Наружные отиты
Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана
Среди воспалительных заболеваний наружного уха различают ограниченные и диффузные наружные отиты. В первом случае речь идет о фурункуле, а во втором - о большой группе воспалительных заболеваний бактериального, грибкового, вирусного происхождения, или дерматитах, характеризующихся выраженными аллергическими реакциями. К диффузным отитам относятся наружный гнойный отит, отомикоз, экзема, дерматит, рожа, герпес и перихондрит наружного уха.
Фурункул наружного слухового прохода
Фурункул наружного слухового прохода считается ограниченным наружным отитом (otitis externa circumcripta), который встречается только в перепончато-хрящевой части слухового прохода, где имеются волосы и сальные железы.
Этиология, патогенез.
Чаще всего стафилококковая инфекция внедряется в железы и волосяные мешочки вследствие травмы кожи при ковырянии в ушах ногтями или различными предметами, а также вследствие гноетечения из среднего уха. Фурункул слухового прохода бывает проявлением общего фурункулеза на почве некоторых заболеваний (сахарного диабета, гиповитаминоза и др.).
Клиника.
Характерна выраженная боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею, иногда по всей голове. Боль зависит от давления воспаленного инфильтрата на надхрящницу, тесно спаянную с кожей и обильно снабженную чувствительными нервными волокнами. Боль усиливается при движениях челюстью, жевании, дотрагивании до козелка и оттягивании ушной раковины. В связи с этим отоскопию проводят осторожно узкой воронкой. Фурункул локализуется на любой стенке слухового прохода. Слух не изменен, но при обтурации слухового прохода возникает кондуктивная тугоухость. Фурункул может разрешиться самостоятельно путем рассасывания инфильтрата или, что бывает чаще, вскрытия пустулы в слуховой проход. Вначале на верхушке пустулы отмечается желтая точка, затем формируется гнойный стержень, после отхождения которого определяется кратерообразное отверстие. Барабанная перепонка не изменена. Инфильтрация тканей может распространяться на околоушную область, заднюю поверхность ушной раковины и область сосцевидного отростка. Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы впереди, ниже и позади ушной раковины, в зависимости от локализации фурункула. Температура тела чаще субфебрильная. Средняя продолжительность заболевания 7 дней. Фурункул на передней или нижней стенках может осложниться паротитом вследствие перехода инфекции по санториниевым щелям. Рецидивирующий фурункул может быть связан с диабетом, поэтому исследуют мочу и кровь на содержание сахара.
При выраженном заушном лимфадените фурункул дифференцируют с мастоидитом, являющимся осложнением острого среднего отита. Отличием их являются изменения барабанной перепонки и снижение слуха, а также характерный симптом мастоидита - нависание задне-верхней костной стенки слухового прохода. Фурункул локализуется в хрящевой части слухового прохода. При введении тонкой воронки за обтурирующий слуховой проход фурункул восстанавливается слух. Иногда дифференцировать эти заболевания удается только путем динамического наблюдения за больным и с помощью рентгенографии височных костей по Шюллеру.
Лечение.
В начале заболевания применяют антибактериальные препараты (пенициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или ампициллин, оксациллин, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день, эритромицин или тетрациклин по 100000 ЕД 4 раза в день внутрь). В слуховой проход вводят турунду, пропитанную 2% борным спиртом, раствором пенициллина в новокаине. Назначают ацетилсалициловую кислоту, анальгин. Хороший результат дает УВЧ, СВЧ и УФО.
К хирургическому лечению фурункула прибегают редко, когда выражены инфильтрация окружающих тканей, регионарный лимфаденит и фурункул осложняется паротитом. Вскрытие фурункула производят под местной инфильтрационной анестезией глазным скальпелем в области верхушки стержня. Расширив разрез, гнойный стержень удаляют и в слуховой проход вводят турунту с гипертоническим раствором хлорида натрия.
При рецидивирующем фурункулезе целесообразно применять аутогемотерапию, пивные дрожжи, общее УФО и др. В отдельных случаях назначают аутовакцину, стафилококковый анатоксин.
Больные с неосложненным фурункулом слухового прохода лечатся в части, в остальных случаях - у отоларинголога. При частых рецидивах фурункулов они находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога.
Диффузный гнойный наружный отит
Диффузный гнойный наружный отит (otitis externa purulenta diffusa). Гнойное воспаление кожи слухового прохода распространяется и на костную часть слухового прохода, подкожный слой и нередко на барабанную перепонку.
Этиология, патогенез.
Причинами диффузного отита являются инфицирование кожи слухового прохода при механической, термической или химической травмах, гнойном среднем отите, гриппе, дифтерии. Благоприятствует внедрению инфекции мацерация кожи. Среди возбудителей встречается граммположительныая B.Pseudomonas aeruginosa, синегнойная палочка. Благоприятствуют развитию инфекции нарушения обмена веществ и аллергические проявления в организме.
Клиника.
Наружный отит протекает в острой и хронической формах.
В острой стадии отмечается диффузная гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, болезненность при отоскопии, надавливании на козелок. Процесс более выражен в хращевой части, но распространяется на костную часть и барабанную перепонку, вызывая сужение слухового прохода. Отмечается зуд, выделения десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. При гриппе наблюдаются геморрагические пузырьки на стенках слухового прохода, при дифтерии образуются грязно-серые, с трудом снимающиеся фибринозные налеты.
При хроническом течении наружного отита симптомы менее выражены, но кожа в слуховом проходе утолщена, барабанная перепонка инфильтрирована.
Дифференцируют наружный отит от среднего после тщательного туалета уха. При наружном отите не нарушена острота слуха. После исключения фурункула наружного слухового прохода основное внимание должно быть направлено на дифференциальную диагностику диффузного гнойного наружного отита от экзематозного, грибкового и вирусного отитов. Для этого проводят посев отделяемого из уха на флору и чувствительность ее к антибиотикам, исследование на грибки.
Лечение.
Назначается диета с исключением острых и пряных блюд, богатая витаминами. Проводят гипосенсибилизирующую терапию (тавегил, димедрол, пипольфен, кларитин, препараты кальция).
При острой форме процесса осуществляют промывание уха теплым 3% раствором борной кислоты, 0,05% фурацилина, высушивание и припудривание борной кислотой. При зуде назначают 2-5% белую ртутную мазь или 1-2% мазь с окисью ртути желтой, 1% ментол в персиковом масле. Применяют смазывание 3-5% раствором нитрата серебра, 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. Хороший эффект дает применение эмульсии гидрокортизона, 1% преднизологовой мази, оксикорта, 1% синтомициновой эмульсии и др. УВЧ, СВЧ, УФО сочетаются с медикаментозной терапией.
При хронической форме эффективны стафилококковый анатоксин, антифагин и вакцины. Для подавления синегнойной палочки используют полимиксин М (0,5-1% мазь или эмульсия). При упорных, неподдающихся лечению диффузных наружных отитах применяют лазеротерапию, рентгенотерапию. Для повышения сопротивляемости организма назначают аутогемотерапию, поливитамины.
Антибиотики и сульфаниламиды рекомендуются только при глубоких и хронических пиодермиях с учетом чувствительности к ним флоры.
Отомикоз (otomycosis).
Отомикозом называется грибковое заболевание наружного уха, среднего уха и поражение послеоперационных полостей. Отомикоз встречается в 26-27% отитов различной этиологии. Возбудителями являются в основном плесневые грибки родов Aspergillus, Penicillinum, Mucor и др., а также дрожжеподобные грибки рода Candida. Доминируют определенные виды грибков, такие как Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Candida albicans. Возникновению отомикоза способствуют особенности анатомического строения слухового прохода, экзематозные поражения, длительное гноетечение из уха, нарушения обмена веществ, явления дисбактериоза от применения антибиотиков, повышенная влажность и др. Большое значение отводится аллергическому компоненту.
Клиника.
Больные жалуются на зуд, боль, шум в ухе, заложенность его, головную боль на стороне пораженного уха. Жалобы связаны с механическим повреждением тканей уха и ферментативным, токсическим воздействием грибков. При отоскопии в слуховом проходе отмечается выраженная инфильтрация и гиперемия его стенок, барабанной перепонки и наличие отделяемого в виде большого количества казеозных или холестеатомоподобных масс. Цвет отделяемого зависит от окраски мицелия грибка - возбудителя данного микоза. Так, при поражении Aspergillus niger отделяемое бывает серым с черными точками, при кандидозе - беловатым, творожистого вида. Для грибкового среднего отита характерны перфорации барабанной перепонки и обильный рост мелких грануляций в барабанной полости. При поражении ушных послеоперационных полостей отсутствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, а вся полость бывает заполненной специфическим отделяемым.
Течение отомикоза длительное, с медленным прогрессированием и периодическими обострениями, которые обусловлены циклом развития грибков в ухе. У некоторых больных отмечаются вторичные аллергические высыпания на коже, называемые микидами. Возможны рецидивы заболевания.
Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и отоскопии. При лабораторной диагностике проводится микроскопическое исследование патологического отделяемого и посевы его на различные питательные среды для выделения культуры грибка.
Лечение
Лечение больных проводят с обязательным учетом общего состояния организма, клинической картины и вида грибка - возбудителя. При наружных отитах проводят местное лечение с учетом чувствительности грибков к лекарственным средствам. Хороший эффект дает местное применение противогрибковых препаратов: 1% граизиминовой эмульсии, 0,5% лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии (стандартная мазь, содержащая 100000 ЕД нистатина в 1 г), спиртового раствора флавофунгина и нитрофунгина, растворов хинозола, генцианвиолета, натриевой соли леворина. Предварительно проводят тщательный туалет слухового прохода с перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят турунды, смоченные одним из указанных противогрибковых составов и оставляюб в ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 2-3 раза в день в течение двух-трех недель.
Применяют промывание уха теплым 3% раствором борной кислоты с последующим закапыванием 2-4% спиртового раствора салициловой кислоты или смазыванием кожи слухового прохода 10% раствором азотнокислого серебра.
Прогноз благоприятный. Излечение наступает через 2-3 недели.
При кандидамикозе, средних отитах и грибковых поражениях послеоперационных полостей наряду с местным лечением назначают нистатин и леворин внутрь в течение двух недель. Аналогичный курс применяют после 10-дневного перерыва. При выраженных явлениях аллергии проводится гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами и препаратами кальция. Пища должна быть богата витаминами.
После выздоровления в течение месяца один раз в день рекомендуется протирать слуховые проходы ватой, смоченной противогрибковым препаратом.
Профилактика отомикоза заключается в своевременном лечении заболеваний, способствующих возникновению отомикоза и правильном местном применении антибиотиков при заболеваниях уха.
Больные отомикозом обследуются и лечатся у отоларинголога и находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога.
Экзема наружного уха
Экзема наружного уха является частым заболеванием, которое развивается при гнойных средних отитах вследствие инфицирования ушными выделениями, при раздражениях йодистыми препаратами и др. Это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, обусловленное серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы и очаговым спонгиозом шиповатого слоя эпидермиса, проявляющееся полиморфной зудящей сыпью. При экземе имеется повышенная чувствительность к нескольким различным веществам.
Причины экземы объясняются нейрогенной и аллергической теориями. Нарушения органов брюшной полости по типу висцерокутанного рефлекса и расстройства эндокринной системы так же могут быть причиной функциональных изменений кожи. Недостаточность иммунной системы ведет к сенсибилизации организма к аллергенам, угнетению активности Т-лимфоцитов и увеличению количества В-лимфоцитов. Сенсибилизацию могут вызывать хронические инфекционные поражения кожи (стрептодермии, микозы, кандидоз) и хронические очаговые инфекции других органов (тонзиллит, зубные гранулемы, холецистит и др.).
Выделяют истинную, профессиональную, микробную и себорейную экзему. Истинная экзема отличается разнообразием клинических проявлений, начинается остро, часто рецидивирует и переходит в хроническую форму. Она характеризуется полиморфизмом сыпных элементов (везикулы, эрозии, корочки, чешуйки) на эритематозной, слегка отечной коже. Отрубевидное шелушение сопровождается сильным зудом. Профессиональная экзема развивается в виде профессионального аллергического дерматита. Микробная экзема возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых или грибковых поражений. Себорейная экзема наблюдается у лиц, страдающих себореей.
Поражение экземой наружного уха бывает первичным и вторичным при переходе процесса с окружающих областей кожных покровов. В патогенезе заболевания имеют значение расчесы кожи, пыль, раздражающие медикаменты, общее состояние организма (нарушение обмена веществ, хронические интоксикации). Через трещины, расчесы кожи инфекция может вызвать фурункул или рожистое воспаление слухового прохода. Клинически различают ограниченную и распространенную, сухую и мокнущую формы.
Клиника.
При острой фазе экзема захватывает все наружное ухо, но чаще вход в слуховой проход и область ушной складки. Кожа краснеет и инфильтрируется, поэтому слуховой проход суживается. Отмечаются мокнутие и желтые корочки. При обильных выделениях слуховой проход может обтурироваться в виде пробки, с тугоухостью, шумом а ухе. При туалете уха эти симптомы исчезают, а при накоплении выделений вновь появляются.
У детей, страдающих экссудативным диатезом, чаще отмечается экзема наружного уха. Зуд при хронической экземе менее выражен. Кожа чаще утолщена, сухая, с шелушением. При обострении появляется мокнущая форма. В хронических случаях отмечается утолщение раковин, трещины у входа в слуховой проход, сужение его из-за инфильтрации кожи.
Диагноз ставят на основании клинической картины и анамнеза. Аллергический фон может подтверждаться крапивницей, другими аллергическими заболеваниями в анамнезе больного, эозинофилией, выявлением аллергена и успехом десенсибилизирующей терапии.
Дифференциальный диагноз проводят с импетиго - гнойным воспалением кожи, вызванным стрептококком или стафилококком. При импетиго имеются обильные выделения с объемистыми корками желто-коричневого цвета, под которыми влажная, кровоточивая поверхность. Импетиго чаще бывает у детей - лимфатиков и страдающих скрофулезом.
Лечение.
При обильных выделениях из уха производят промывание его теплым 2% раствором борной кислоты или 0,02% фурацилина и др., после чего высушивают и припудривают слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо (1% ментол в персиковом масле), 2% сульфатиазоловую мазь или 1-2% желтую ртутную мазь. Хороший эффект дает смазывание слухового прохода 2-3% раствором ляписа или 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют гормональные мази (преднизолоновая, дермазолон, локакортен), эмульсия гидрокортизона, 5% синтомициновая эмульсия, УВЧ, СВЧ и УФО.
При аллергическом процессе проводится гипосенсибилизирующая терапия (димедрол, диазолин, фенкарол, кларитин, тавегил, препараты кальция и др.). При рецидивах и хроническом течении применяется вакцинотерапия местно в виде турунд, смоченных фильтратом вакцины или в инъекциях, а также стафилококковый анатоксин. Рекомендуется аутогемотерапия, витамины А, С, группы В и гигиенический уход при гнойных отитах, особенно у детей.
Профилактика экземы состоит в исключении раздражающих процедур, аллергических факторов, гигиеническом уходе за кожей. При обильных выделениях из уха слуховой проход смазывается вазелиновым маслом после туалета для предупреждения фурункула и наружного отита. При постоянной сухости, зуде в ухе кожу слухового прохода смазывают вазелиновым маслом ежедневно или через 1-2 дня. Больным не рекомендуется ковырять, чесать в ушах спичками, пальцами, шпильками и другими предметами.
Врач части направляет больных с острой экземой к отоларингологу, а с хронической формой вне обострения может лечить их в медицинском пункте после консультации и назначений отоларинголога. Больные с экземой находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога.
Дерматит.
Иногда, под влиянием химических контактных раздражителей на производстве (ртути или кислот), а также при идиосинкразии к медикаментам (карболовой кислоте, скипидару и др.) развиваются дерматиты, которые трудно дифференцировать от экземы. Поверхностное воспаление кожи ушной раковины или слухового прохода быстро исчезает после прекращения действия этих веществ. Более упорными бывают экзематозные дерматиты, так как в этих случаях важным фактором является измененная реактивность организма, поэтому реакция кожи даже на слабый раздражитель получается чрезмерной и длительной. Эти дерматиты имеют много общего в этиопатогенезе и клинической картине с экземой, прежде всего ее сухой формой. Больные нередко жалуются на сильный зуд, вследствие чего возникающие расчесы кожи могут осложниться фурункулом или наружным отитом.
При отоскопии отмечается шелушение, корки, эрозии в слуховом проходе, бедность серы и сухость кожи. При диагностике, лечении и профилактике дерматита применяются те же методы, что и при экземе.
Герпес наружного уха
Герпес наружного уха (Herpes simplex et herpes zoster). При некоторых инфекционных вирусных заболеваниях (гриппе и др.) наблюдается герпетическая сыпь на губах, ушной раковине, коже слухового прохода. Пузырьки появляются на задней поверхности ушной раковины, по ее краю или на мочке, а также на задней стенке слухового прохода. Затем они самостоятельно вскрываются, образуются коричневые корочки, после отторжения которых не остается следа.
В отличие от этого простого герпеса herpes zoster представляет самостоятельное острое заболевание вирусной этиологии. Незадолго до высыпания или во время его появляются головные боли. Пузырьки расположены группами, окружены плотным валиком и не сливаются между собой. Через 7-10 дней начинается их подсыхание, и после отпадения корочек остаются небольшие гиперемированные углубления. Иногда наблюдается парез лицевого, тройничного, слухового и вестибулярного нервов. Отмечается перцептивная тугоухость и периферический вестибулярный синдром. Наличие вестибулярных расстройств значительно ухудшает прогноз восстановления слуха. На пораженных участках кожи могут оставаться длительное время парестезии в виде зуда, жжения и боли. Время полного восстановления функции пораженных нервов составляет от нескольких недель до года.
Лечение.
В первой стадии присыпка герпетических пузырьков крахмалом, затем применение мазей: цинковой пасты, мази с ихтиолом, анестезином. При herpes zoster внутрь назначают анальгин, ацетилсалициловую кислоту, калия иодид, кортикостероиды, витамины В1, В12, дибазол, прозерин.
Больные с herpes simplex лечатся врачом части, а herpes zoster с парезами черепномозговых нервов - отоларингологом в госпитале.
Рожа (erysipelas).
Рожистое воcпаление ушной раковины или слухового прохода вызывается гемолитическим стрептококком и возникает первично или вторично при переходе процесса с лица и головы. Заболевание иногда является следствием нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированием ушной раковины и слухового прохода во время расчесов, трещин, царапин кожи при наружных отитах и гноетечении из среднего уха. Воспаление слухового прохода может осложниться рожистым средним отитом с прободением барабанной перепонки.
Клиника.
Характерны резкая гиперемия и инфильтрация кожи ушной раковины, включая мочку, болезненность при пальпации, наличие пузырьков с серозным содержимым при буллезной форме. Пораженный участок четко ограничен от здоровой кожи красной окраской кожи и припухшим валиком. Воспаление нередко распространяется на сосцевидный отросток и симулирует мастоидит. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 400 С, ознобом и головной болью. Больные ощущают жжение в области уха. Легкие случаи заканчиваются выздоровлением в течение 3-4 дней, а в тяжелых случаях процесс может иметь затяжное течение с периодами затихания и обострения.
От перихондрита ушной раковины рожу отличает распространение воспаления на мочку и соседние участки кожи. При мастоидите наблюдаются восалительные изменения барабанной перепонки, нависание задневерхней стенки в костной части слухового прохода. При наличии гнойного отита диагноз выясняется после наблюдения за больным в течение нескольких дней. Иногда рожистое воспаление возникает после операуии на ухе, что дает повод думать о септическом состоянии. Распространение красноты за пределы наружного уха и сосцевидного отростка свидетельствует о роже.
Лечение.
Применяют антибактериальные препараты: стрептоцид, этазол, сульфадимезин по 3-4 г в сутки через каждые 4 часа; левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки; тетрациклин по 100000-200000 ЕД 5-6 раз в сутки, олететрин по 100000-150000 ЕД 4-6 раз в сутки; внутримышечные инъекции пенициллина по 500000 ЕД через каждые 4 часа.
Пораженную кожу облучают эритемной дозой ультрафиолетовых лучей, смазывают индифферентными или противовоспалительными мазями (камфорной, ихтиоловой).
Больные с рожистым воспалением направляются на лечение в госпиталь.
Перихондрит наружного уха
Перихондрит наружного уха (perichondritis) - диффузное воспаление надхрящницы с вовлечением кожи наружного уха.
Этиология, патогенез.
Причиной перихондрита является инфекция, чаще всего синегнойная палочка. Возбудители проникают при механической травме, пластике наружного слухового прохода во время радикальной операции, термической травме (ожогах, отморожениях), фурункуле уха, иногда гриппе и туберкулезе. Различают гнойный и серозный перихондрит (следствие укусов насекомых, травмы с внедрением слабовирулентной инфекции).
Клиника.
В области ушной раковины появляются болезненность, отечность и гиперемия, постепенно охватывающие всю ее поверхность, за исключением мочки, не содержащей хряща. При нагноении и скоплении гноя между хрящом и надхрящницей отмечается флюктуация, болезненность при пальпации. Температура тела повышена. Затем хрящ расплавляется гнойным процессом, погибает и наступает рубцовая деформация раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.
Перихондрит дифференцируют с рожистым воспалением и отгематомой. При рожистом воспалении гиперемия охватывает не только раковину, но и мочку ее, а также нередко распространяется за пределы наружного уха. Отгематома возникает чаще после травмы, локализуется в области передней поверхности верхней половины ушной раковины, багрового цвета, малоболезненна при пальпации, протекает с нормальной температурой тела.
Лечение.
В начальной стадии заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. При выявлении синегнойной палочки пенициллин оказывается неэффективным. Назначают полимиксин М (1% мазь или эмульсию), внутрь тетрациклин, олететрин или окситетрациклин по 250000 ЕД 4-6 раз в сутки, эритромицин по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки, стрептомицин по 250000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают холодные примочки буровской жидкости, спирта. Пораженную часть раковины смазывают 5% настойкой йода, 10% ляписом. Проводят физиотерапию в виде УФО, УВЧ или СВЧ. В ряде хронических случаев используют рентгенотерапию.
При нагноении производят широкий разрез тканей (медлить с которым не следует) параллельно контурам ушной раковины, удаляют некротизированные части хряща, выскабливают полость абсцесса ложкой и вводят в нее тампон с антибиотиками. Перевязки делают ежедневно. При деформации ушной раковины в отдаленном периоде осуществляют пластическую операцию.