Хронические заболевания глотки

Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

Гипертрофия миндалин

Аденоиды.

У детей отмечается склонность к гипертрофии миндалин глотки, особенно носоглоточной, так называемые аденоиды. По разным авторам наличие аденоидов отмечается у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины обычно атрофируются, за исключением небных. Клиника и симптомы при аденоидах обусловлены их особым расположением на своде носоглотки, поэтому они затрудняют или полностью исключают носовое дыхание, вентиляцию слуховых труб, нарушают функцию глотки, что крайне неблагоприятно сказывается в том числе и на общем развитии организма ребенка. Изменение черт лица, открытый рот, утолщение крыльев носа, неправильное развитие зубочелюстной системы, нарушение сна, приступы кашля, склонность к ангинам, средним отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общего осмотра для диагноза необходима задняя риноскопия (осмотр носоглотки), однако она у детей, особенно младшего возраста, затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозрении на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварительной анемизацией слизистой носа (например, раствором галазолина или нафтизина). При этом аденоиды достаточно хорошо видны, а при произношении больным числа "три" наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод исследования аденоидов, при этом врач встает позади сидящего ребенка, левой рукой фиксирует голову, прижимая ее к себе, а указательным пальцем правой руки обследует носоглотку. Величина гипертрофии определяется тремя степенями: 1- до верхнего края сошника, 2- до средних носовых раковин, 3-до нижних раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов различными маслами, четверть процентным раствором азотнокислого серебра, терапия ультрафиолетовыми или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутствующей патологии ЛОР органов или легких. Производится чаще под местной аппликацинной анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Помощник удерживает ребенка, предварительно обернутого в простынь для фиксации рук, на коленях. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением аденотома удаляет аденоиды (рис.3.9). Затем глотку осматривают, осушают ватными шариками, иногда удаляют свисающие в ротоглотку фрагменты аденоидов. Как правило кровотечение незначительное, останавливается самостоятельно, осложнения редки. Судить об эффекте операции можно уже через 5-7 дней, после исчезновения реактивных явлений, по степени восстановления носового дыхания.

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин встречается у детей реже. Различают три степени гипертрофии в зависимости от сужения зева: 1-ая - сужение на 1\3; 2-ая - сужение на 2/3; и 3-я, когда миндалины соприкасаются по средней линии. Неправильно считать гипертрофию как признак хронического тонзиллита, однако увеличенные миндалины, как и обычные, могут быть поражены хроническим процессом. Увеличение миндалин сопровождается кашлем, поперхиванием, гнусавостью голоса, повышенным рвотным рефлексом, а в сочетании с хроническим тонзиллитом - частыми ангинами. Лечение оперативное. Под местной анестезией специальным тонзиллотомом (кольцевые ножницы) срезаются части миндалин, выступающие за дужки. Осложнений практически не бывает.

Хронические воспалительные заболевания

Хронический фарингит.

Воспаление слизистой оболочки глотки носит вялый характер, проявляется непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса. Часто это бывает при воздействии бытовых и профессиональных факторов, в том числе алкоголя, курения, загрязнения воздуха пылью (особенно цементом), едкими химическими веществами. В последние годы отмечено и влияние радиоактивных примесей в воздухе (Чернобыльская авария). Немалую роль в генезе данного заболевания играет патология носа - синуиты, риниты, обильное гнойное или слизистое отделяемое. При осмотре глотки отмечается вялая гиперемия, умеренная сухость слизистой, на задней стенке нередко густая слизь.

Для гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна (гранулезный фарингит) или боковых валиков (боковой фарингит).

Атрофический фарингит.

Слизистая оболочка глотки бледная, истончена, выглядит как лакированная, небные миндалины как правило тоже атрофичны. Этиология данного заболевания до конца не выяснена, однако это достаточно распространенное заболевание, встречается более чем у 20% женщин и у 5-8% мужчин. Проявляется постоянной сухостью в глотке, першением, редко болями, быстрой утомляемостью голоса при нагрузке, особенно у певцов, актеров, лекторов, педагогов.

Наши более чем 30-летния наблюдения за такими больными позволяют нам утверждать, что в этиопатогенезе заболевания лежит генетический фактор и мы предлагаем называть такое состояние фарингопатией (страдание глотки), в отличие от фарингита инфекционной этиологии. При этом у женщин отмечается пентада симптомов - атрофический фарингит, анацидный гастрит, гипотония, умеренная железодефицитная анемия, калькулезный холецистит. У мужчин постоянны только два первых симптома, остальные прослеживаются реже. Интересно, что клинически фарингопатии могут начинаться часто в зрелом возрасте на фоне выраженного шейного остеохондроза. Лечение фарингитов консервативное - ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок (например пектусина), закапывание через нос оливкового масла, смазывание раствором Мандля. Необходима консультация терапевта для коррекции состояния желудка, при показаниях лечение шейного остеохондроза.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит - хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация - хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов. По этой классификации выделяют две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную, хотя В.И.Воячек считал, что термины "компенсированный" и "декомпенсированный" тонзиллит не раскрывают механизмов клиники и патогенеза заболевания. Диагноз хронического тонзиллита достаточно труден, поскольку его злокачественность не определяется частотой ангин в год (1-2 раза в год). Больной может перенести 2-3 ангины за всю жизнь и иметь метатонзиллярные заболевания, приводящие к инвалидизации. Объективные симптомы также носят непостоянный характер: спаянность дужек с миндалинами, их отечность, утолщение, гиперемия. Более достоверны два симптома - наличие казеозных пробок в лакунах и увеличение региональных (передних шейных) лимфоузлов.

Обострение хронического тонзиллита всегда протекает в виде ангины.

Хронический тонзиллит и ангина все-таки разные заболевания, с разным патогенезом, патоморфологической картиной и часто метатонзиллярные заболевания возникают у больных с редкими ангинами, более того признана безангинная форма хронического тонзиллита. Поэтому ошибочно называть ангину обострением хронического тонзиллита, тем более что лечение этих заболеваний также различно. Возраст больных хроническим тонзиллитом практически не ограничен, болеет одинаковое количество мужчин и женщин, количество больных 2,5% по РФ, а в больших городах до 4,4%. Практически стабильно в ЛОР стационарах от 13 до 24% больных с хроническим тонзиллитом, из них 98% оперируется (тонзиллэктомия), что говорит о слабой результативности консервативного лечения: антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, ингаляционная, гормональная терапия, специальные смеси (мефидит, ангиноль), десятки препаратов оказались неэффективными.

Некоторые авторы рекомендуют также вдыхание паров формалина, рентгено- и радиотерапию, криотерапию, гальванокаустику миндалин. Эти методы однако не нашли широкого применения в ЛОР практике. Более обнадеживающими оказались: промывание лакун миндалин тонкой канюлей на шприце физиологическим раствором либо антибиотиком, облучение миндалин ультрафиолетовыми лучами (так называемый "тубусный кварц"), фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с гидрокортизоном, лазерное облучение миндалин. Однако и эти методы не дают стойкого эффекта, поэтому основным методом лечения хронического тонзиллита является хирургический - тонзиллэктомия. Поскольку диагностика хронического тонзиллита сложна, непростым бывает и решение об операции. По формуле при сомнении решение принимается в пользу больного, особенно при паратонзиллитах и метатонзиллярных заболеваниях, хотя бы и с редкими ангинами в анамнезе, или в случае с частыми ангинами, субфебрилитетом у больного, с частыми недомоганием, слабостью, снижением работоспособности (тонзиллэктомия по ЛОР показаниям). Поскольку метатонзиллярных заболеваний по разным авторам называется от 15 до 50, вопрос об их количестве остается спорным, все же нельзя достоверно утверждать, что ревматические и другой этиологии поражения сердца и суставов, нефрит и пиелонефрит, холецистит, гастрит, заболевания бронхов и легких, токсический зоб, диэнцефальный синдром патогенетически связаны с хроническим тонзиллитом. Поэтому в таких случаях говорят о смешанных показаниях - отоларингологических и терапевтических.

Катамнез у таких больных после операции показывает ее благоприятное влияние на течение терапевтического заболевания у 60% больных. Гораздо осторожнее нужно подходить к тонзиллоэктомии у детей, поскольку у них миндалины несут, как известно, более активную функцию и служат мощным защитным органом.

Тонзиллэктомия производится в основном под местной, реже под общей анестезией. Дужки одной из миндалин, задняя стенка глотки, корень языка смазывают раствором 2% дикаина или 5% кокаином, затем в области передней дужки по переходной складке делается три инъекции 1% новокаина у полюсов миндалин и посередине между ними, латеральнее капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство. При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производится отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой (важно!) в паратонзиллярном пространстве. Нижний полюс срезается специальной петлей (Бохона).

Кровотечение в процессе отслойки миндалины и поле удачно останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом (Микулича). После остановки кровотечения также удаляют другую миндалину. После операции, в течение суток, строгий постельный режим, голод, затем режим расширяют, назначают щадящую диету, через 5-7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7-10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши - от 1,5 до 5%. Останавливают их прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише, либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой Г.Г. Куликовского, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой и др. Из редких осложнений нужно упомянуть повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань, что приводит к асфиксии.

Эти осложнения требуют экстренной помощи - перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани. Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок у больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (кроме анестезии) такая же. Наконец, нужно напомнить высказывание опытных врачей, о том, что тонзиллэктомия - "операция, при которой присутствует больной", то есть принимает в ней активное участие, что безусловно сопровождается большим нервно-психическим напряжением.