Мастоидит (MASTOIDITIS)

При поражении гнойным процессом слизистой оболочки барабанной полости воспалительный процесс, как правило, распространяется и на систему клеток сосцевидного отростка; это происходит тем более легко, что экссудат через aditus ad antrum имеет свободный доступ к пещере и пневматической системе сосцевидного отростка. Поэтому при гнойных отитах очень часто имеет место воспалительная реакция со стороны выстилки воздухоносных клеток, т. е. начальная стадия мастоидита (в патологоанатомическом смысле). Естественно, что такой переход наиболее легко совершается при развитой пневматической системе. При склерозированном отростке воспалительный процесс реже переходит на кость сосцевидного отростка, а разыгрывается в основном в гиперпластической слизистой оболочке барабанной полости с переходом его иногда на костные стенки барабанной полости. При диплоэтическом отростке воспаление относительно редко переходит на отросток. Если же развивается мастоидит, то воспаление носит в основном характер остеомиелита, так как главную роль играет реакция со стороны костномозговых полостей, а не воспаление клеточной системы (которая плохо развита).

Типичный мастоидит патологоморфологически характеризуется вначале воспалением мукопериоста клеток отростка, которое рано захватывает костные перемычки между клетками (остеит), что ведет через известное время (обычно 10-20 дней) к разрушению и расплавлению этих перегородок. Этот процесс более сильно выражен в больших терминальных клетках, где создаются особенно неблагоприятные условия для оттока гноя вследствие того, что узкие выводные отверстия заполняются полипозно утолщенным мукопериостом или грануляционной тканью. В конце концов весь отросток может превратиться в одну общую полость, лишенную перегородок и наполненную гноем (эмпиема отростка).

Благодаря перфорации барабанной перепонки и свободному оттоку гноя воспалительные явления со стороны выстилки клеток могут затихнуть, и наступит выздоровление. небольшие деструктивные изменения кости не всегда служат препятствием к самостоятельному выздоровлению. При лечении антибиотиками нередко наблюдается заживление этих очагов без оперативного вмешательства. Только большие участки расплавления, а тем более эмпиема, как правило, требуют оперативного лечения.

Течение и симптомы.

При неосложненном гнойном отите через 2-3 недели обычно резко уменьшается количество гнойных выделений. Если же к этому времени увеличивается гноетечение, то это является признаком образования нового очага воспаления, который, сообщаясь с барабанной полостью, служит источником образования гноя. На «мастоидитный» характер гноя указывает изменение его вида и консистенции - он делается однородным и сливкообразным. При этом возобновляется пульсация гноя, т. е. тот симптом, который наблюдается после прорыва барабанной перепонки.

Возникновение мастоидита часто сопровождается новым подъемом температуры, что особенно заметно на фоне нормальной температуры, которая устанавливается во втором периоде отита (после прорыва). Температура чаще держится на уровне субфебрильных цифр, но иногда доходит и до 38°. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное ускорение РОЭ. Одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Возобновляются боли, которые не столь резки, как перед прорывом барабанной перепонки, имеют тупой характер. Некоторые наблюдательные больные указывают на изменение локализации боли: она ощущается не в глубине слухового прохода, а перемещается кзади, иррадиируя в область затылка.

Типична болезненность при надавливании или постукивании на отросток; наиболее чувствительные точки соответствуют проекции пещеры, верхушки сосцевидного отростка и месту выхода emissarium mastoideum. Характерно для мастоидита ощущение пульсации внутри уха. Барабанная перепонка иногда приобретает медно-красный цвет. Эти признаки имеют особо важное значение, если они появляются в конце 2-3-й недели заболевания.

Одним из наиболее надежных симптомов мастоидита является припухлость наружной поверхности сосцевидного отростка. Покровы его делаются отечными, пастозными (при ощупывании ощущается тестообразная консистенция). При выраженной припухлости появляется оттопыренность ушной раковины, которая особенно отчетливо выступает, если поставить больного к себе спиной и сравнить обе стороны. Нередко появляется характерный отоскопический симптом - нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода.

Абсолютным признаком мастоидита является прорыв гноя через наружный кортикальный слой под кожу (так называемый субпериостальный абсцесс). При этом на сосцевидном отростке появляется флюктуирующая припухлость.

Важным методом распознавания мастоидита является рентгенография.

Большую помощь при чтении рентгенограмм оказывает сравнение больного и здорового уха.

Даже при начальных стадиях воспаления, например в стадии инфильтрации мукопериоста клеток, может обнаруживаться незначительная завуалированность клеток пораженной стороны, однако ячеистая структура при этом еще сохраняется. Чем дальше идет разрушение костных стенок между клетками, тем интенсивнее становится завуалированность, причем границы между отдельными клетками начинают стушевываться. При деструкции костного вещества и заполнении разрушенных участков гноем появляются очаги разрежения. Очень важно иметь ряд последовательно сделанных рентгенограмм, так как по ним легче проследить динамику патологических изменений. Обычно производят снимки сосцевидного отростка; и полостей среднего уха по Шюллеру и Майеру.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ МАСТОИДИТА

При обширной пневматизации височной кости система пневматических клеток иногда распространяется в чешую височной кости, а также и в скуловой отросток (рис. 62). Если воспалительный процесс разыгрывается в этих областях, появляется припухлость, а иногда и прорыв гноя под кожу в этих местах, тогда говорят о сквамите и зигоматиците (рис. 63). Когда гной из верхушечных клеток прорывается через fossa digastrica между двубрюшной и грудино-ключично-сосковой мышцей, возникает другая форма - верхушечный мастоидит (Бецольда). Гной накапливается под грудино-ключично-сосковой мышцей. На шее образуется плотный инфильтрат ниже сосцевидного отростка; флюктуация, как правило, не обнаруживается. При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы образуется глубокий абсцесс шеи (Муре - Mouret; Чителли - Citelli).

Сухой мастоидит, т. е. воспаление отростка без одновременного гноетечения из уха, наблюдается при отитах, которые протекают без перфорации. Если же перфорация уже закрылась в связи с ликвидацией процесса в барабанной полости, а воспалительный процесс в сосцевидном отростке продолжается и приобретает самостоятельное значение,- говорят о запоздалом мастоидите (возбудитель - нередко Streptococcus mucosus).

Латентный мастоидит протекает бессимптомно или при минимальных симптомах.

Ложным мастоидитом называют воспаление мастоидальной железы, при котором также можно наблюдать припухлость покровов сосцевидного отростка, красноту, боль при надавливании, что может дать повод к неправильному диагнозу мастоидита. Против истинного мастоидита говорит отсутствие других симптомов; нет, в частности, оттопыренности ушной раковины. При рецидивирующем мастоидите наблюдается гнойник на месте заушного рубца (рис. 65).

Одним из серьезных осложнений при мастоидите является паралич лицевого нерва (периферического типа), который развивается вследствие нарушения целости костного канала лицевого нерва, проходящего в непосредственной близости от перифациальных клеток (в задней стенке слухового прохода). Прогноз в отношении функции нерва тем лучше, чем раньше будет произведена разгрузочная операция.

Паралич лицевого нерва иногда наблюдается уже в самом начале острого отита, что возможно при дегисценциях в костной стенке канала лицевого нерва. Такие параличи, как правило, проходят без операции при применении антибиотиков, после того как спадают острые воспалительные явления в среднем ухе.

ОСОБЕННОСТИ МАСТОИДИТА У ДЕТЕЙ

У новорожденных и детей грудного возраста сосцевидный отросток отсутствует, и гнойный процесс из среднего уха распространяется только до антрума. Поэтому воспалительный процесс в пещере и окружающей кости лучше называть антритом.

Второй особенностью является то, что у детей такого возраста субпериостальные абсцессы образуются очень легко, иногда даже без разрушения костного вещества, когда гной проникает через незаросшие щели (например, sutura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea). После заращения этих щелей и формирования сосцевидного отростка мастоидит у детей протекает в основном так же, как и у взрослых. Насколько легким бывает диагноз мастоидита с типичным течением, настолько трудной может оказаться диагностика латентных форм. Эти трудности в последнее время сильно возросли из-за маскирующего действия сульфаниламидов и антибиотиков.

Прогноз при мастоидитах в общем благоприятный, но следует, однако, помнить, что воспаление отростка может служить источником внутричерепных и септических осложнений.

Лечение.

Консервативные методы терапии состоят в применении сульфаниламидов и антибиотиков, а также в применении тепла (например, лампы соллюкс).

Хирургическое лечение состоит в оперативном вскрытии пораженных клеток сосцевидного отростка,- мастоидотомия или мастоидэктомия, смотря по радикальности удаления пораженной кости. Так как при этой операции обязательным является вскрытие пещеры, то она не вполне точно называется еще и антротомией, а также трепанацией сосцевидного отростка.

Показания к операции считаются безусловными, если имеется субпериостальный абсцесс, свищ или симптомы внутричерепных или септико-пиемических осложнений. При этих осложнениях трепанация отростка служит только начальным этапом для более обширных вмешательств.

В прежнее время считалось достаточным поводом для мастоидотомии наличие определенных симптомов мастоидита, таких, как боль, повышенная температура, пастозность покровов, а главное наличие доказанных костных изменений. Однако иногда приходилось убеждаться (например, при отказе пациента от операции) в том, что некоторые больные даже с описанными явлениями выздоравливали без операции. Поэтому более правильно ставить показания к оперативному вмешательству не на основании комплекса симптомов в момент осмотра, а по прослеживании их во времени (принцип динамики). При этом руководствуются изменениями во времени таких симптомов, как температура больного, количество гнойных выделений, сила болевых ощущений, степень понижения слуха, данные гемограммы и рентгеновских снимков. Если большинство из симптомов меняется в благоприятном смысле, с операцией можно повременить, и, наоборот, сдвиги в сторону нарастания симптомов дают право предложить оперативное вмешательство.

В эту схему следует внести две поправки. Первая - это «возраст» мастоидита, т. е. срок болезни, исчисляемой от начала гнойного отита. Известно, что результаты лечения при ранних вмешательствах (например, в первые 2 недели) менее благоприятны, чем на 3-4-й неделе, когда наблюдается уже отчетливая барьеризация процесса; поэтому для раннего оперирования показания ставятся не столь широко.

Наоборот, если «возраст» мастоидита большой (например, более 8 недель), когда относительно часто наблюдаются осложнения, показания к операции ставятся более широко (например, даже тогда, когда динамика симптомов отсутствует).

Другая поправка вносится тяжестью процесса: если имеются признаки, указывающие на особую тяжесть процесса (сильная вирулентность возбудителя, нарушение иммунобиологического статуса больного, например наличие диабета), то в таких случаях решение об операции должно приниматься без длительного выжидания.

Особенно ценным оказалось применение принципа динамики на фоне лечения мастоидитов антибиотиками. В этих случаях даже при относительно больших гнездах деструкции кости наблюдался благоприятный исход болезни без операции. Поэтому производить мастоидотомию в настоящее время приходится крайне редко. Однако следует помнить, что благодаря маскирующему действию антибиотиков можно пропустить благоприятные сроки операции и неожиданно встретиться с опасными осложнениями. При таких сложных обстоятельствах только тщательное прослеживание симптомов во времени может внести ясность. Если, например, несмотря на достаточно большой «возраст» мастоидита, даже энергичное применение соответствующих антибиотиков не дает заметного сдвига в сторону улучшения, то следует применить оперативное лечение.

В этих случаях хирургическая обработка воспалительного очага имеет все преимущества перед консервативным лечением. Мастоидотомия представляет меньшую опасность, чем длительное лечение антибиотиками, и к тому же дает лучший функциональный результат в отношении слуха.

МАСТОИДОТОМИЯ

За полчаса до операции 1 мл 1% раствора морфия подкожно. Голову больного укладывают на плотную плоскую подушку с поворотом в здоровую сторону. Освещают операционное поле при помощи лобного рефлектора или лобной лампочки. Как правило, применяют местную анестезию. Первый укол делают за ухом на уровне слухового прохода, причем 1% раствор новокаина с адреналином инъецируют при одновременном продвижении иглы по ходу предполагаемого разреза вверх и вниз. Этим исключается попадание раствора в сосуд и обеспечивается безболезненность следующих уколов. Исходя из обезболенных участков, анестезируют весь район сосцевидного отростка. Несколько уколов делают в глубину до соприкосновения иглы с костью и образуют депо раствора новокаина в области надкостницы. Особенно тщательно анестезируют заднюю стенку кожно-перепончатого слухового прохода, продвигая иглу через заушную складку в глубину по направлению к spina Henle. Инъекции производят без торопливости, чтобы новокаин успел всосаться; после завершающего анестезию укола можно ждать недолго (3-5 мин). Желательны инъекции раствора новокаина вокруг верхушки отростка. Иногда наблюдается временный паралич лицевого нерва вследствие проникновения новокаина в район шилососцевидного отверстия.

Разрез производят дугообразно, параллельно заушной складке, на расстоянии примерно 0,5-1 см от нее.

Кожу разрезают в один или несколько приемов до кости. Большая осторожность требуется у детей, где через размягченную кость сразу же можно проникнуть в глубину отростка (опасность ранения синуса!), а также при повторных операциях, где под рубцом могут оказаться оболочки мозга.

При субпериостальном абсцессе делают сперва малый разрез кончиком скальпеля, чтобы более аккуратно выпустить гной, который обычно находится под сильным давлением.

Отсепаровку мягких тканей производят специальным распатором или прямой стамеской Воячека, при помощи которой легко отодвигают сухожилие грудино-ключично-сосковой мышцы и надкостницу. небольшое кровотечение (из задней ушной артерии) легко останавливают при помощи хирургической диатермии.

Костная рана должна быть ограничена сверху Linea temporalis, спереди - задним краем костного слухового прохода, внизу - верхушкой отростка. Трепанацию кости производят в треугольнике Шипо. Лучше всего ее осуществлять при помощи стамесок Воячека, которые при этой операции имеют ряд преимуществ перед долотами (т. е. молотковым способом). Удары по долоту очень тягостны для больного, весьма травматичны для кости, работа же стамесками отвечает "щадящему" принципу оперирования. Стамески, кроме того, дают возможность определять зону пораженной кости путем тактильного чувства.

При мастоидитах под кортикальным слоем кости обычно находят полость, наполненную гноем и грануляциями. Иногда между отдельными очагами размягчения находятся еще более или менее плотные костные перемычки. При удалении пораженных участков нужно углубляться в направлении к пещере, так как вскрытие последней является обязательным этапом (обеспечение дренажа барабанной полости). Расположение антрума определяется местом перехода задней стенки костного слухового прохода в верхнюю, где пещера находится на глубине 1,5-2 см от поверхности сосцевидного отростка. Место перехода верхней и задней стенки примерно соответствует месторасположению spina Henle, однако ориентация по этому выступу менее точна, так как он (выступ) иногда лежит несколько ниже и глубже обычного и занимает довольно большую площадку. Ход в антрум расширяют при помощи «младшей» (более мелкой) желобоватой стамески. Чем глубже идет трепанация, тем более широким должно быть наружное отверстие в кости; очень удобными при скусывании краев костной раны оказываются костные щипцы. Полость антрума выскабливают острой ложкой. Подтверждение, что действительно вскрыт антрум, а не периантральная клетка, оператор получает при пользовании пуговчатым изогнутым зондом (аттиковый зонд, или «щуп»), который из антрума легко попадает в барабанную полость. Ha дне раны видно выпячивание горизонтального полукружного канала, который отличается своей белизной и гладкой поверхностью. При спонгиозных отростках и малой пещере (особенно, если приходится оперировать рано) поиски антрума иногда могут представить известные трудности. Нередко пещеру ищут ниже, чем она находится на самом деле, и тогда возникает опасность повреждения лицевого нерва. Поэтому при таком затруднении следует строго придерживаться линии верхней стенки слухового прохода, причем в случае необходимости можно подняться даже несколько выше, что иногда приводит к обнажению твердой мозговой оболочки. Обнажение твердой мозговой оболочки без ее повреждения не представляет опасности. Мозговая оболочка является ориентиром для поисков пещеры, так как их отделяет друг от друга тонкий слой tegmen antri. При выскабливании пещеры острой ложкой требуется большая осторожность, чтобы при сглаживании передней стенки ложка не вывихнула наковальни, короткий отросток которой расположен на дне aditus ad antrum. После этого систематически ревизуют и выскабливают отдельные клеточные системы - верхушечные, перисинуозные и ретросинуозные клетки, угловые клетки, скуловые, перифациальные, перилабиринтные, пороговые клетки и т. д. Чем тщательнее удаляют все поражённые клетки, тем быстрее затем идет заживление и тем меньше следует опасаться рецидивов и осложнений, требующих повторной операции. Однако требования обязательного раскрытия во всех случаях всех клеток следует считать чрезмерным, и оператор в основном должен руководствоваться оперативными находками: обязательному удалению подлежат все пораженные участки.

Если внутренний кортикальный слой сосцевидного отростка не поражен, то это придает законченной операционной полости характерный вид, где чистая блестящая внутренняя пластинка ограничивает полость раны от средней и задней черепных ямок. Рану промывают раствором пенициллина, пенициллин впрыскивают также в края раны и, особенно, в нижний угол ее.

При трепанации кости следует помнить о возможности ранения твердой мозговой оболочки и стенки синуса. Поэтому при работе стамеской следует избегать толкающих движений, особенно перпендикулярных к мозговым оболочкам, а следует пользоваться сверлящими движениями, держась тангенциально по отношению оболочек. То же самое относится и к трепанациям при помощи долот. Долото должно снимать кость стружками, а лезвие никогда не должно быть в положении, перпендикулярном по отношению кости; особенно это касается работы над синусом, где долото следует держать тангенциально к стенке.

Большим подспорьем при трепанации сосцевидного отростка служат рентгенограммы, по которым легко можно ориентироваться в размерах антрума и в расположении синуса: например, определяется его предлежание (близко к антруму) или латеропозиция (близко к наружному кортикальному слою).

При мастоидотомии у детей следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше расположен у него антрум. У новорожденного, например, он находится выше костного слухового прохода.

При неосложненном мастоидите у больного с нормальной реактивностью, при условии удаления всего пораженного, можно наложить первичный шов, предварительно заполнив рану сульфаниламидами (порошком) или пенициллиновой губкой. Полуоткрытый способ заключается в зашивании верхней части раны и вставлении в нижний угол раны выпускника, лучше всего в виде полоски из резиновой перчатки с последующим периодическим промыванием раневой полоски антибиотиками. Открытый способ заключается в заполнении раны короткими марлевыми турундами. Турунды, прилегающие к поверхности раны, целесообразно пропитать стерильным маслом, так как это делает менее болезненной первую перевязку. Открытый способ наименее рискованный в смысле задержки гноя и других осложнений, но зато заживление будет более длительным.

При неосложненном послеоперационном течении турунды (или резиновая полоска) удаляются через 5-6 дней. При появлении боли, подъеме температуры и других осложнениях первая перевязка делается раньше. При благоприятном ходе послеоперационного периода гноетечение из уха прекращается в ближайшие дни после операции, и наступает резкое улучшение слуха.

Продолжительное гноетечение из уха и замедленное заживление раны указывают на осложненное послеоперационное течение. Наиболее частой причиной задержки заживления являются неудаленные гнойные очаги; например, в области перилабиринтных, угловых или апикальных клеток. Медленное заживление нижнего угла раны может зависеть от недостаточно тщательного удаления костных осколков, приставших к сухожилию грудино-ключично-сосковой мышцы, или обрывков сухожилия, которые могут очень долго поддерживать нагноение.

Особенное значение для благоприятного хода послеоперационного периода имеет нормальная реактивность больного: при гипореактивности заживление затягивается надолго, особенно часто у детей с экссудативным диатезом. У них следует обращать особое внимание на состояние носа и глотки, потому что повторные обострения ринофарингитов задерживают заживление. Следует обратить внимание также на правильное питание и, в частности, введение с пищей достаточного количества витаминов.

Местно применяются ультрафиолетовое облучение и парафинотерапия (ежедневное воздействие горячим парафином на рану). При обнажении мозговых оболочек и стенки синуса эти средства противопоказаны.

При особых формах мастоидита, например зигоматиците или верхушечном, естественно, требуется вскрытие очага в скуловой кости и на шее.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МАСТОИДОТОМИИ

Осторожное обнажение твердой мозговой оболочки или стенки синуса не представляет опасности и является необходимым при поражении внутреннего кортикального слоя или при поражении перисинуозных клеток.

Случайное повреждение мозговой оболочки при операции требует тщательного обнажения ее по окружности ранения с удалением всех костных осколков; открытого послеоперационного лечения; применяется местная и общая пенициллинотерапия. При ранении синуса или его эмиссария наблюдается сильное кровотечение (струей); поврежденный участок зажимается пальцем, а затем тампоном, смоченным в пенициллине, который плотно прикладывается к поврежденному месту. Над этим тампоном производится обычная тугая тампонада.

При смене турунд наиболее глубокая, прижатая к стенке синуса, не вынимается и удаляется только на 9-10-й день, когда кровотечение обычно уже прекращается.

Для профилактики послеоперационных гнойных осложнений (если имеются к ним предпосылки) или при уже начинающемся подъеме температуры - общая пенициллинотерапия.

Из более поздних поражений наблюдаются послеоперационные свищи, которые образуются при вялом заживлении с недостаточным образованием грануляций (особенно в объемистых полостях). При этом эпителий из барабанной полости и эпидермис кожи могут полностью покрыть свищевой ход, отчего он приобретает стойкий характер. Иногда в этих случаях помогает энергичное выскабливание свищевого хода. Нередко свищ поддерживается секвестром или кариозным участком кости, тогда одновременно с выскабливанием свища удаляют и их. Если указанные мероприятия не ведут к цели; производят реоперацию по Винклеру. Она состоит в том, что снимается костная стенка слухового прохода почти до annulus tympanicus с оставлением «мостика» и сохранением целости барабанной перепонки. Затем делается пластика перепончато-хрящевого слухового прохода с образованием лоскутов, как при радикальной операции уха; стенки свища иссекаются, и наружная рана зашивается. Послеоперационное лечение проводится через слуховой проход.

При высоком стоянии верхнего полюса околоушной слюнной железы он может быть ранен заушным разрезом, и тогда образуется слюнной свищ. Из точечного отверстия этого свища ниже мочки уха выделяется прозрачный секрет, особенно обильный во время еды. С целью ликвидации его производят выжигание хода иглообразным каутером. При неудаче производят иссечение свища, после чего накладывают шов на капсулу железы, а затем делают кожную пластику встречными треугольниками.

Повреждение лицевого нерва чаще встречается при поисках антрума ниже его настоящего положения и, особенно, при неглубоком залегании канала. Травма может произойти при форсированном выскабливании перифациальных клеток и при удалении кариозно измененной верхушки отростка. При появлении признаков паралича следует под операционной лупой тщательно ревизовать место повреждения, осторожно освободить канал и сам нерв от сдавливающих его костных осколков. Если нерв полностью не пересечен, то прогноз чаще бывает благоприятный, а в противном случае следует попытаться сблизить оба конца и приложить их друг к другу. Иногда паралич лицевого нерва наступает в послеоперационном периоде, что указывает на прогрессирующий остеит лабиринтной капсулы или поражение перифациальных клеток, например при перилабиринтитах.

В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.