Черепно-мозговые травмы в детском возрасте

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Травматические поражения нервной системы продолжают нарастать. Это касается также и детского возраста. И при черепно-мозговом травматизме остается в силе классическое деление травм на открытые и закрытые, причем критерием является степень нарушения целостности мягких черепных покровов и возможность инфицирования. Закрытые черепно-мозговые травмы включают сострясение, контузию и компрессию мозга. К ним относят также и переломы основания черепа, поскольку при них нет ранения мягких тканей, хотя эти травмы по сути дела являются открытыми, так как налицо коммуникация непосредственно с внутричерепными структурами, в том числе и с ликворными пространствами.

Сотрясение мозга (commotio cerebri).

Клинически эта травма имеет два основных ряда симптомов: нарушение сознания и нейровегетативные изменения. Сознание может быть нарушено в разной степени: только головокружение (ошеломление), дезориентированность с последующей затем частичной амнезией (забываются подробности перенесенного); в таких случаях принято говорить о легкой степени сотрясения мозга; тяжелая (или вторая) степень сотрясения мозга наблюдается при потере сознания - от нескольких минут до 1-2 часов. Изменения сознания являются всегда ведущими, а иногда и единственными клиническими проявлениями сотрясения мозга, и их следует правильно оценивать у каждого ребенка, перенесшего черепно-мозговую травму. Нейровегетативные проявления не постоянны и нередко слабо выражены: преходящие нарушения координации, непостоянный нистагм (и головокружение), колебания пульса и артериального давления, склонность к потливости, дермографизм.

Сотрясение мозга действительно с морфологической точки зрения является самой легкой формой черепно-мозговой травмы, так как при нем нет повреждения структур мозга. Однако неправильно думать, что любое сотрясение мозга - это невинная травма и она может пройти без особого лечения и соблюдения режима. При несоблюдении щадящего режима и отсутствии лечения сотрясение мозга иногда может иметь затяжное течение, сопровождаться на протяжении месяцев церебрастенией, а в отдельных случаях может даже наступить и энцефалопатия.

Контузия мозга (contusio cerebri).

Это более тяжелая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся уже наличием различных по степени морфологических и структурных изменений в мозге. Тяжесть клинического течения обусловливается как явлениями общемозгового характера - изменением сознания (как правило, оно более тяжелое и более продолжительное, чем при сотрясении мозга), нарушением кровотока и отечными явлениями в мозге, возможными кровоизлияниями, так и степенью выраженности очаговых симптомов (парезы или параличи, нарушения координации), тесно связанных с местом поражения. Нельзя забывать, что именно в первые часы или 1-3 дня после перенесенной травмы как общая, так и очаговая симптоматика могут стать более тяжелыми за счет нарастающего отека мозга или развития гематомы. В сущности, это именно самый критический период в ходе мозговой контузии, который иногда ставит врача перед трудными дифференциально-диагностическими проблемами, требующими вмешательства нейрохирурга и использования специальных диагностических средств (ангиографии, пробной трепанопункции и др.), иногда несмотря на использование компьютер-томографического исследования. В случаях контузии ствола мозга развиваются ранние бульварные расстройства - паралич дыхания, тяжелые нарушения сердечной деятельности, глотания, терморегуляции, которые обычно несовместимы с жизнью. Необходимо отличать такие нарушения от бульбарных симптомов, наступающих позднее, через несколько часов или несколько дней после травмы, когда возникают отечные или вызванные кровоизлияниями осложнения, а они в терапевтическом аспекте немного более перспективны, чем первичные контузии ствола мозга.

Компрессия головного мозга (comprcssio cerebri).

Это в известной степени сборный симптомокомплекс, вызываемый различными причинами: вдавление сломанных черепных костей, развитие внутричерепных гематом (и гидром) и др. Компрессия (сдавление) мозга, в зависимости от динамики и причин, вызвавших ее, приводит к нарушению функций мозга с ранними осложнениями (очаговыми и общемозговыми симптомами) и поздними проявлениями (чаще всего эпилептиформными припадками). Операции подвергают пострадавших с такими переломами, при которых костные отломки внедряются во внутричерепное пространство и сдавливают мозг.

Для практической работы врача гораздо большее значение имеют внутричерепные травматические гематомы: эпидуральная, субдуральная и внутримозговая. Они встречаются часто и позднее обнаружение их иногда может оказаться роковым, при этом самые большие проблемы возникают с эпидуральными гематомами. Это артериальные гематомы вследствие разрыва сосуда твердой оболочки мозга (чаще всего средней менингеальной артерии), которые, как правило, развиваются спустя несколько часов (до полутора суток) бессимптомного периода после травмы.

Хорошее состояние ребенка в первые часы, недостаточная оценка степени изменения сознания демобилизуют консультирующего врача, чаще всего он не назначает проведения обзорной краниографии и непрерывного компетентного наблюдения за пострадавшим ребенком в этот самый важный момент при внешне кажущейся не самой тяжелой черепно-мозговой травме. Появление головной боли и сонливости, быстрое развитие очаговой симптоматики, а в типичных случаях и гемипареза, после того как ребенок пришел в себя - такова картина, весьма подозрительная на эпидуральную гематому. Если не обеспечить оказания скорой медицинской помощи и хирургического вмешательства, все может окончиться трагично.

Субдуральные гематомы венозного происхождения

Субдуральные гематомы венозного происхождения - чаще всего происходит разрыв так наз. мостовых вен. Обычно такие гематомы хронические и проявляются клинически в последующие месяцы после травмы: гораздо реже их обнаруживают в первые дни (острые) или недели (подострые гематомы). Следует знать, что субдуральные гематомы, как правило, развиваются при более легких формах черепно-мозговых травм, без контузии мозга, и нередко ребенок и близкие его не могут связать жалобы с перенесенным ударом по голове. В клинической картине преобладают обще-мозговые симптомы: головные боли, рвота (иногда редко), появление застойного сосочка глазного дна, прогрессивно развивающаяся психическая замедленность - медлительность и безынициативность, склонность к сонливости. Очаговые симптомы, как гемипарез, чаще слабо выражены, а даже могут и отсутствовать. Всегда при подозрении на наличие субдуральной гематомы надо учитывать возможность двустороннего кровоизлияния - двусторонняя симптоматика или возможность гомолатерального гемипареза (при уже обширной гематоме). Аналогично в клиническом отношении развиваются и субдуральные гидромы, встречаемые у детей чаще, чем у взрослых, которые представляют собой излияние спинномозговой жидкости по вентильному механизму через разорванную паутинную оболочку в субдуральное пространство. Обе формы травматического поражения (с накоплением крови или спинномозговой жидкости субдурально) клинически развиваются медленно, симптоматика (субъективная и объективная) прогрессирующе нарастает и обычно лечащий врач имеет возможность и для постановки диагноза. Сравнительно редки случаи, когда у детей наблюдаются травматические внутримозговые гематомы. Очевидно, это связано с интактностью сосудистой сети мозга в этом возрасте. В таких случаях клиническая картина, выраженная в подчеркнутой очаговой симптоматике и усугублении изменений сознания, развивается быстро, без светлого периода. Такое развитие чаще всего не позволяет поставить своевременно точный диагноз (только путем компьютерной томографии), в связи с чем поздно предпринимается оперативное вмешательство, которое и без того имеет значительно более ограниченные возможности, чем при других формах внутричерепных гематом.

Перелом основания черепа (jraclura basis cranii).

Этот вид черепно-мозгового поражения в какой-то степени искусственно относят к закрытым травмам и только потому, что при нем не поражены мягкие покровы черепа, хотя нередко при этом поражении налицо коммуникация внешней среды непосредственно с ликворными пространствами. Клиническая картина переломов основания черепа такая же, как и при сотрясении мозга и чаще, как при контузии мозга - с различными по степени расстройствами сознания, головными болями и рвотой, возможно и с очаговой мозговой симптоматикой. К этому присоединяются и менингеальные симптомы в результате кровоизлияний в субарахноидальное пространство. Доказательствами перелома основания черепа являются кровоподтеки в глазницах, которые развиваются в первые часы после перелома передней черепной ямки („симптом очков"), и ликворея из носа и ушей. Диагнозу способствует люмбальная пункция - наличие кровавого ликвора. Сравнительно редко при краниографии выявляется место перелома, что удается только опытному рентгенологу; но это для постановки диагноза и особенно для лечения не является абсолютно необходимым.

Диагноз вида и степени черепно-мозговой травмы основан на внимательном клиническом анализе основных симптомов - изменений сознания, очаговых проявлений, непрерывного наблюдения в первые часы и дни после травмы, рентгеновском исследовании (при необходимости и контрастно и) и люмбальной пункции. По нашему мнению, отступление от этого диагностического плана, даже при проведении компьютерной аксиальной томографии, может привести к непоправимым ошибкам!

Прогноз. Черепно-мозговые травмы у детей протекают сравнительно легче, чем у взрослых. И это связано, прежде всего, с анатомо-физиологическими особенностями детского черепа и мозга. Более редко встречаются осложненные и вколоченные переломы черепа; реже наблюдаются и трудно лечимые внутримозговые гематомы; быстрее и полноценно происходит анатомическое и особенно функциональное восстановление. В то же время недостаточная информация, которую дают пострадавшие дети о своем субъективном состоянии, особенно о переменах в сознании непосредственно после травмы, о наличии других симптомов, является дополнительным затруднением как диагностического, так и терапевтического характера. В этом смысле рекомендуется в первые 1-3 дня проводить непосредственное и непрерывное компетентное наблюдение за каждым ребенком с черепно-мозговой травмой, который хотя бы на короткое время терял сознание.

Лечение включает:

• Неотложные реанимационные меры при тяжелых травмах с тем, чтобы сохранить нормальное дыхание в целях предохранения мозга от гипоксии: удаление механических препятствий, интубация (при необходимости и трахеотомия).

• Нормализация гемодинамических нарушений.

• Дегидратация при клинических явлениях отека мозга, т. е. она абсолютно необходима при контузии и, по исключению, при сотрясении мозга. Для этого применяют: фурантрил, глицерол, маннитол (до 1-1,5 г/кг), а также и 40% раствор глюкозы.

• Кровоостанавливающие средства - по правилам общей медицины.

• Общеуспокаивающие средства, особенно для возбужденных детей.

• Антибиотики - при открытых ранах, обязательно при переломе основания черепа.

Хирургическое вмешательство проводится без отлагательства - как только это позволит состояние пострадавшего ребенка. Обработку ран, костных переломов, устранение внутричерепных осложнений следует проводить по общим принципам как у взрослых. При этом необходимы максимальные усилия, во-первых, для восстановления целости твердой мозговой оболочки, что является предпосылкой для снижения вероятности развития посттравматической эпилепсии, и во-вторых, как можно более экономное расширение костного поля - черепная пластика у детей создает больше проблем!

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова