжелым и продолжительным. Рентгенологически устанавливается верхушечная эмфизема, подчеркнутый легочный контур, часто наличие участков ателектаза и редко пневмонические инфильтраты. Диагноз ставится на основании семейного отягощения A3, наличия аллергического диатеза у ребенка и выше описанной клинической картины. В мокроте и крови отмечается эозинофилия, а кожная аллергическая проба положительна по отношению к бактериальным аллергенам.

При дифференциальном диагнозе принимается во внимание: бронхопневмония, инфекционные бронхиты, псевдокруп, синубронхит, инородное тело в бронхах, коклюш и паракоклюш, муковисцидоз и иммунный дефицит. Первые два заболевания дают похожую клиническую картину, хотя при них температура значительно повышена, отсутствует вечерняя экзацербация кашлевого диспноичного синдрома с хрипящим дыханием, а также утреннее затихание симптоматики, как и сходные рентгенологические данные.

Обтурационный синдром иногда сопровождает острую пневмонию, особенно у детей с экссудативным диатезом, но его не следует принимать за астму. Такие дети с повторяющимся обтурационным синдромом должны быть диспансеризированы и находиться под систематическим наблюдением. Они нуждаются в специальных исследованиях (пробы PACT, кожные аллергические пробы и др.), так как являются потенциальными астматиками и в 25 - 40% из них позднее развивается бронхиальная астма. При псевдокрупе приступы также появляются ночью, кашель имеет лающий характер; инспираторное диспноэ и данные изменения легких - бедны. Обострившийся синубронхит дает частые кашлевые приступы, особенно по утрам, но при этом отсутствует тахидиспноэ, удлиненный вдох и цианоз. При инородном теле в бронхах отмечаются односторонние изменения в одном из легких как клинически, так и рентгенологически. При коклюше и паракоклюше, несмотря на то, что кашель наступает приступообразно преимущественно ночью, ребенок не храпит, диспноэ и аускультативная находка отсутствуют, а в крови отмечается лейкоцитоз и лимфоцитоз. При часто рецидивирующем астматическом бронхите, не поддающемся лечению, следует думать о муковисцидозе, иммунном дефиците и первичном пневмофиброзе, которые будут рассмотрены при дифференциальном диагнозе бронхиальной астмы.

Осложнения, наступающие при астматическом бронхите: пневмония - до 60% случаев, сегментарный ателектаз, пневмофиброз и нередко невропатическое состояние.

Прогноз при астматическом бронхите благоприятен, если иметь в виду, что с ростом ребенка общие и местные иммунные механизмы укрепляются, инфекции уменьшаются, бактериальная аллергия ослабевает и большая часть детей выздоравливает (60%). Другая же часть детей, которые преимущественно имеют семейное отягощение, подвержены типичному развитию бронхиальной астмы.

Лечение в приступный период проводится с помощью бронходилятаторных препаратов и антигистаминных средств, отхаркивающих сиропов, муколитиков, закапываний носа, а при бактериальной инфекции назначают антиинфекционные медикаменты - антибиотики и сульфаниламиды. Если при всем этом лечении не наблюдается положительного результата, включаются кортикостероиды, применяемые на протяжении 10 - 15 дней. При этом необходимо обеспечить ребенку спокойную обстановку, хорошую аэрацию и достаточное количество жидкой фруктово-углеводной пищи. При тяжелом астматическом бронхите ребенок должен быть госпитализирован с последующей реанимацией кислородом, капельными перфузиями 5% глюкозы, новфиллина и кортикостероидов.

В состоянии ремиссии у детей до 3-х лет проводится перемежающаяся АКП профилактика по схеме: 5 дней Sandosten calcii, затем 5 дней антиаллергезин и после вновь Sandosten calcii с витамином С также в течение 5-ти дней. Этот куре повторяется 4 раза, т. е. 2 мес, и после одномесячного отдыха снова в течение 2 мес ребенок получает антигистаминовые препараты. В общем лечение продолжается от 2 мес до 2-х лет. Детям старше 3-х лет основная профилактика проводится с помощью СГ в отношении этиологических аллергенов. Большое значение имеет своевременное консервативное лечение хронических тонзиллитов и синуситов УФО, УВЧ, соллюксом, ранней аденэктомией и при частых тонзиллитах - тонзиллэктомией. После установления аллергена проводится СГ лучше всего в условиях санатория, где легче уберечь ребенка от различных острых респираторных вирусных инфекций.

С целью профилактики в течение зимы необходимо проводить курсы УФО всего тела и носоглотки, беречь ребенка от острых респираторных заболеваний, приложить максимум усилия для устранения разнообразных ингаляторно-бытовых аллергенов, а также проводить закаливающие процедуры.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова