Восстановительная хирургия при хронических отитах (тимпанопластика)

Функциональная хирургия уха в настоящее время ставит своей целью не только сохранение всех жизнеспособных структур звукопроводящего аппарата, но по возможности также пластическое восстановление трансформационного механизма. При удачном выполнении этой задачи слух не только сохраняется на предоперационном уровне, но наблюдается и улучшение слуховой функции. Хирургические вмешательства, предпринимаемые с этой целью, объединяются под общим названием тимпанопластика.

Таким образом, цель тимпанопластики - восстановление звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, подвижной цепи косточек, подвижных лабиринтных окон. Как известно, выгиб основной перепонки в норме совершается под влиянием превалирования звукового давления на овальное окно. Благодаря трансформационной роли барабанной перепонки и цепи косточек, а также экранирующей роли перепонки по отношению круглого окна давление звуковой волны на подножную пластинку примерно в 30 раз больше, чем на мембрану круглого окна. Если такое соотношение (30 : 1) нарушается, то это сразу же вызывает ухудшение передачи звуковых волн и соответственное расстройство слуха. Представим себе, например, что у пациента имеется дефект в барабанной перепонке, занимающий половину ее площади; он уменьшит трансформационный эффект примерно в 2 раза; а так как через дефект барабанной перепонки звуковая волна беспрепятственно доходит до круглого окна и при этом давление на него возрастает, допустим, в 3 раза, то указанное выше соотношение будет в этом случае 30 : 6, т. е. оно уменьшится в 6 раз, и результирующее смещение основной перепонки будет в 6 раз меньше.

Трансформационный эффект будет падать не только при наличии отверстия в барабанной перепонке, но и от тугоподвижности косточек, зависящей от сращений между косточками и стенками барабанной полости, а также от тугоподвижности окон. Трансформационный эффект сведется к нулю при перерыве в цепи слуховых косточек или при полном анкилозе стремени. Тугоподвижность мембраны круглого окна также отразится на трансформационном эффекте, так как при неподатливости этой мембраны колебания подножной пластинки стремени будут заторможены. Таким образом, для нормального слуха необходима по возможности хорошая экранизация круглого окна при максимальной подвижности ее мембраны. Наконец, передача колебаний может тормозиться патологическим содержимым барабанной полости (экссудат, грануляции, холестеатома), а также ненормальным режимом воздушного давления (нарушение проходимости евстахиевой трубы).

Дифференциальная диагностика между отдельными формами нарушений в звукопроводящем аппарате представляет большие трудности и обычно уточняется только во время операции. Нередко к тому же эти причины бывают множественными. Это объясняется трудностью установления показаний к восстановительным операциям, а также прогноза в отношении слуха, так как не все дефекты поддаются устранению.

Наши наблюдения подтверждают ценность последнего способа. Зонд состоит из костного телефона и припаянного к нему гибкого металлического стержня, оканчивающегося маленьким шариком. Исследование зондом состоит в том, что он прикладывается последовательно к барабанной перепонке (например, к короткому отростку молоточка) и через перфорацию - к промонториальной стенке. Присоединив акустический зонд к аудиометру, определяют порог слышимости для ряда частот с этих двух точек и записывают аудиограмму (рис. 78).

Если цепь слуховых косточек сохранена и подвижна, то пороги при приставлении звукового зонда к барабанной перепонке (короткому отростку) ниже, чем пороги с промонториальной стенки. Последние будут скорее приближаться к порогам обычной костной проводимости.

При нарушении трансформационного механизма (например, при перерыве в цепи косточек, анкилозе стремени) пороги с барабанной перепонки и промонториума почти полностью совпадают.

Исследования при помощи звукового зонда могут производиться даже при целой барабанной перепонке (или малой перфорации): сравниваются пороги, получаемые при приставлении акустического зонда к барабанной перепонке, с обычными костными (с сосцевидного отростка). Совпадение порогов с барабанной перепонки с обычными костными или малое различие между ними указывают на нарушение функции звукопроводящего аппарата. При сохранности трансформационного механизма пороги, полученные с помощью акустического зонда с барабанной перепонки, должны быть по крайней мере на 20 дб ниже, чем костные пороги с сосцевидного отростка.

Большие возможности для суждения о слуховой функции представляют данные исследования зондом во время операции. Звук может быть подведен к остаткам барабанной перепонки, к косточкам, к окнам. Если, например, подведение звука через зонд к стремени сопровождается более сильным ощущением звука, чем при подведении его к промонториуму, то можно с уверенностью констатировать подвижность подножной пластинки.

Объем и характер восстановительных мероприятий зависят от степени и характера поражения звукопроводящей системы.

Для закрытия малых сухих дефектов барабанной перепонки (при нормальном состоянии слизистой оболочки уха) уже давно применялся метод прижигания ее краев трихлоруксусной кислотой (В. И. Окунев), который дает положительный результат только в известном проценте случаев; нередко требуются многочисленные повторные прижигания. Нужно соблюдать большую осторожность, чтобы кислота не попала на слизистую барабанной полости. На зонд наматывают минимальное количество ваты. При неудаче можно применить мирингопластику. При краевых дефектах освежают края перфорации и, отделяя кожу слухового прохода в районе дефекта от annulus tympanicus, образуют лоскут, который приращивают к краю перфорации. Операция может быть выполнена эндаурально.

При центральной перфорации необходим свободный трансплантат кожи. Кусочек кожи берут либо с внутренней поверхности плеча или бедра, либо с туловища. Срезают возможно более тонкий слой без волос и без подкожной клетчатки. Затем тонким скальпелем и острой ложечкой соскабливают эпидермис с барабанной перепонки по окружности перфорации; смоченный в растворе пенициллина кожный трансплантат прикладывают к освеженной поверхности барабанной перепонки и прижимают его турундой. Первая перевязка - на 9-10-й день. В случае удачи к этому сроку трансплантат уже достаточно прочно приживает.

При неудаче и особенно при больших перфорациях, близко подходящих к annulus tympanicus, следует испробовать следующий вариант мирингопластики. Центральный дефект превращают в краевой путем удаления ободка барабанной перепонки в том месте, где перфорация ближе всего подходит к костному краю. Этот дефект закрывают либо при помощи лоскута из слухового прохода, либо применением свободного лоскута.

В первом случае заушным разрезом обнажают край костного слухового прохода и поперечным разрезом рассекают на этом уровне перепончатый слуховой проход. Далее отсепаровывают кожу от стенок костного слухового прохода с отделением ее от annulus tympanicus не только в области дефекта, но и отступя на несколько миллиметров от его краев. Затем из отсепарованной кожи выкраивают языкообразный мобильный лоскут, который подтягивают до контакта с краем перфорации, предварительно освеженным.

В случае применения пластики свободным лоскутом полностью удаляют кожу со стенки костного слухового прохода на участке, примыкающем к перфорации, а также соскабливают эпидермис с барабанной перепонки в окружности перфорации. На освеженную поверхность костного слухового прохода и перфорацию накладывают свободный кожный трансплантат.

При узком слуховом проходе эта операция может быть выполнена наружным путем. Заушным разрезом обнажают наружный слуховой проход, костное кольцо наружного слухового прохода может быть несколько расширено (как при операциях по поводу инородных тел уха). Затем рассекают перепончатый слуховой проход поперечным разрезом и удаляют участок кожи костного слухового прохода, который примыкает к краю перфорации. Свободный кожный трансплантат укладывают на обнаженную костную стенку; край, обращенный к перфорации, обрезают по форме дефекта в барабанной перепонке. Чем больше костная поверхность, на которую трансплантируют кожу, и чем меньше часть трансплантата, лишенная костной подстилки, тем легче происходит приживление. В этих случаях Вульштейн (Wullstein) советует брать трансплантат из кожи за ухом, так как кожа этой области обладает хорошей приживаемостью, лишена волос, и для взятия ее не требуется добавочного разреза.

Тимпанопластику при хронических отитах всегда начинают с ревизии аттика, а также антрума, входа в пещеру и с клеток сосцевидного отростка, если они налицо.

Противопоказаниями к производству тимпанопластики служат обострения хронического отита и особенно наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопиемических осложнений.

Для успеха тимпанопластики необходимым условием является хорошая функция евстахиевой трубы и отсутствие патологических процессов в носоглотке, носу и придаточных пазухах носа.

Систематическая разработка методов тимпанопластики при различных формах хронического отита принадлежит Вульштейну и Цельнеру.

Оригинальностью их предложения является создание нового трансформационного механизма при помощи свободной пересадки кожного лоскута взамен барабанной перепонки, что ведет за собой перестройку барабанной полости.

Наряду с методикой тимпанопластики свободным лоскутом разрабатывается тимпанопластика при помощи меато-тимпанального и меатального лоскута (на ножке).

Тимпанопластика при хронических отитах в условиях сохранности цепи слуховых косточек. Рассмотрим типичные формы хирургических вмешательств при хронических отитах, когда сохранена целость цепи слуховых косточек.

1) Ограниченный эпитимпанит (чаще с холестеатомой) с типичной перфорацией в задне-верхнем квадранте (так называемые антральные перфорации).

Методом выбора в этих случаях мы считаем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики. При этом обеспечивается отграничение аттика от мезотимпанон даже в тех случаях, когда еще не образовалось отделения этих полостей в результате патологического процесса: благодаря пластике удается закрыть перфорацию как в области шрапнеллевой мембраны, так и в задне-верхних квадрантах барабанной перепонки. Эта операция с успехом может быть произведена как наружным путем, так и эндаурально.

Наружным путем операцию производят следующим образом. Обычный заушный разрез. Затем рассекают поперечным разрезом (в сагиттальной плоскости) слуховой проход на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в кожный покров костной части (в правом ухе от 7 до 2 ч). Вскрывают антрум с оставлением тонкой пластинки костного слухового прохода для защиты от повреждения тонкой кожи глубокой части слухового прохода. Расширяя рану из антрума кпереди и кверху, раскрывают вход в пещеру и обнажают короткий отросток наковальни. Из концов поперечного разреза проводят вглубь два добавочных разреза до annulus tympanicus и кожу костного слухового прохода с величайшей осторожностью (ибо она чрезвычайно тонка) отсепаровывают до самой барабанной перепонки. Таким образом образуют языкообразный меато-тимпанальный лоскут. После этого тонкими щипцами и микродолотами снимают тонкую костную перегородку, образованную задней стенкой слухового прохода, сбивают мостик и раскрывают аттик с обнажением головки молоточка (рис. 79-82). Все эти моменты производят под бинокулярной лупой с промыванием раны раствором пенициллина и постоянным отсасыванием. Тщательно удаляют все грануляции, а также холестеатому с матриксом. Если патологические изменения захватывают также и мезотимпанон, последний подвергают ревизии. Для этой цели кожно-меатальный лоскут освобождают в области шпоры лицевого нерва от annulus tympanicus и осторожно сбивают кость ниже тела наковальни, открывая тем самым вход в барабанную полость (при этом становятся обозримыми длинный отросток наковальни, стремя, барабанная струна и т. д.).

Патологическое содержимое удаляют микроложками, микрокюретками и с помощью отсасывателя. Затем кожно-меатальный лоскут перекидывают на головку молоточка, наковальню и на область полукружных каналов. Ввиду подвижности лоскута удается закрыть даже относительно большие перфорации. Из оставшейся наружной части слухового прохода выкраивают обычные пластические лоскуты (рис. 83).

При эндауральном способе ход операции соответствует первым этапам операции фенестрации по Лемперту (вскрытие антрума и аттика и выкраивание меато-тимпанального лоскута). Затем удаляют все патологическое, но слуховые косточки оставляют на месте.

2) Мезоэпитимпаниты, а также мезотимпаниты (при сохранности трансформационного механизма).

Вульштейн в этих случаях рекомендует производство «большой тимпанопластики». После ревизии аттика, антрума и мезотимпанон и удаления всего патологического свободный кожный лоскут укладывают на края костной раны, окружающие нетронутую часть барабанной перепонки с цепью слуховых косточек. Края перфорации освежают, а свободный кожный лоскут подводят вплотную к освеженному дефекту. Так как по ходу операции для ревизии аттика приходится снимать боковую стенку его, верхний полюс свободного кожного лоскута перекидывают через аттик и достигают уровня tegmen tympani. При удачном приживлении лоскута восстанавливается не только мезотимпанон, но и аттик. Для успеха этой операции важно сохранить тонкую полоску мостика; последний в этих случаях истончается не только со стороны антрума, но и со стороны слухового прохода.

Более надежные результаты, согласно нашим наблюдениям, получают при закрытии дефекта при помощи пластики несвободным, меатотимпанальным, лоскутом, как было описано выше. Если же имеется большой дефект барабанной перепонки, то пользуются передвижкой меатального лоскута. Последний образуют также при помощи поперечного разреза слухового прохода, но, в отличие от меатотимпанальной пластики, проводят только один продольный разрез, например верхний (до annulus tympanicus). Нижнюю стенку не рассекают - она служит питающей ножкой для выкроенного языкообразного лоскута. Последний надвигают на перфорацию, край которой предварительно освежают.

3) Хронические отиты с перерывом цепи слуховых косточек. В этих случаях приходится считаться с выключением трансформационного механизма. Поэтому улучшение слуховой функции может быть достигнуто лишь при помощи восстановления передаточного механизма. Согласно Вульштейну, это может быть достигнуто путем создания новой барабанной перепонки из свободного кожного лоскута, перекинутого через область гипомезотимпанон и уложенного на края костной раны, окружающей мезо- и гипотимпанон. Для восстановления трансформационного механизма кожный лоскут должен прикасаться либо к головке стремени, либо к подвижной подножной пластинке. Результатом удачной операции является уменьшенная барабанная полость.

Эта операция может быть произведена не только при эпитимпанитах, где сам патологический процесс требует оперативного лечения, но и при неосложненных мезотимпанитах, где операция предпринимается не столько для ликвидации гнойного процесса, сколько для улучшения слуха (рис. 84 и 85). Типичным показанием можно считать хронический отит с перерывом цепи слуховых косточек.

После обычного вскрытия антрума и аттика производят обнажение мезо- и гипотимпанон. Для осмотра окон и других структур среднего уха (мышц, слизистой оболочки, косточек) требуется максимальное сбивание шпоры лицевого нерва, мостика и, наконец, сбивание переднего края шпоры (осторожно - лицевой нерв!) для обозрения стремени со стременной мышцей, длинного отростка наковальни, канала лицевого нерва, барабанной струны и т. д. Максимально сбивают порог между гипотимпанон и нижней стенкой слухового прохода. Окончательного сглаживания выступов костной раны достигают применением тонких боров. Под лупой или операционным микроскопом осматривают все эти участки. Грануляции удаляют как из области окон, так и из области устья трубы. Особое значение следует придавать полному удалению холестеатомных масс и остатков матрикса. Эти микроманипуляции облегчаются при орошении раны пенициллином и отсасывании (при отсасывании грануляции приподнимаются и легче поддаются удалению). Особенно осторожно надо удалять рубцы из области окон (при помощи мелкого серповидного ножа). Одновременно проверяют подвижность стремени. Если во время операции подтверждается нарушение целости цепи слуховых косточек (наиболее часто имеется перерыв между длинным отростком наковальни и головкой стремени), то полностью удаляют остатки барабанной перепонки со слуховыми косточками. При обнаружении анкилоза стремени показана операция фенестрации. Здоровые участки слизистой оболочки по возможности сохраняют. Затем выкраивают свободный лоскут из кожи заушной области.

Для лучшего приживления трансплантата удаляют кожу с нижней и передней стенок костного слухового прохода (на 2-3 мм). Свободный кожный лоскут должен выстилать всю костную рану, покрывать латеральный полукружный канал, шпору лицевого нерва и, перекидываясь через мезо- и гипотимпанон, ложится на обнаженные костные стенки слухового прохода. Свободной своей частью кожный лоскут должен прикасаться к головке стремени, что способствует передаче звуков (колумелла-эффект).

Пластика слухового прохода обычная - предпочтительно с образованием большого верхнего лоскута. Этот вид вмешательства применяют также при мезо-эпитимпанитах с тотальным разрушением барабанной перепонки как осложненных кариесом косточек грануляциями, холестеатомой, так и без этих осложнений (рис. 86, 87).

Таким образом, малой тимпанопластикой достигается восстановление барабанной полости без аттика. Реконструированная полость должна быть закрыта способным к колебаниям кожным трансплантатом. Следует всячески избегать приживления лоскута к внутренней стенке барабанной полости, что, как известно, рекомендуется некоторыми авторами при производстве классической общеполостной операции для ускорения эпидермизации стенок операционной полости. Поэтому при тимпанопластике противопоказано выскабливание неизмененной слизистой оболочки, так как цель операции состоит в том, чтобы получить барабанную полость, выстланную слизистой оболочкой. В способности трансплантата к вибрациям убеждаются при помощи продувания, которое производится через 3-4 недели после вмешательства. Затем его надо периодически повторять в течение нескольких месяцев.

Чтобы не возникло сращения трансплантата с наружной стенкой лабиринта, в барабанную полость кладут маленькие кусочки губчатой желатины.

Помимо операции с образованием малой и большой тимпанальной полостей, иногда приходится применять особый вариант - создание редуцированной барабанной полости (рис. 88). Это имеет место в том случае, когда разрушены ножки стремени, а подножная пластинка еще сохранила свою подвижность. Прикрытие ее кожей мало целесообразно, так как никакой концентрации звукового давления при этом не произойдет, а скорее можно ожидать увеличения тугоподвижности овального окна. В этих случаях ряд авторов отказался от восстановления трансформационного механизма. Улучшения функции слуха они добиваются лишь путем экранирования круглого окна. Для этой цели свободный лоскут кожи накладывают только на область устья трубы, промонториума и круглого окна. Образуется небольшая воздухоносная полость. Некоторые авторы советуют до наложения кожного лоскута выкроить лоскут из слизистой оболочки, покрывающей промонториум. Он откидывается вниз, и на обнаженную поверхность его накладывают кожный трансплантат. Искусственная барабанная перепонка в этих случаях состоит из двух слоев - наружного кожного покрова и слизистой оболочки, обращенной внутрь редуцированной полости. Другие заворачивают для этой цели кожу из передней стенки кожного слухового прохода. Согласно нашим наблюдениям, почти во всех случаях свободный трансплантат может быть заменен пластическим лоскутом из кожи костной части слухового прохода (меатальная пластика) с оставлением питающей ножки. Таким меатальным лоскутом мажет быть закрыт даже тотальный дефект барабанной перепонки. Заживление протекает более благоприятно, чем при пользовании свободным трансплантатом. Техника выкройки была описана выше (рис. 89, 90, 91). Кроме того, мы советуем щадить по возможности остатки барабанной перепонки, к которой мы прикладываем меатальный лоскут. При перерыве цепи косточек мы чаще удаляем наковальню и головку молоточка.

Более подходящими для тимпанопластики являются хронические отиты вне стадии обострения у лиц со здоровыми верхними дыхательными путями. С большой осторожностью следует подходить к решению вопроса об операции у больных с ослабленной общей реактивностью (туберкулез, диабет, болезни обмена и т. д.) и неблагоприятной местной конституцией ЛОР-органов, а также при малой чувствительности возбудителя к антибиотикам. Обязательным является наличие достаточного «резерва» внутреннего уха.

Относительным противопоказанием для восстановительных операций следует считать наличие удовлетворительного слуха на одно ухо хотя бы с искусственной барабанной перепонкой или слуховым аппаратом при полной или почти полной потере слуха на другое ухо.

Адгезивные отиты с сильным нарушением звукопроводимости. Некоторые авторы пытаются и при этих формах добиться улучшения слуха оперативным путем. Более подходящи такие вмешательства у больных, у которых нет нарушения целости цепи слуховых косточек и подвижность барабанной перепонки частично сохранена. При этих условиях можно, не повреждая перепонки и косточек, сделать попытку разъединить рубцы, мешающие колебаниям их цепи и окон. Труднее решиться на удаление барабанной перепонки и косточек и на замену их свободным трансплантатом.

Следует указать, что восстановительные операции находятся еще в стадии начальной разработки. Имеется много вопросов, которые далеки от своего окончательного разрешения. Например, трудно предвидеть, произойдут ли сращения свободного лоскута с медиальной стенкой барабанной полости. Во многом неясна и судьба кожного трансплантата - нередко он «болеет», т. е. дает воспалительную реакцию, частично некротизируется, рассасывается, после чего может наступить неполная регенерация, и т. д.

Наиболее резистентной и приспособленной в качестве замены барабанной перепонки является кожа костной части слухового прохода (тонкость, отсутствие подкожной клетчатки, волос, желез и т. д.). Это является одним из основных доводов в пользу меатальных пластик. Отдаленные функциональные результаты не всегда столь хороши, как в ближайшие сроки послеоперационного периода. С другой стороны, наблюдаются парадоксальные случаи, когда улучшение слуха наступает относительно поздно. Улучшение слуха на 15-30 дб считается вполне благоприятным результатом. Следует также иметь в виду, что тимпанопластика представляет большие опасности в отношении повреждений лицевого нерва и лабиринтных окон, чем обыкновенная общеполостная операция. Парезы лицевого нерва встречаются чаще, чем при обычных ушных операциях; к счастью, большинство из них носит временный характер. Кроме того, эти операции гораздо труднее в техническом отношении и требуют достаточно хорошего освещения.

Принимая решение к производству восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае все за и против, а в обещаниях улучшения слуховой функции следует проявлять разумную сдержанность.

Вполне определенные показания к операции имеются при изолированных поражениях аттика и антрума с сохранением структур мезотимпанон. Как известно, при холестеатомных эпитимпанитах с малой перфорацией особенно легко возникают опасные осложнения, а нехирургические способы лечения их неэффективны. Поэтому здесь операция в полном смысле слова имеет характер профилактического, лечебного и функционального вмешательства, и в этих случаях радикальная аттико-антротомия с меато-тимпанальным лоскутом может считаться операцией выбора.

Легко можно решиться также на меатальную тимпанопластику при всех других хронических отитах при условии сохранности цепи слуховых косточек. При этом способе никакие здоровые части не удаляются, и результаты, по нашим наблюдениям, являются обычно вполне благоприятными.

В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.