Лабиринтиты

Воспаление внутреннего уха чаще возникает как осложнение среднего отита и тогда называется тимпаногенным или восходящим лабиринтитом, в отличие от более редкой формы нисходящего лабиринтита, когда воспалительный процесс при менингите (например, цереброспинальном) переходит на лабиринт (менингогенный лабиринтит). В последнее время отдельные авторы (И. М. Розенфельд и Я. С. Темкин) высказали предположение о возможности проникновения инфекции в лабиринт гематогенным путем (гематогенный лабиринтит).

Часто воспалительный процесс из среднего уха распространяется на лабиринт через круглое и овальное окно. Этот путь распространения инфекции играет основную роль при острых отитах, причем наиболее частым является путь через круглое окно. При соприкосновении воспалительных продуктов с мембраной круглого окна, особенно, если экссудат находится под давлением, реактивные явления в лабиринте из-за проницаемости мембран возникают раньше, чем происходит прорыв окон и наблюдаются так называемые индуцированные лабиринтиты. В дальнейшем могут образоваться абсцессы в области окон, которые в конце концов приводят к нарушению целости окон.

Инфекция легко проникает в лабиринт при травматическом повреждении его стенок, например при случайных вывихах стремени при операциях, при удалении полипов, исходящих из кариозно измененного промонториума, при ранениях и т. д.

Наконец, переход воспалительного процесса на лабиринт имеет место при разрушении лабиринтной капсулы патологическим процессом (коррозионный лабиринтит), чему способствуют сосудистые анастомозы между слизистой оболочкой барабанной полости и капсулой лабиринта.

Этот процесс чаще наблюдается при хронических отитах и возникает там, где кость обнажается вследствие некроза слизистой оболочки. Особенно способствует деструкции кости холестеатома (давление ее и химические продукты). Обычно ускоряется разрушительный процесс при обострении холестеатомного хронического гнойного отита, почему частота лабиринтитов при хронических отитах больше, чем при острых. Наиболее часто наблюдается прорыв стенки лабиринта в области горизонтального канала, реже - в области подножной пластинки стремени и промонториума.

При постепенном разрушении кости, например стенки полукружного канала, наблюдается врастание в глубину кости отростков холестеатомной оболочки и грануляций, вследствие чего может образоваться фистула, которая доходит до зндоста. При попадании токсинов, бактерий и воспалительных продуктов внутрь лабиринта наступает либо ограниченное воспаление (благодаря узости канала и защитной реакции со стороны стенок лабиринта образуется закупорка канала), либо воспаление захватывает весь лабиринт - диффузный лабиринтит.

Патологоморфологически различают три основные формы лабиринтита:

1) серозный,

2) гнойный,

3) некротический.

Серозный лабиринтит характеризуется усиленной секрецией лабиринтной лимфы и образованием экссудата, что приводит к повышению давления (водянке - отеку лабиринта). Экссудат содержит мало клеточных элементов, преимущественно лимфоциты и фибрин. Такое серозно-фибринозное воспаление нередко встречается при индуцированном лабиринтите, который может возникнуть даже при сравнительно далеко находящемся от внутреннего уха очаге раздражения (например, при вливании хлороформа в слуховой проход у морских свинок).

Гнойный лабиринтит, как показывает название, характеризуется тем, что экссудат при нем состоит из лейкоцитов (преимущественно нейтрофильных), причем воспалительный процесс переходит и на клеточные образования, которые гибнут вместе с перепончатым лабиринтом.

Некротические формы наблюдаются при некоторых инфекционных заболеваниях; они развиваются в результате непосредственного действия токсинов на лабиринт, а также при тромбировании сосудов, что приводит к частичному некрозу капсулы лабиринта. Некротические участки могут образовать секвестры (например, при скарлатине). При последних двух формах происходят необратимые изменения, процесс заканчивается заполнением лабиринтных полостей грануляционной тканью с последующим фиброзом и окостенением. При легких серозных формах можно наблюдать полное обратное развитие всех явлений, при более тяжелых - последующую дегенерацию кортиева органа (влияние водянки и повышенного давления). Рецепторные аппараты вестибулярной части обладают большей резистентностью и чаще сохраняют свою функцию.

Симптомы.

Симптомы лабиринтита выражены тем резче, чем быстрее совершается переход воспалительного процесса на лабиринт при прорыве гноя через окно. Симптомы настолько резкие, что их принято называть лабиринтной атакой. Сначала наблюдаются симптомы раздражения, а затем могут развиться симптомы выключения лабиринтных функций. Первые не всегда выражены достаточно отчетливо и длятся обычно недолго. Как следствие раздражения вестибулярной части внутреннего уха наблюдаются: головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, вплоть до полной потери равновесия, и нистагм. В стадии раздражения нистагм направлен в сторону больного уха, в стадии ослабления или выключения функции - в здоровую сторону.

Поражение кохлеарного аппарата вызывает быстрое падение и выключение слуха и сопровождается ушными шумами.

Головокружение обычно имеет типичные для вестибулярной патологии признаки: больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы. Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. Интенсивность нистагм и головокружения варьируют в широких пределах. Обычно нистагм в первый, очень короткий, период направлен в больную сторону (симптомы раздражения), а потом меняет свое направление. Нистагм, направленный в здоровую сторону, держится несколько дней и дольше, быстро достигает максимальной силы (III степени), затем интенсивность его ослабевает, снижаясь до II и I степени.

При постепенном и вялом течении воспалительного процесса вестибулярные симптомы могут вовсе не наблюдаться или бывают выражены в очень слабой степени даже в том случае, когда под влиянием длительного воспалительного процесса в лабиринте происходят большие разрушения. Это соответствует картине так называемого диффузного латентного лабиринтита. Переход воспалительного процесса на лабиринт не сопровождается заметной болевой или температурной реакциями, и последние объясняются больше процессом в среднем ухе. При подъеме температуры до высоких цифр следует заподозрить участие в воспалении оболочек мозга.

Клинически различить отдельные формы лабиринтитов нелегко, так как только «полюсные» формы дают типичные проявления болезни. Переходные же формы диагностировать очень трудно.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком считается степень поражения функций внутреннего уха. При диффузном гнойном лабиринтите наблюдается полная глухота на пораженное ухо и полное одностороннее выключение вестибулярной функции. Однако известно, что диффузный серозный лабиринтит иногда также приводит к полному выключению лабиринтных функций. При обратном развитии серозной формы, как правило, восстанавливается частично или полностью вестибулярная функция, а иногда и слух. В этом случае можно с уверенностью констатировать (по исходу), что это был негнойный лабиринтит.

В клинике наиболее часто приходится встречаться со следующими формами лабиринтитов: ограниченным, серозным разлитым, индуцированным и диффузным гнойным.

Ограниченный лабиринтит. Обычным местом прорыва гноя во внутреннее ухо при хроническом гнойном холестеатомном воспалении среднего уха является латеральный полукружный канал.

В типичных случаях при этом наблюдается фистульный симптом: при нажатии пальцем на козелок или дотрагивании ватным фитильком в глубине уха до медиальной стенки барабанной полости, например к грануляциям, больной заявляет о внезапном появлении сильного головокружения (вращение предметов). Наблюдается отклонение головы и резкий нистагм, направленный в больную сторону. Эти же явления могут быть вызваны сжатием воздуха в наружном слуховом проходе (например, при помощи баллона Политцера). М. Ф. Цытович указывал, что у некоторых больных при длительном поддерживании повышенного давления в наружном слуховом проходе наблюдается так называемый «полный фистульный симптом»: нистагм сперва направлен в больную сторону, а затем в противоположную.

Иногда встречаются такие парадоксальные случаи, когда нистагм при повышении давления в слуховом проходе направлен сразу в здоровую сторону.

В некоторых случаях больные сами сообщают врачу, что при дотрагивании до уха, при сильном сморкании они чувствуют легкое головокружение. При хроническом воспалении без холестеатомы фистульный симптом наблюдается редко, а при острых отитах и хронических мезотимпанитах - в виде исключения.

Симптомы ограниченного лабиринтита, развившегося без предварительного образования фистулы, выражены слабо, но они несколько усиливаются, особенно при резких поворотах головы, наклонах тела. Пороги вращательной реакции обычно повышены на больной стороне.

Наблюдаются больные, у которых фистула обнаруживается только во время операции, предпринятой по поводу хронического отита, осложненного раздражением лабиринта (при этом до операции не удавалось наблюдать положительный фистульный симптом).

Явления ограниченного лабиринтита иногда обнаруживают наклонность к обратному развитию, и фистула может зажить при условии ликвидации первичного гнойного очага. Это достигается с помощью «разгрузочной» общеполостной операции или радикальной аттико-антротомии. Операцию следует предлагать больному сразу же, как только поставлен диагноз холестеатомного среднего отита, осложненного ограниченным лабиринтитом. Чем дольше тянется процесс в лабиринте, тем сильнее это сказывается на функции слуха, и, кроме того, ограниченный лабиринтит может перейти в диффузный серозный или даже гнойный лабиринтит. Известная осторожность требуется при оперировании в стадии обострения лабиринтита.

Обострение начинается обычно с возникновения у больного спонтанного нистагма и других симптомов раздражения лабиринта, что совпадает с обострением гнойного процесса в среднем ухе. Щадящая разгрузочная операция (без выскабливания грануляций из области горизонтального полукружного канала) может быть выполнена даже в этой стадии, так как функциональные результаты при раннем оперировании бывают лучше, чем при выжидании. Конечно, операция производится на фоне насыщения организма соответствующими антибиотиками.

Серозное разлитое воспаление лабиринта возникает при диффузии токсинов через лабиринтные окна, что может быть как при острых, так и при хронических отитах, а также при прорыве инфекции через барьер, окружающий фистулу (иногда этому способствует неосторожное повторное вызывание фистульного симптома). При серозном лабиринте размножение возбудителей в самом лабиринте не имеет места. Типичным для серозного лабиринтита считается полный возврат или хотя бы частичное восстановление функции после ликвидации процесса.

Индуцированные формы лабиринтитов также характеризуются увеличением количества ушной лимфы, что вначале имеет характер коллатерального отека, а затем к выпоту могут присоединиться клеточные элементы, и тогда образуется серозный экссудат. Воспалительный процесс в лабиринте при этом не имеет самостоятельного характера, а индуцируется со стороны воспаленного среднего уха. Характерной клинической чертой индуцированных лабиринтитов является слабая выраженность симптомов и их летучесть, причем удаление первичного гнойного очага сразу же оказывает благотворное влияние на ход болезни. Благоприятный сдвиг в течении среднего отита вызывает и быстрый спад лабиринтных симптомов. В отличие от других лабиринтитов, индуцированные формы часто наблюдаются и при острых отитах. Например, острый неперфоративный отит вызывает тугоухость перцептивного типа вследствие развития индуцированного отека в улитке. В этих случаях искусственная или естественная перфорация барабанной перепонки, вызывая уменьшение давления гноя в барабанной полости, способствует быстрому прекращению дальнейшего падения слуха или ведет к его улучшению. Нередко наблюдаются также и легкие симптомы раздражения или угнетения вестибулярной функции, которые после ликвидации отита полностью проходят. Эти легкие расстройства определяются только специальными тонкими пробами; например, «сенсибилизированной» пробой Ромберга, определением порогов и т. д. При подробном исследовании приблизительно у 6% всех больных, страдающих гнойным средним отитом, обнаруживаются те или другие симптомы расстройства функций вестибулярного аппарата.

Диффузный гнойный лабиринтит - наиболее тяжелая форма лабиринтитов - развивается как следствие проникновения инфекции во внутреннее ухо с последующим образованием гнойного экссудата в самом лабиринте. Это заболевание чрезвычайно опасно в смысле возникновения внутричерепных осложнений, в частности менингита или абсцесса мозжечка. Начало болезни почти всегда бурное, причем в течение небольшого срока полностью разрушаются слуховой и вестибулярный рецепторы. Характерным для полного выключения слуха является перемещение латерализации звука (опыт Вебера) из больного уха в здоровое; при заглушении же здорового уха трещоткой Барани больной крика не слышит, что практически соответствует полному выключению слуха. Очень трудно полностью выключить слуховую функцию противоположного уха при поражении его хроническим гнойным средним отитом. В этих случаях показано заглушение более сильным маскирующим звуком.

Некоторое указание дает и опыт Кутурского (с воздушной латерализацией). Если звук поднесенного к больному уху камертона c4 латерализуется в больном ухе, то следует считать, что полное выключение слуха еще не наступило.

Спонтанный нистагм в больную сторону обычно настолько быстро сменяется нистагмом в здоровую сторону, что первоначальный нистагм раздражения не всегда удается наблюдать.

Для доказательства полного выключения (а не угнетения) вестибулярной функции больного уха служит калорическая реакция: применение даже сильного калорического раздражителя не оказывает влияния на силу и направление нистагма. Предпочтительно применять в этих случаях калоризацию теплой водой, так как чаще приходится производить эту пробу уже при наличии спонтанного нистагма в здоровую сторону. Если функция больного уха угасла не полностью, наблюдается торможение спонтанного нистагма или нистагм меняет свое направление в сторону калоризуемого уха.

Большое значение при гнойном лабиринтите имеют характер температурной кривой, данные исследования крови и спинномозговой жидкости. Появление даже легких менингеальных симптомов служит признаком грозящего менингита. Особенно ценные данные получаются при исследовании спинномозговой жидкости; считается, что обнаружение в 1 мм3 жидкости до 10 клеток, в особенности нейтрофилов, уже говорит за раздражение мозговых оболочек.

После затихания гнойного процесса в лабиринте может наблюдаться стадия латентного диффузного лабиринтита. При благоприятном исходе заболевания лабиринт в дальнейшем прорастает грануляциями с превращением последних в фиброзную и костную ткань.

Латентные лабиринтиты иногда наблюдаются при повторных, вяло протекающих воспалительных реакциях лабиринта, вследствие чего выключение функции наступает постепенно, без явлений лабиринтной атаки.

Иногда среди фиброзной ткани остаются инкапсулированные гнойные очаги, которые могут дать новую вспышку процесса до внутричерепных осложнений включительно.

При полном одностороннем выключении вестибулярной функции наступает постепенная компенсация функций утраченного лабиринта - наблюдается ослабление, а иногда и полное исчезновение симптомов выключения больного лабиринта: спонтанный нистагм постепенно становится слабее, а затем полностью исчезает, постепенно исчезает также головокружение, неустойчивость походки и т. д. В этой стадии полное выключение лабиринта выявляется при помощи калорической пробы - она оказывается отрицательной. При вращательной пробе нистагм направлен в здоровую сторону и обычно оказывается в 2-3 раза продолжительнее, чем в больную. В дальнейшем благодаря механизмам центральной компенсации организм начинает приспосабливаться к функционированию только одного лабиринта, и тогда после вращения наблюдается укороченный нистагм одинаковой длительности в обе стороны. Этот симптом говорит о том, что выключение больного лабиринта имеет уже некоторую давность. Ввиду особенностей центральных процессов, которые лежат в основе компенсации, последняя наступает не всегда в одни и те же сроки, а иногда известная асимметрия, нистагма остается навсегда.

Распознавание основано на наблюдении изложенных выше симптомов и на данных о ходе болезни.

Прогноз.

Любая форма воспаления лабиринта опасна не только для функций внутреннего уха, но она может оказаться причиной жизнеопасных осложнений,- в частности, отогенного менингита и абсцесса мозжечка. Положение в настоящее время улучшилось благодаря антибиотикам. При своевременном оперативном лечении и применении антибиотиков в большинстве случаев удается избежать этих грозных осложнений. Поэтому прогноз в основном зависит от своевременного лечения отитов, которое в этом случае имеет и профилактическое значение (в отношении внутричерепных осложнений).

Лечение.

Помимо обязательного применения общего лечения антибиотиками и сульфаниламидами, при малейших признаках перехода воспалительного процесса на внутреннее ухо следует взвесить показания к хирургическому лечению. Хирургические вмешательства ограничиваются либо элиминацией очага в среднем ухе - так называемыми «разгрузочными» операциями типа мастоидотомии или радикальной операции, либо предпринимаются операции на самом лабиринте (лабиринтотомия или лабиринтэктомия).

В доантибиотический период показания к операциям при лабиринтитах и сроки выполнения их, в частности, на самом внутреннем ухе, считались наиболее трудными и дискутабельными вопросами хирургии уха. Так, например, при диффузном гнойном лабиринтите считалось неправильным ограничиваться одной только разгрузочной радикальной операцией (РО) на среднем ухе, так как при этом нередко наблюдались осложнения (послеоперационный лабиринтогенный менингит). В настоящее время показания и виды вмешательств при разных формах лабиринтитов в корне изменились; все больше подтверждается целесообразность разгрузочных операций даже в ранней и острой стадиях лабиринтитов; наоборот, операции на самом лабиринте стали применяться гораздо реже.

При индуцированных и легко протекающих серозных лабиринтитах, возникающих в течение острого отита, можно нередко обойтись без оперативного удаления гнойного очага, если только симптомы раздражения лабиринта быстро проходят в результате применения антибиотиков и парацентеза.

Мастоидотомия должна быть произведена, если течение лабиринтита, несмотря на указанные средства, ухудшается или поражение самого сосцевидного отростка требует оперативного вмешательства. Операция должна быть проведена на фоне лечения антибиотиками.

При гнойном диффузном лабиринтите, возникшем в течение острого отита, возможность осложнения менингитом особенно велика; поэтому в этих случаях нередко приходится прибегать к мастоидотомии.

Лабиринт в этих случаях вскрывать обычно не следует (если нет явных деструктивных изменений, обнаруженных при операциях), так как:

1) манипуляции на лабиринте при его гнойном воспалении легко провоцируют менингит;

2) при острых отитах невозможно заранее различить диффузный серозный и диффузный гнойный лабиринтиты, ибо именно при острых отитах нередко серозные формы протекают при бурных явлениях полного выключения функции лабиринта и только при выздоровлении отмечается частичный возврат последнего к норме.

При мастоидэктомии, как и при прочих разгрузочных операциях, требуется особенно строго соблюдать принцип щажения во время трепанирования. Операция должна быть выполнена безмолотковым способом, т. е. стамесками.

При любой форме лабиринтита: индуцированной, диффузной, серозной, гнойной или ограниченной, осложняющей хронический отит (особенно холестеатомный) - показана разгрузочная операция (РО или радикальная аттико-антротомия, смотря по форме поражения среднего уха). Здесь относительно легко принять решение, ибо нередко само поражение среднего уха требует оперативного лечения; это относится особенно к холестеатомным отитам. Под влиянием антибиотиков обычно временно ликвидируется обострение, а в дальнейшем наблюдается прогрессирование заболевания.

Чем быстрее в этих случаях будут созданы условия к ликвидации процесса в лабиринте, тем более хорошими будут функциональные результаты (особенно в отношении слуха). Поэтому, как правило, можно не выжидать окончания острой стадии лабиринтита (т. е. 10-15 дней), а следует произвести разгрузочную операцию в ближайшие дни на фоне лечения антибиотиками.

Труднее решить вопрос, когда негнойный лабиринтит возникает при хроническом отите, протекающем без холестеатомы, и когда сам процесс в среднем ухе не требует безусловного хирургического лечения, так как имеются шансы излечить его консервативными мерами. Если под влиянием лечения антибиотиками у этих больных все явления лабиринтита проходят и состояние среднего уха улучшается, врач стоит перед дилеммой: настаивать ли на производстве РО или нет?

За операцию говорит возможность повторных обострений процесса в лабиринте с его опасностью для функции внутреннего уха. Поэтому здесь приходится решать вопрос индивидуально; например, при ограниченном лабиринтите (с фистульным симптомом) с хорошим слухом (особенно, если это ухо является лучше слышащим) целесообразнее оперировать, так как при этом будет больше возможности сохранить слух.

При латентном лабиринтите, как правило, показана разгрузочная операция. В этих случаях следует учитывать степень тяжести процесса в среднем ухе, склонность к выздоровлению или повторным вспышкам, возраст и реактивность больного, условия жизни и т. д.

При операции на среднем ухе следует избирать наиболее щадящие в функциональном отношении варианты РО. При отказе больного от оперативного лечения он должен находиться под бдительным наблюдением специалиста. Прижигание грануляций на лабиринтной стенке, применение глубоких прогреваний противопоказаны.

Лабиринтотомию приходится иногда производить при некротических формах лабиринтитов (например, для удаления секвестров) или если при разгрузочной операции обнаруживается прорастание лабиринтных пространств грануляционной тканью. В этих случаях удаляются явно нежизнеспособные части капсулы лабиринта.

Показанием к лабиринтотомии является лабиринтогенный абсцесс мозжечка. В данном случае при операции удаляется причинный очаг и облегчается доступ к нарыву, который, как правило, лежит вблизи лабиринта.

Возникновение лабиринтогенного менингита является для большинства отохирургов показанием для лабиринтотомии. Однако некоторые авторы наблюдали излечение менингита после операции на среднем ухе с обнажением черепных ямок, но без лабиринтотомии. В подобных случаях следует придерживаться индивидуального подхода и пользоваться принципом наблюдения за динамикой процесса. Если, например, после операции на среднем ухе и лечения антибиотиками и сульфаниламидами наступает благоприятный перелом в течении менингита,- с лабиринтной операцией можно не торопиться и вести дальнейшее тщательное наблюдение с одновременным контролем состава спинномозговой жидкости и т. д.

Лабиринтотомия имеет целью обеспечить хороший дренаж гнойного очага в области внутреннего уха.

Это достигается:

1) вскрытием улитки со стороны промонториума: после удаления стремени основной завиток улитки раскрывается снятием костного массива между овальным и круглым окном;

2) обнажением задней черепной ямки в области траутмановского треугольника, т. е. между сигмовидным синусом и лабиринтным массивом, и открытием просвета горизонтального и заднего вертикального каналов в области их выпячивания.

Иногда приходится обнажать и область saccus endolymphaticus, осторожно приподнимая твердую мозговую оболочку под лабиринтным массивом несколько кнутри и вперед от стенки синуса.

Менингогенный лабиринтит.

Наиболее часто эта форма лабиринтита наблюдается при эпидемическом цереброспинальном менингите у детей раннего возраста.

Переход воспаления на лабиринт бывает не только при тяжелом течении менингита, но и при легких формах его, как правило, поражаются оба уха. Тугоухость бывает выражена настолько резко, что лишает ребенка возможности научиться говорить, и поэтому цереброспинальный менингит является наиболее частой причиной глухонемоты. Раннее применение антибиотиков и сульфаниламидов резко уменьшило частоту этого осложнения и улучшило прогноз.

Более редко наблюдаются лабиринтиты при других формах менингита (после скарлатины, кори, гриппа, тифа, пневмонии и др.).

Лечение направлено против основного заболевания.

В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.