Судороги у детей

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Судорожные состояния у детей встречаются относительно чаще (2-5% у детей и 0,5%-у взрослых). Они отличаются как по этиологии, так и по симптоматике. Некоторые клинические формы, как, например, синдром Веста, petit mal, petit mal variant, лихорадочные конвульсии и т.д. свойственны лишь для детского возраста. Этиологические факторы в развитии судорожных припадков у детей и у взрослых различны. Методы лечения и прогноз судорожных состояний у детей и у взрослых также неодинаковы. Эпилепсия, возникшая у детей, часто продолжается и в зрелом возрасте.

Целый ряд причин обусловливает сложность проблемы конвульсивных состояний у детей. Во избежание ошибок термин „судороги" следует понимать не в узком смысле слова-тоническо-клонические приступы, а как термин, включающий различные заболевания с пароксизмальным характером, среди которых могут отсутствовать проявления со стороны двигательной сферы (напр., джексоновские сенсорные приступы, абдоминальная эпилепсия и др.).

Если у грудного ребенка или у ребенка старшего возраста наблюдается внезапно наступающее резкое напряжение мыщц туловища и конечностей с потерей сознания и закатыванием глазных яблок или же возникают генерализированные клонические подергивания мышц, не следует сомневаться в наличии судорожного приступа.

Однако симптоматика конвульсий совсем не столь проста. Существуют формы с менее выраженным драматизмом или же совсем необыкновенные. Сделать ошибку и не поставить диагноз судорожное заболевание можно в тех случаях, когда двигательные проявления приступа слабо выражены, имеют очаговый характер и кратковременны.

Очень часто конвульсивное заболевание у детей раннего возраста проявляется лишь кратковременным отклонением глазных яблок в сторону, имеется временный тонический спазм мышц конечности или части конечности, непродолжительный залп беспорядочных локализованных подергиваний, кивание головой и т. д.

В подобного рода случаях двигательная симптоматика длительное время может остаться незамеченной, в особенности, если ребенок запеленат и лежит в кроватке.

С другой стороны, ввести в заблуждение может не только дискретность проявлений заболевания, но и атипичная симптоматика. Так, например, кратковременные приступы жевания и гримасы не могут остаться незамеченными, однако некомпетентный наблюдатель не придает им патологического значения.

Припадок может проявиться внезапным отклонением глазных яблок или резким расслаблением мышц, приступами рвоты, головной боли и т. д.

Все эти пароксизмальные проявления так наз. неврональной разгрузки включены в термин „судороги".

Патоморфологические изменения, обусловливающие судорожные состояния, можно распределить на несколько групп:

I. Пороки развития-

а) микроцефалии, гидроцефалия, порэнцефалия;

б) аплазия или дисплазия центральной нервной системы;

в) сосудистые аномалии;

г) нейродермальные дисгенезии (факоматозы) и др.

II. Инфекционные процессы:

а) внутричерепные менингиты, энцефалиты и др.;

б) внечерепные - пневмонии, грипп, дизентерии, колиэнтериты и др.

Отравления - алкоголь, стрихнин, салицилаты, наркотики и др.

Черепно-мозговые травмы

V. Сосудистые нарушения - аномалии, ангиомы, артериовенозные фистулы, телеангизктазии, тромбоз, эмболии и др.

VI. Дегенеративные процессы и нарушения обмена: гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия, фенилпировиноградная олигофрения, диспиридоксиноз, дислипидоз (идиопатия Тея - Сакса) и др.

VII. Заболевания, вызывающие сужение внутричерепного пространства - новообразования, кисты, гематомы, абсцессы, паразитозы и др.

Классификация судорожных припадков создает затруднения и все еще подлежит уточнению. В классификацию эпилептических припадков, принятую Международной лигой борьбы с эпилепсией, не включены многие формы судорожных состояний детского возраста, поэтому она имеет ограниченное использование. Целесообразно распределить судорожные состояния у детей на 2 основные группы: судорожные пароксизмы неэпилептического характера и эпилептические припадки.

Судорожные припадки неэпилептического характера

Судорожные состояния новорожденных

Судорожные приступы у новорожденных наблюдаются сравнительно часто (составляют в среднем 0,5-1% новорожденных). Этиологические факторы, которые обусловливают судорожные приступы у новорожденных, очень разнообразны.

Клиника. Симптоматика зависит от основного заболевания. Судорожные припадки могут иметь генерализированный или очаговый характер. Иногда наблюдаются нетипичные приступы, например, возникают только гримасы, сопение, жевание, непроизвольные движения конечностей, напоминающие езду на велосипеде, побледнение, цианоз и др.

Диагноз заболевания, вызывающего приступы судорог, часто представляет затруднения. Рассчитывают на клинические симптомы и на результаты дополнительных исследований.

Лечение зависит от характера приступов и их этиологии. Приступы в неонатальном периоде необходимо купировать как можно быстрее. Для этой цели немедленно вводят фенобарбитал (5 мг/кг массы внутривенно или внутримышечно), затем назначают поддерживающие дозы по 5 мг/кг массы в сутки, распределенные на 3-4 приема. Хорошим средством для купирования пароксизмов является диазепам.

Одновременно вливают внутривенно 2-4 мг/кг массы 15% раствора глюкозы и 2-6 мл 10% раствора глюконата кальция.

В дальнейшем в зависимости от этиологии судорожных приступов назначают специфическую терапию.

1.Гипогликемия

а. Капельная инфузия 15% раствора глюкозы по 100 мл/кг массы в сутки.

б. Фенобарбитал по 5 мг/кг массы в сутки пероральным путем.

2. Гипокальциемия

а. Микстура хлористого кальция 1-2 г в сутки, распределенные в соответствии с приемом пищи.

б. Фенобарбитал в дозе 5 мг/кг массы в сутки внутрь.

3. Гипомагниемия

а. Внутривенное вливание 2-6 мл 2% сульфата магния или же 1-2 мл 25% сульфата магния внутримышечно.

б. Фенобарбитал из расчета 5 мг/кг массы в сутки.

Непосредственный, а также и отдаленный прогноз судорожных приступов новорожденных зависит главным образом от этиологии заболевания и степени нарушений функций мозга. Высокая смертность или стойкие неврологические нарушения наблюдаются чаще всего при внутричерепном кровоизлиянии, тяжелой гипоксии, менингите. Отдельные судороги у здоровых детей в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз.

Можно сказать, что обычно судорожные пароксизмы, возникшие в период новорожденности, исчезают к концу 2-3-го месяца. Летальность в пределах 15-50% в зависимости от характера поражения мозга.

Фебрильные судороги

В раннем детстве это наиболее часто встречающиеся судорожные синдромы. Встречаются только на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой без наличия каких бы то ни было других признаков органического поражения центральной нервной системы. Судорожные приступы обычно генерализированного типа и кратковременны (1-3 мин).

Прогноз благоприятный. У 2-5% или даже больше детей этой группы в дальнейшем развивается эпилепсия.

Лечению подлежит основное заболевание; применяют этиотропные и жаропонижающие средства. Для купирования конвульсий назначают противосудорожные лекарства (чаще всего фенобарбитал) в течение всего фебрильного состояния. В целях профилактики судорожных приступов в дальнейшем применяют антиконвульсивные препараты наряду с другими лекарствами, необходимыми для лечения основного заболевания.

Аффективные (аффективно-респираторные) судороги

Наблюдаются главным образом у детей в возрасте 1-4 лет.

Клиника. При психогенных факторах (гнев, боль, испуг) наступает задержка дыхания и замедление деятельности сердца на непродолжительное время, в связи с чем возникают судороги, причем тяжесть приступа зависит от продолжительности апноэ или асистолии - наблюдается только цианоз или побледнение, бессонница или судороги.

Прогноз благоприятен, однако при частом возникновении приступов может наступить поражение паренхимы мозга.

Лечение. Для ликвидирования этих приступов огромную роль играет устранение ошибок воспитания. Во время приступа окружающие должны сохранить спокойствие и вообще не проявлять перед ребенком озабоченности в отношении его состояния. Наряду с этим, можно применять общеуспокаивающие лекарства (бром и др.), ваголитические препараты (беллергамин и др.) или медикаменты, ингибирующие substantia reticularis (диазепам, либриум и др.) в дозе, соответствующей возрасту и состоянию ребенка.

Рахитогенная спазмофилия

В настоящее время в этиопатогенезе судорожных состояний у детей рахитогенная спазмофилия встречается редко (не более 2-3% из всех судорожных приступов периода раннего детства).

Основным средством при лечении остаются ударные дозы витамина D2 или Dj (300 000 - 600 000 Е внутримышечно или внутрь) и препараты кальция. Для купирования приступа можно применять фенобарбитал (внутримышечно) или хлоралгидрат (клизмы).

Эпилептические судороги

Под эпилепсией подразумевают хроническое рецидивирующее заболевание, которое не является определенной нозологической единицей, а симптомом многих врожденных и приобретенных поражений нервной системы. Эпилепсия проявляется периодически наступающими пароксизмальными судорогами или другими эквивалентными им признаками, которым часто предшествует аура, а после приступов следует ряд симптомов (сои, кратковременный паралич и др.)

1. Большие судорожные припадки (grand mal) характеризуются генерализированными тоническими судорогами, сменяющимися клоническими конвульсиями. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдают приступы атонического типа.

Эпилептический статус развивается при резком учащении пароксизмов, причем в промежутке между приступами больной в сознание не приходит.

2. Очаговые эпилептические припадки. Судороги локализованы в определенных группах мышц или же охватывают половину туловища.

а. Двигательные джексоновские припадки характеризуются локальными судорогами. Нередко местные судороги могут генерализироваться.

б. Сенсорные джексоновские припадки - появляются внезапные парестезии или боли в отдельных участках кожи.

в. Адверсивные припадки характеризуются сопряженным отведением глаз и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.

Височные (психомоторные) эпилептические припадки являются очаговой эпилепсией с судорожной активностью в височной доле. Характеризуются: а) сенсорными признаками - тошнота, боли в животе, нехватка воздуха и др.; б) двигательными симптомами - подергивание, жевание, причмокивание, немотивированные автоматические движения, бег по кругу без определенного направления и др.; в) психическими нарушениями - выключение сознания, аффективные проявления (плач, ярость и др.).

Petit mal. Чаще всего наблюдается в возрасте от 3 до 8 лет. Множественные приступы, возникающие обычно днем, характеризуются кратковременным отключением сознания (5-30 с), а на ЭЭГ наблюдаются в виде комплексов - пики/медленные волны с частотой - 3 в 1 с. Ауры и следующих за приступом симптомов нет.

Petit mal variant (типичный petit mal) -форма эпилепсии, сравнительно недавно подвергшаяся изучению. Симптоматика сводится к полиморфизму припадков. На ЭЭГ имеются характерные изменения, которые в некоторой степени напоминают petit mal, что и дало основание предложить термин petit mal variant.

Главное различие между petit mal и petit mal variant состоит в следующем:

а. Petit mal выявляется у детей старше 3 лет. Petit mal variant обычно наблюдают у детей более младшего возраста.

б. ЭЭГ при petit mal variant характеризуется множеством острых волн или комплексами - пики/медленные волны, но они более медленны и весьма нерегулярны. После приступа на ЭЭГ имеются отклонения, в то время как при petit mal ЭЭГ - нормальна.

в. В противовес petit mal, который редко сопровождается органическими расстройствами ЦНС, petit mal variant часто протекает с другими поражениями мозга.

г. На petit mal variant сукциниламиды и дионы влияния не оказывают, в то время как при petit mal они очень эффективны.

Синдром Веста.

Начало заболевания выявляют обычно на б-18-м месяце. Приступы характеризуются либо молниеносными подергиваниями мышц туловища (Blitz), либо кивками (Nick), особыми движениями головы, туловища и рук, которые напоминают ориептальское приветствие (Salaam). Часто на ЭЭГ имеется так наз. гипсаритмия. У большинства детей развивается олигофрения. Обычные антиконвульсивные средства (фенобарбитал, гидантоин, дионы и сукциниламиды) на судороги влияния не оказывают. Их купируют введением депо-АКТГ.

Другие формы эпилепсии

Эквиваленты эпилепсии.

Абдоминальная эпилепсия.

Характеризуется приступами болей в животе. Во время приступа сознание ребенка отключено, после приступа ребенок засыпает. Иногда боли сопровождаются тошнотой или рвотой.

Периодическая приступная головная боль.

Головная боль может быть единственным симптомом эпилепсии. Характеризуется внезапным возникновением, интенсивной болью и последующим сном.

Описаны еще несколько эквивалентов эпилепсии (фебрильные пароксизмы, некоторые формы так наз. ночного страха и др.).

Критерии для правильного диагноза эпилептических эквивалентов следующие.

1. Пароксизмальный характер заболевания.

2. Не типичная для соматического заболевания симптоматика в течение приступов.

