Gabr.org (Мед2000.ру)

Невропатолог

Воспалительные заболевания центральной нервной системы

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Воспалительные заболевания ЦНС в детском возрасте встречаются чаще, так как гемато-энцефалический барьер обладает большей пропускной способностью, а клеточный и гуморальный иммунитет еще не полностью сформирован. Эти заболевания дают картину менингита, энцефалита, а наиболее часто - менингоэнцефалита.

МЕНИНГИТЫ

Почти все виды микроорганизмов могут вызвать воспаление мозговой оболочки: бактерии, вирусы, риккетсии, хламидии, грибки и паразиты. Обычно процесс одновременно охватывает оболочки головного и спинного мозга, но иногда наблюдаются преимущественно церебральные и гораздо реже - преимущественно спинальные формы. Мягкая оболочка мозга поражается чаще, чем твердая, но для детского возраста характерно одновременное участие обеих оболочек в этиологическом процессе. Чаще наблюдается одновременное поражение мозгового вещества, всей ликворной и сосудистой систем. Поэтому менингиты у детей обычно протекают как менингоэнцефалиты, а при вирусной этиологии - как менингомиелоэнцефалиты.

Микроорганизмы, обладающие обязательной или подчеркнутой невротропностью, обычно вызывают первичный менингит, а остальные - вторичные.

Клиника. Воспалительный процесс обусловливает появление общих для всех возбудителей, а также специфических для некоторых из их клинических синдромов и симптомов.

Заболевание начинается инфекционным синдромом: повышением температуры, общей разбитостью, головной болью, рвотой и недомоганием. Нередко болезнь начинается с судорог, которые при первичных менингитах могут появиться в первые часы, а при вторичных подсказать момент проникновения возбудителя из крови в ЦНС. Инфекционный синдром сопутствуют или, точнee, за ним появляются следующие характерные для менингитов симптомокомплексы:

а. Повышение внутричерепного давления, сопровождающееся приступами или постоянной головной болью и рвотой мозгового происхождения, которые появляются внезапно или при движениях ребенка; нарушение зрения с запойными сосочками; у грудных детей к этим симптомам прибавляется выбухание и напряженность родничка (без физиологических пульсаций). Высокое внутричерепное давление вызывает характерные „мозговые" вскрикивания и изменения сознания.

б. Менингорадикулярный синдром, состоящий из патогномонических для менингитов симптомов - Кернига и Брудзинского, затылочной ригидности, симптомов треножника и Lasseque, нарушения чувствительности, а у маленьких детей - резко выраженной гиперестезии. Эти дети не переносят шума, их раздражает свет, они чувствуют боль даже при прикосновении, ласковом поглаживании и движении. Для того, чтобы облегчить напряжение и боль в позвоночнике, они занимают в постели характерную позу; лежат на боку, голова запрокинута, ноги согнуты и притянуты к животу. Появляется паралич m. facialis, abducens, oculomotorius, opticus, раздражение n. vagus (красный дермографизм, брадикардия и другие вегетативные нарушения), меняется характеристика сухожильных рефлексов и т. д.

в. Симптомы энцефалита преимущественно коркового происхождения: сдвиги психики, изменения сознания, судороги.

Изменения спинномозговой жидкости.

Вытекает под повышенным давлением. При бактериальных менингитах ликвор серозно-гнойный или гнойный со значительным увеличением в мазке осадка клеток, среди которых преобладают полинуклеарные и макрофаги; выявляется также большое количество бактерий, расположенных вне- и внутриклеточно. В неясных случаях необходима окраска мазков по Gram, Giemsa, тушью и даже окрашивание витального осадка. Количество белка резко увеличено, реакции Rivalta, Nonne-Apelt, Weichbrodt и Павловича подчеркнуто положительные. Уровень сахара и хлоридов понижен. При вирусных менингитах клеточная реакция менее выражена, ликвор прозрачный или слегка опалесцентный. Реакция Rivalta отрицательная, глобулиновые реакции положительные. Повышение пропускной способности гемато-энцефалического барьера приводит к выравниванию уровня сахара и хлоридов в крови и ликворе.

Различные методы окраски позволяют определить как вид возбудителя, так и типы клеток: микро- и макрофаги, эозинофильные, лимфоциты, плазмоциты, бластные и раковые. Степень сдвигов ликвора не всегда соответствует тяжести клинических проявлений, так как последние зависят также от токсичности и характера поражений мозгового вещества.

Диагноз менингита ставится на основании клинических признаков и подтверждается изменениями ликвора, характер которого варьирует от серозного до гнойного. Однако определение вида возбудителя имеет наиболее существенное значение для эпидемиологии, профилактики, определения прогноза и особенно для выбора лечебного подхода, т. е. тех факторов, которые решают судьбу ребенка. Исследование микроорганизмов совершается максимально срочно и последовательно применяются все современные методы: прямая микроскопия и высевание еще в больничной палате, изолирование и дифференцировка микроорганизмов посредством иммунологических и серологических методов, определение чувствительности к антибиотикам и т. д.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить наличие так наз. менингизма - менннгорадикулярного синдрома без воспаления мозговых оболочек. Этот синдром может появиться в результате разнообразных процессов, раздражающих оболочки механическим, обменным или гемодинамическим путем, вызывающих отек, hydrops cerebri, конгестию, кровоизлияние и т. д. В уточнении состояния главную роль играет исследование спинномозговой жидкости.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова