Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух

Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух.

Подробное описание травм носа и околоносовых пазух мирного времени в значительной степени облегчает рассмотрение боевых травм, нанесенных холодным и огнестрельным оружием. Они могут быть разделены на три группы: 1) не проникающие в носовую полость, 2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух, 3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, орбиты, ухо, челюстно-лицевая зона). Эти ранения могут сопровождаться функциональными расстройствами: нарушением дыхания, обоняния, зрительными и неврологическими нарушениями, сильным кровотечением. В дальнейшем они могут осложниться вторичными процессами (остеомиелитом, перихондритом). Возможно стойкое выключение утраченных в результате ранения функций.

В подавляющем большинстве случаев боевые ранения носа и околоносовых пазух являются огнестрельными. Во время Великой Отечественной войны наибольшее число огнестрельных ранений (65,3%) было осколочным. Пулевые ранения составили всего 33,6%. На долю остальных ранений, в т.ч. нанесенных холодным оружием, пришлось только 1,1%. Статистика огнестрельных ранений локальных войн последних десятилетий определяется характером боевых действий и использованием того или иного вида оружия.

Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами, изучение которых составляет предмет военно-полевой хирургии. Необходимо отметить, что осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения. Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести. Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного. В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.

Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая гнойные воспаления их (Хилов К. Л.,1960). Интересно, что еще Н. И. Пирогов, основываясь на опыте Крымской войны, отмечал, что из всех проникающих ранений человеческого тела наиболее благоприятными являются изолированные ранения отдельных околоносовых пазух (в первую очередь верхнечелюстных). Наличие большого числа инородных тел и большого количества пораженных пазух отягощает прогноз.

Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области - полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка. Опасность таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур, имеющих большое функциональное значение, а также повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов.

Ранение крылонебной ямки чревато повреждением крылонебного узла и челюстной артерии, в результате чего возникает сильное кровотечение. Ранение области глазницы может сопровождаться повреждением глазного яблока, амаврозом и развитием флегмоны глазницы и слезного мешка.

Не менее опасным является ранение решетчатого лабиринта, особенно ситовидной пластинки и его задних решеток, при повреждении которых, наряду с другими опасными повреждениями, вероятно и ранение зрительного нерва. В таких случаях наступают слепота (в т.ч. двусторонняя), аносмия, диплопия, слезотечение и назальная ликворея.

Также тяжелые нарушения возникают при ранении клиновидной кости и ее пазухи. Топографо-анатомические особенности этой области не исключают поражение внутренней сонной артерии, кавернозного синуса, перекреста зрительных нервов и гипофиза. Возможны сильное кровотечение, образование аневризмы, тромбоз кавернозного синуса с последующим развитием септикопиемии и менингита, слепота, тяжелые эндокринные расстройства.

Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию. Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям. Определение точной локализации инородного тела в области носа, околоносовых пазух и прилежащих областей, а также удаление их нередко представляет непростую задачу. Вот почему клиника слепых огнестрельных ранений носа, околоносовых пазух и пограничных областей составляет один из труднейших разделов оториноларингологии (Хилов К. Л.,1960).

В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию. Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрастных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела (Воячек В. И., 1953).

Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В. И. Воячек на основании опыта Великой Отечественной войны предложил т.н. "четверную схему", которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению.

Схема основывается на четырех главных комбинациях.

Все инородные тела делятся на: 1) легко извлекаемые; 2) трудно извлекаемые; 3) вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции); и 4) не вызывающие таковых. Получаются четыре комбинации: 1) легко доступные, но вызывающие расстройства, - удаление обязательно; 2) легко доступные, но не вызывающие расстройств, - удаление показано при благоприятной обстановке (с целью профилактики будущих осложнений или при настойчивом желании раненого); 3) трудно доступные, но не вызывающие расстройств, - операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения; 4) трудно доступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, - показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.

Возможны и переходные формы, при которых преобладают признаки того или другого характера.

Лечение повреждений носа и околоносовых пазух на этапах эвакуации.

Самопомощь и взаимопомощь. Осуществляется в порядке самопомощи, взаимопомощи санитаром или санинструктором. При ушибах, сопровождающихся носовым кровотечением, следует попытаться остановить кровотечение прижатием крыльев носа к носовой перегородке. На область наружного носа прикладывается снег, лед или ткань, смоченная холодной водой. При ссадинах на коже или поверхностных ранениях накладывают асептическую повязку из индивидуального перевязочного пакета. При серьезных повреждениях, сопровождающихся тяжелым состоянием раненого, необходимо прежде всего предотвратить непосредственную угрозу смерти (вынос раненого из завалов, горящих помещений, боевой машины). Следует придать раненому такое положение тела, при котором предотвращается затекание крови в дыхательные пути. На рану накладывается асептическая повязка из индивидуального перевязочного пакета, и плотным давлением стараются уменьшить кровотечение из носа и наружной раны. Раненого выносят с места поражения в положении, предотвращающем угрозу асфиксии.

Доврачебная помощь. Осуществляется фельдшером или медицинской сестрой и имеет целью дополнить мероприятия первой помощи. Контролируются и усиливаются ранее наложенные повязки. В кровоточащую полость носа вводят ватные тампоны (сухие или смоченные 3%р-ром пероксида водорода). Накладывается пращевидная повязка.

Врачебная помощь и квалифицированная хирургическая помощь. Осуществляется в ОМедБ или в хирургическом подвижном полевом госпитале (ХППГ). При продолжающемся носовом кровотечении производится передняя, а при необходимости - и задняя тампонада носа. Осматривается повязка на наружной ране. При кровотечении из раны необходима повторная ее тампонада, либо наложение лигатуры на видимый кровоточащий сосуд. В случае упорного кровотечения, сопровождающегося явлениями острой кровопотери и безуспешности тампонады - перевязывают сосуды на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Предпринимаются мероприятия с целью компенсации кровопотери и поддержания сердечно-сосудистой деятельности. Удаляются инородные тела с учетом "четверной схемы" В. И. Воячека. При появлении признаков удушья, вызванных реактивными явлениями в глотке и гортани или другими причинами, производится трахеостомия. Назначается антибиотикотерапия.

Специализированная оториноларингологическая помощь. Осуществляется в специализированном хирургическом подвижном госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник (СХППГ), а также в специализированном хирургическом эвакуационном госпитале (СХЭГ). В эти госпитали, с учетом современных средств эвакуации (вертолеты и другие виды санитарной авиации), раненые могут поступать непосредственно с места боевых действий и получения травмы или огнестрельного ранения. В таких случаях раненые, минуя промежуточные этапы эвакуации, в кратчайшие сроки (в течение нескольких часов) попадают в условия, где им может быть оказана специализированная хирургическая помощь.

Наличие в этих госпиталях квалифицированных хирургов-оториноларингологов и смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и челюстно-лицевого хирурга), оснащенность необходимым инструментарием, рентгеновской и другой диагностической лечебной аппаратурой позволяет производить широкий объем специализированной помощи. Осуществляется окончательная остановка носового кровотечения и кровотечения из наружных ран (путем тампонады, лигирования сосудов в ране, перевязки магистральных сосудов).

Производится хирургическая обработка ран лица, носа, околоносовых пазух, смежных областей с репозицией и иммобилизацией костных фрагментов. Удаляются инородные тела, не извлеченные на предыдущих этапах эвакуации, также с учетом "четверной схемы" В. И. Воячека.

Хирургическая обработка должна производиться в полном объеме и включать, при соответствующих показаниях и условиях, пластические операции на мягких тканях.