3. Бессилие, сонливость или глубокий сон после припадка.

4. Наличие других признаков эпилепсии у ребенка пли членов его семьи.

5. Патологические ЭЭГ-кривые.

б. Результаты исследовании, указывающие на отсутствие органического заболевания внутренних органов.

7. Положительный результат применения противосудорожных препаратов.

6. Рефлекторная эпилепсия. Приступы вызываются точно определенными раздражителями: звуком (аудиогенная эпилепсия), прерывистым светом (фотогенная эпилепсия, телевизионная эпилепсия), воздействием тепла (термогенная эпилепсия) II др.

Иногда сам ребенок вызывает припадок (аутоиндуцированная эпилепсия) движением растопыренных пальцев кисти руки перед световым источником или же путем длительного глубокого дыхания и т. д.

Лечение приступа

а. При малых припадках в проведении особых мер нет необходимости. При больших судорожных припадках необходимо соблюдать спокойствие. Если, потеряв сознание, ребенок находится в опасной ситуации (острые и горячие предметы), следует перенести его на другое место. Ребенка надо освободить от стесняющей одежды, в особенности шею (воротничок, галстук и т. п.), голову надо повернуть в сторону,

б. Вводятся фенобарбитал, диазепам или другие противосудорожные препараты,

в. С прекращением припадка и возвращением сознания, если имеется вялость и сонливость, ребенку надо дать возможность отдохнуть,

г. При выявлении впервые припадка и невыясненном диагнозе проводят необходимые исследования,

д. При длительных судорогах или эпилептическом статусе необходима госпитализация ребенка,

е. Не следует пробовать ограничить судорожные движения. Силой их остановить нельзя, наоборот - это вызывает их усиление. Грубые попытки превозмочь судорожные движения могут привести к перелому костей, к поражению мышц и сухожилий,

ж. Не следует пробовать вернуть сознание путем брызганья водой, искусственного дыхания, выведения языка и др., так как это не приведет к улучшению, а вызовет ухудшение состояния ребенка,

з. Между зубами ничего твердого (шпатель, ложку и др.) ставить нельзя,

и. Во время припадка не следует давать ребенку пить.

Внеприступное лечение эпилепсии.

Это - наиболее существенная часть лечения, цель которого предохранить от наступления новых припадков (симптоматическое лечение) и на длительное время инактивировать возбужденные очаги в мозге (патогенетическая часть лечения).

Существует много эффективно действующих лекарств, которые назначают в зависимости от типа судорожных припадков и возраста ребенка.

Для эффективности лечения необходимо внести определенные ограничения в общегигиенический режим и режим питания ребенка:

а. Не позволять ребенку залезать высоко, плавать, бегать до утомления, ходить в кино, смотреть программы телевидения. Гипервентиляция и прерывистый свет - очень сильные раздражители и часто вызывают припадок судорог. В остальном активность ребенка, как умственную, так и физическую, ограничивать не следует.

б. Больных эпилепсией детей не следует баловать только потому, что они больны.

в. Некоторые другие состояния могут вызвать судорожные приступы: эмоциональное возбуждение, утомление, бессонница, запоры, менструальный период, всякие заболевания (в особенности сопровождающиеся фебрильным состоянием). Все это следует иметь в виду при проведении лечения.

г. Страдающему эпилепсией ребенку не следует разрешать употреблять шоколад, какао, алкоголь, крепкий чай; необходимо избегать недоедания и переедания. В остальном пища должна быть как и у здорового ребенка.

Прогноз. При своевременном диагностировании и правильном лечении успеха можно достичь в 80-90%. Большая часть детей нормальны в интеллектуальном отношении, поведение их также нормально. Они могут и должны учиться в школе вместе со здоровыми детьми. Лишь при задержке в психическом развитии или частых приступах ребенка надо поместить в особое медицинское заведение.

Будущая профессия больных эпилепсией детей не должна быть связана с контактом с движущимися машинами (токарные, фрезерные станки и т. п.), они не должны быть водителями автомашин, исключаются подъем на высоту, работа на воде или под водой, вблизи вращающихся объектов (летчики), в условиях мерцающего света (телевизионная техника), спортивные состязания (борьба, легкая атлетика, футбол и др.).

При правильно проведенном лечении, уходе и воспитании больного эпилепсией ребенка он может вырасти и стать полноценным членом общества, создать семью и иметь здоровое поколение.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова