Негнойные менингиты (серозные менингиты, острые лимфоцитарные менингиты)

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Название „негнойные (небактериальные), серозные или лимфоцитарные менингиты" объединяют заболевания, характеризующиеся острым инфекционным синдромом, менингеальным симптомокомплексом и изменениями в ликворе, обусловленные негнойным (серозным) воспалением мозговых оболочек. Однако понятие „серозный" и „небактериальный" полностью не покрываются, так как и бактерии могут вызвать серозный менингит (туберкулезная бактерия, листерия у новорожденных и недоношенных). У детей негнойные менингиты встречаются чаще и также сопровождаются распространением воспалительного процесса на вещество мозга, что превращает их в менингоэнцефалиты и менингомиелоэнцефалиты.

Небактериальные и серозные менингиты могут быть вызваны почти всеми видами негноеродных микроорганизмов: вирусами, хламидиями, риккетсиями, лептоспирами, грибками (Candida, Cryptococeus Nocardia ), простейшими (токсоплазмы и амебы), а также агентами, вызывающими аллергическую и токсико-аллергическую реакцию.

ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Инфекционный агент обычно проникает гематогенным путем и вызывает острое негнойное диффузное воспаление мягкой мозговой оболочки, отек и круглоклеточную инфильтрацию, расположенную чаще периваскулярно. Это участие оболочек в воспалительном процессе может быть первым или даже единственным проявлением инфекции (первичные менингиты). Но менингит может возникнуть и при наличии развернутой картины определенного инфекционного заболевания как его симптом или осложнение (вторичные менингиты).

Клиника.

Начало вирусных менингитов, особенно его первичных форм, бурное. Наблюдается повышение температуры, рвота, резкая головная боль, а также боли в суставах, мышцах и по ходу позвоночника, иногда начальные судороги. Тяжелый токсико-инфекционный синдром наблюдается редко (например, при гриппе), а проявлений сепсиса вообще нет.

Обследование ребенка показывает:

а) наличие полной картины менинго-радикулярного синдрома в сочетании с нормальными кожными и сухожильными рефлексами;

б) симптомы энцефалита, которые наблюдаются при переходе процесса на мозговое вещество, и появлении, таким образом, менинго-энцефалита.

При вторичных менингитах выявляются также симптомы, характерные для основного заболевания.

Лабораторные исследования.

Спинномозговая жидкость прозрачная и вытекает под повышенным давлением. Значительное увеличение клеток придает ей опалесцентный или даже гноевидный характер. Преобладают лимфоциты, но в начале болезни к ним примешаны полинуклеары. Всегда необходимое повторное исследование ликвора помогает исключить наличие бактериального менингита. Нарушение избирательной пропускной способности гемато-энцефалического барьера приводит к выравниванию уровней электролитов сыворотки и ликвора. Количество сахара увеличивается, хлоридов - уменьшается. Немного повышается уровень белков за счет глобулинов: реакции Pandy, Nonn-Apelt и Павловича становятся положительными, a Rivalta остается отрицательной.

В картине крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз и небольшое увеличение числа полинуклеаров или лимфоцитов в зависимости от характера возбудителя. После первоначальных судорог реакция дистресса вызывает значительный лейкоцитоз с полинуклеозом, без эозинофилии и гипергликемии.

Диагноз ставится на основании менингеального синдрома и изменений ликвора, характерных для серозного воспаления мозговых оболочек, а этиологический - посредством клинического, эпидемиологического, вирусологического, серологического, иммунного и энзимного определения возбудителя. Поздний диагноз - выявление антител - ставится посредством серологических реакций, иммунофлюоресцентных методов и т. д.

В дифференциальном диагнозе на первом месте стоят менингиты, вызываемые гноеродными микроорганизмами, с нехарактерными сдвигами ликвора:

а) листереллезный менингит новорожденного;

б) гнойные менингиты, появляющиеся в процессе лечения основного бактериального заболевания мощными антибиотиками; в подобных случаях нет характерных изменений ликвора, а высевание материала не дает развития бактерий, т. е. это так наз. „обеззараженные", декапитированные гнойные менингиты;

в) туберкулезный менингит, также дающий серозное воспаление мозговых оболочек.

Труднее дифференцировать вирусные от остальных групп небактериальных менингитов, вызываемых хламидиями, риккетсиями, грибками и паразитами, доказываемых преимущественно микробиологическими методами. А также трудно произвести дифференциальный диагноз с менингеальным синдромом невоспалительного происхождения, вызываемого раздражением по соседству, нарушением сосудистой динамики, дизэлектролитемией, интоксикацией и т. д.

Этиологические формы

Первичные вирусные менингиты.

Вирусные инфекции редко поражают самостоятельно только мозговые оболочки или только мозговое вещество. Разделение невровирусных инфекций на менингит и энцефалит необходимо с клинической точки зрения. При этом, несмотря на то, что большая часть вирусов, обладающих обязательным нейротропизмом, относится к группе Ribo-Vira, общих клинических признаков, характерных для рибовирусов и дезоксирибовирусов, нет.

Энтеровирусные менингиты

Энтеровирусные менингиты вызываются вирусами сем. Picorna viridae. Наблюдаются во время эпидемий. Спорадические случаи встречаются редко.

Первичные полиомиелитические менингиты наблюдаются как исключение. Дают клиническую картину вирусного спинального менингита - повышение температуры, боль в позвоночнике и четко выраженный менингорадикулярный синдром. Допускается, что существует клинически не распознаваемое поражение отдельных двигательных невронов передних рогов спинного мозга.

Менингиты, вызываемые вирусами Coxsackie

Менингиты, вызываемые вирусами Coxsackie, встречаются чаще. Менингеальный синдром выражен четко, но редко встречается в изолированной форме (А7). При этом каждый тин вируса имеет собственные патогенные свойства, поэтому клиническая картина весьма разнообразна. В целом менингиты, вызываемые вирусами Coxsackie группы А, имеют сравнительно легкое и непродолжительное течение в сочетании с „герпетической ангиной" (Herpangina) и воспалением легких. Менингиты, вызываемые вирусами Coxsackie В, сочетаются с диффузной болью в мышцах (mialgia epidemica acuta, pleurodynia) и воспалением легких, а у новорожденных наблюдается также наиболее тяжелая форма болезни - энцефаломиокардит.

Первичные менингиты группы вирусов ECHO

Первичные менингиты большой группы вирусов ECHO вызываются преимущественно типами 12, 13, 15, 17, 21, 22. Остальные типы дают клиническую картину намного богаче. Наиболее часто встречаются сочетания с поносом, кожными высыпаниями, тяжелой мышечной гипотонией и даже параличами.

Диагноз энтеровирусных менингитов подтверждается изолированием вируса в кале, крови или ликворе, а также посредством динамического наблюдения титра соответствующих антител и выявления его повышения. В дифференциальном диагнозе следует иметь в виду другие вирусные менингиты, лептоспирозные менингиты и т.д. Прогноз самостоятельных форм менингита благоприятный.

Менингит, развивающийся при эпидемическом паротите

Менингит, развивающийся при эпидемическом паротите (Hamilton, Trousseau) часто встречается не только как симптом parotitis epidemica или его осложнение, но и как первичное поражение мягкой оболочки. В нашей стране первое подробное описание принадлежит Т. Груеву (1935 г.).

Клиника. Характеризуется сильной головной болью, нередко судорогами, нарушением психики и даже параличом черепномозговых нервов. В спинномозговой жидкости очень много лимфоцитов, количество которых может превысить даже 2000. Уровень диастазы и сахара крови повышен. Диагноз подтверждается клиническими и эпидемиологическими данными, а также посредством изоляции вируса из гепаринизированной крови на курином эмбрионе, в клеточных культурах, как и исследованием серологических проб. Прогноз, как правило, благоприятный, но описаны случаи менингоэнцефалита с летальным исходом.

Лимфоцитарный хориоменингит

Лимфоцитарный хориоменингит (Armstrong) оказался редким для нашей страны заболеванием. Для него характерен подчеркнутый плеоцитоз ликвора (от 500 до 3000 клеток), поэтому последний имеет опалесцентный или гноевидный цвет, но содержит преимущественно лимфоциты. Доказывается при помощи РСК или культивированием вируса на белых мышах посредством внутричерепной инокуляции носоглоточного содержимого, взятого в течение первых 5 дней болезни, ликвора или крови, взятых в острой стадии.

Герпетические менингиты

Герпетические менингиты встречаются редко и доказываются трудно, так как при многих вирусных болезнях можно обнаружить герпетический вирус как сопутствующую инфекцию. Изолируется из везикулезного высыпания, ликвора или содержимого носоглотки (в течение первых 3 дней). У новорожденных чаще развивается менингоэнцефалит с тяжелым поражением мозга и плохим прогнозом.

Близкие к герпетическим менингитам по происхождению являются менингиты при Herpes zoster и Varicella. Первичные формы встречаются редко и не имеют практического значения.

Лечение. Этиологическое лечение вирусных менингитов ограничено из-за отсутствия специфических средств. Успешно применяется лишь Virustat при герпетическом менингите. Однако всегда в начале болезни однократное введение гаммаглобулина (в дозе 0,25 мл/кг массы тела) и плазмы крови (до 200 мл) может оказать положительное воздействие. Всегда следует назначать обезболивающие и противоэкссудативные средства (пирамидон, анальгин, До 1,0 г в день витамина С, витамин В,). При поражении нервов или мозгового вещества необходимо назначать витамин В12 и глюкокортикоиды. Поясничный прокол также может оказать терапевтический эффект при значительном повышении ликворного давления.

Вторичные вирусные менингиты.

Лептоспирозные менингиты

Лептоспирозные менингиты, вызываемые L. icterohaemorrhagica, встречаются очень редко и обычно протекают как симптом болезни Васильева - Вейля. Но очень часто наблюдаются менингиты при доброкачественных лептоспирозах. Несмотря на резкое снижение их частоты в последние годы, они все еще встречаются. Возбудителем являются все виды лептоспиры, в Болгарии чаще устанавливается Leptospira pomona и Leptospira mitis, носителями которых являются свиньи и водные крысы. Менингит появляется во второй фазе лептоспироза, вызывает необычайное повышение ликворного давления (hydrops cerebri), при незначительном увеличении белка. Клеточная реакция сравнительно мало выражена. В самом начале болезни она состоит из лимфоцитов с небольшим количеством лейкоцитов.

Диагноз подтверждается наличием характерных признаков лептоспироза - внезапным началом, высокой температурой, менингеальным и артро-миалгическим синдромом - и выделением лептоспир в крови и ликворе, а позднее и в моче. В конце второй недели болезни можно исследовать реакции агглютинации и лизиса, титры которых иногда повышаются до 1:50 000 и более.

Прогноз благоприятный. Раннее применение пенициллина очень эффективно. Хороший терапевтический эффект оказывают также тетрациклины.

ПАРАЗИТАРНЫЕ МЕНИНГИТЫ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

Общая характеристика. В детском возрасте паразитарные менингиты встречаются редко. Вызываются они разнообразными паразитами на всех этапах их развития -личинками, цистами и активными формами. Описаны менингиты, вызванные Fasciola hepatica, Trichina spiralis, Ascaris Lom-bricoides, Toxocara cati u canis, Hypoderma, Echinococcus, Cystecercus cellulosae, Toxoplasma Gondii, Entamoeba histolytica. При генерализованной инфекции появляется клиника „Гноевидного эозинофильного менингита", а паразитарные кисты, расположенные под паутинной и мягкой оболочкой мозга, становятся причиной появления „реактивных" менингитов (Echinococcus, Cysticercus).

Подозрение на паразитарный менингоэнцефалит возникает при появлении синдрома у ребенка со значительным паразитарным инфицированием или при наличии эозинофильного менингита неясной этиологии. В подобных случаях необходимо применять и новые иммунологические методы. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Лечение зависит от возбудителя.

Особый интерес представляют описанные в последнее время первичные амебные менингиты, вызванные маленькими амебами - видов Hart-manella и Naegleria (fowleri s. gruberi, рода Limax). Заражение происходит в плавательных бассейнах и небольших открытых водоемах со стоячей и относительно теплой водой. Амебы проникают через конъюнктивы и носоглотку, вызывая временное катаральное воспаление (катар пловцов). При наличии благоприятных условий амебы проникают через Lamina cribrosa ethmoidalis, bulbus olfaclorius, а оттуда в rhinencephalus rostralis, truncus cerebri, кору мозга и мозговые оболочки. Быстро развивается гнойно-некротический менингоэнцефалит с образованием множества полостей, кишащих амебами.

Клиника. За непродолжительным инкубационным периодом следует бурное начало - лихорадка, повышение температуры, судороги. Развивается паралич преимущественно проводникового типа, и ребенок быстро впадает в кому.

Диагноз ставится на основании анамнеза и выявлении небактериального гнойного ликвора без эозинофилии. Прямая микроскопия, проводимая непосредственно после пункции, позволяет выявить подвижные продолговатые амебы. Их типизация возможна после посева на специальные питательные среды.

Прогноз плохой. Смерть наступает через 5-6 дней после начала болезни.

Лечение требует внутривенного эндолюмбального и внутри желудочкового введения Amphoterricin. Оно проходит успешно, если начинается в первые часы болезни, поэтому детей, купавшихся в зараженных этими амебами бассейнах, необходимо брать под наблюдение.

Профилактика требует частой паразитологической проверки плавательных водоемов, дезинфекции спортивных бассейнов и смены воды в них через отверстия, расположенные на дне.

ГРИБКОВЫЕ (МИКОТИЧЕСКИЕ) МЕНИНГИТЫ

Торулезный (крипптококковый) менингоэнцефалит

Торулезный (крипптококковый) менингоэнцефалит вызывается грибком (Cryptococcus neoformans). Заболевают преимущественно дети с первичным или вторичным дефицитом клеточного иммунитета (вследствие резкого истощения, голода, перенесения иммунодепрессивных болезней или после продолжительного лечения иммунодепрессивными средствами). Заражение чаще происходит от птиц (голубей) дыхательным путем. При развитии криптококкового сепсиса грибок проникает в ЦНС.

Клиника болезни во многом напоминает туберкулезный менингит. Начинается она с продолжительного синдрома хронической токсикоинфекции. Менингеальные симптомы развиваются медленно. В начале это приступы головной боли, рвота и признаки менингорадикулярного раздражения. Комбинируется с симптомами энцефалита - помутнение психики и сознания (вплоть до комы), развитие парезов и паралича, очаговые изменения. У детей часто появляются гранулематозные высыпания но коже и в легких. Последние напоминают милиарный туберкулез.

Диагноз подтверждается исследованием ликвора, который также напоминает туберкулезный: почти прозрачный, с умеренным увеличением белка, резким снижением сахара и средним количеством лимфоцитов (100-500). В осадке выявляются грибки, которые после окраски тушью имеют вид больших (до 60 микрон) круглых клеток с центрально расположенным ядром и блестящим ободком протоплазмы, ограниченной мембраной. Грибки хорошо развиваются на среде Sabouraud.

В дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду туберкулезный, кандидомикозный и паразитарный менингиты.

Развитие болезни продолжительное.

Прогноз плохой. Даже при своевременном лечении смертность доходит до 50%.

Лечение трудное и продолжительное. Состоит из комбинации ежедневного внутривенного введения Amphoterricin в дозе 0,5-0,75 мг/кг массы тела с 20 мг Heparin (а также 0,02-0,1 мг эндолюмбально раз или два в неделю) с Acontil (Fluoro-5-cytosin) в дозе 100 мг/кг. В последнее время применяют также Miconazol (производное имидазола) в дозе для взрослых 200-1000 мг ежедневно. Доза у детей зависит от возраста и массы тела. Лечение этими средствами следует проводить в течение нескольких месяцев. Несмотря на это, результаты не всегда надежные. Необходимо также улучшать общее состояние и иммунный дефицит ребенка.

Кандидомикозные менингиты

Кандидомикозные менингиты встречаются очень редко. Вызываются Candida (Monillia) albicans. Наблюдается при кандидомикотическом сепсисе, возникающем в результате генерализации кожно-слизистого кандидомикоза у детей с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием, преимущественно клеточного типа. Описаны также случаи инфицирования субарахноидального пространства пункцией нестерильной иглой. Менингеальные симптомы обычно начинаются судорогами. Развивается картина гнойного менингита. Спинномозговая жидкость мутная, содержит полинуклеарные лейкоциты и грибки с характерным для этого вида почкованием. Количество белка увеличено, а сахара - резко уменьшено, так как им питаются сахаромицеты. Высевание на среду Sabouraud позволяет изолировать и типизировать грибок. Прогноз тяжелый, смертность высокая. Лечение идентично с лечением торулеза.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова