Травмы носа и околоносовых пазух

Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

Травмы носа относятся к наиболее частым повреждениям человеческого тела как в мирное, так и в военное время. В мирное время повреждения мягких тканей лица, переломы костей носа и других костей лицевого и мозгового черепа обусловлены бытовым, производственным, спортивным и транспортным травматизмом. Характер повреждения определяется величиной действующей силы, ее направлением, особенностями травмирующего предмета. Травмируемые ткани лица легко подвергаются инфицированию с образованием нагноившихся гематом, флегмон и тромбозу венозных путей. Огнестрельные ранения вызывают, как правило, более опасные повреждения. Они часто сопровождаются ранением прилегающих областей (челюстно-лицевой области, глазниц и мозгового черепа), требующих участия в лечении раненого смежных специалистов.

Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околоносовых пазух могут быть закрытыми (без повреждения кожных покровов) и открытыми (с повреждением кожных покровов).

Большинство повреждений носа и околоносовых пазух является следствием удара, нанесенного различным образом, поэтому рассматриваются как ушибы.

При травмах носа и пазух тупым предметом целостность кожных покровов лица и носа может быть сохранена, однако возможны значительные повреждения подкожных мягких тканей (размозжение) и переломы костных структур лицевого и мозгового черепа.

Тупые травмы наружного носа сопровождаются носовым кровотечением, гематомой вокруг носа и глаз, деформацией наружного носа, нарушением дыхания и обоняния. В легких случаях переломы костей носа могут ограничиваться только одно- или двусторонним переломом тонких os nasales. В более тяжелых случаях повреждение захватывает глубокие отделы носа и костные структуры смежных областей. Наиболее часто при тупых ударах, помимо костей носа, повреждаются костные структуры глазницы и ее содержимое. В этих случаях имеют место сочетанные травмы носа с различными вариантами повреждений (скуловой кости, верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и содержимого глазницы). Глазное яблоко травмируется в различной степени. Нередко образуются кровоизлияния в камеры глаза - гефемы, опасные для зрения. Однако возможны случаи, когда в результате травмы наступает многооскольчатый перелом нижней стенки глазницы. Глазное яблоко при этом с минимальными повреждениями смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму. Часто при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию (Даниличев В. Ф., Горбачев Д. С.,1997).

Повреждение медиальной стенки глазницы (обычно бумажной пластинки решетчатой кости) ведет к образованию подкожной эмфиземы, а при повреждении одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы. Продолжающееся кровотечение вызывает нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амоврозу).

Тупая травма лобной кости приводит к перелому передней стенки лобной пазухи, который клинически проявляется западением, нередко соответствующим виду травмирующего предмета. Отмечено, что переломы передней стенки лобных пазух тем обширнее, а костные обломки тем многочисленнее, чем больше размеры лобных пазух. Переломы задней стенки лобных пазух встречаются гораздо реже. При небольших лобных пазухах и массивных лобных костях основание черепа повреждается чаще. Повреждение лобных пазух, особенно в области корня носа и медиальной стенки глазницы, может сопровождаться нарушением целостности и функции лобно-носового канала.

Сильный прямой удар, нанесенный в область корня носа при спортивных и боевых единоборствах, а также во время дорожно-транспортных проишествий или в боевых условиях при ударах лобно-лицевой зоны о приборную панель и другие препятствия, может привести к очень тяжелой сочетанной травме, т.н. фронто-базальной или лобно-лицевой травме (Повертовски Г.,1968, Данилевич М.О.,1996). В этих случаях, при возможных минимальных повреждениях кожных покровов, имеют место многочисленные переломы костей наружного и внутреннего носа, а также прилегающих к ним костных образований. Наружный нос при этом может грубо вдавливаться вовнутрь. Образуется глубокая лобно-носовая складка. Решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину. При этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости.

Повреждение решетчатой кости и ее ситовидной пластинки, относящиеся к перелому переднего основания черепа, приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия) и появлению подкожной эмфиземы на лице, проявляющейся в виде припухлости и крепитации. Возможно и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия). В некоторых случаях при этих переломах образуется вентильный клапан, который становится причиной опасного нагнетания воздуха в полость черепа.

Переломы в области клиновидной кости могут сопровождаться не только переломами ее костных структур, но и повреждениями стенки внутренней сонной артерии. В случае, если смерть не наступила сразу же после травмы, вероятно развитие аневризмы артерии, вызванное повреждением адвентиции. В дальнейшем (через 2-3 недели после травмы) возможно появление внезапных тяжелых носовых кровотечений, изливающихся в носоглотку и связанных с расслоением образовавшейся аневризмы. Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии дают шанс на спасение таких обреченных больных.

Симптомы.

В случае перелома костей носа при наружном осмотре определяется выраженная в той или иной степени деформация наружного носа (сколиоз, западение спинки носа, вдавление ее боковых стенок). Имеет место припухлость и отечность мягких тканей носа и прилегающих участков лица. Гематома, постепенно увеличиваясь, затрудняет оценку величины деформации и проведение репозиции костей носа.

Припухлость мягких тканей в области носа и на лице может быть вызвана и подкожной эмфиземой, которая при пальпации определяется как легкое хрустящее потрескивание (воздушная крепитация). Последняя является верным свидетельством повреждения околоносовых пазух, прежде всего решетчатого лабиринта. Пальпаторно при переломах носовых костей и хрящей также улавливается костно-хрящевая крепитация, имеющая иной характер, чем воздушная крепитация. Диагноз перелома костей носа подтверждается рентгенологическим исследованием. При сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы пальпаторно в месте перелома определяется ступенеобразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому ("симптом ступеньки").

Гематома мягких тканей лица часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы ("симптом очков"). В этих случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование, поскольку данных симптом может быть единственным признаком перелома основания черепа. Однако выявить при рентгенологическом исследовании небольшую трещину костей переднего основания черепа (ситовидной пластинки, крыльев клиновидной кости, глазничной части лобной кости) зачастую чрезвычайно трудно.

Для уточнения диагноза показана люмбальная пункция. Наличие крови в ликворе указывает на субарахноидальное кровотечение и говорит в пользу перелома костей основания черепа.

Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться назальной ликвореей. Последняя становится более заметной при наклонах головы кпереди. В первые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является т.н. "симптом двойного пятна". В дальнейшем, после прекращения носового кровотечения, выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините. Наличие сахара, при лабораторном исследовании, собранной в пробирку жидкости, указывает на ликворею. Назальная ликворея угрожает развитием внутричерепных осложнений (прежде всего менингита).

Любые, даже самые незначительные травмы носа, как правило, сопровождаются носовым кровотечением. Степень его выраженности зависит от характера и тяжести травмы, а также от внутренних факторов состояния здоровья больного (АД, атеросклероз, функция печени, свертываемость крови и т.п.). Эндоназальное исследование позволяет выявить разрывы слизистой оболочки и другие повреждения стенок полости носа (перегородки носа, носовых раковин). Значительная деформация перегородки носа и сгустки крови вызывают затруднение носового дыхания и нарушение обоняния.

Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно увидеть подушкообразное утолщение в начальном отделе перегородки с одном или двух сторон, имеющее ярко-красную окраску. Гематома имеет тенденцию к нагнаиванию и абсцедированию. В этих случаях может усилиться головная боль, повыситься температура тела и появиться озноб. Дальнейшее развитие нагноения гематомы перегородки носа чревато расплавлением четырехугольного хряща с последующим западением спинки носа и внутричерепными осложнениями.

Лечение.

Оказание помощи производится после оценки состояния больного, тяжести травмы, установления более точного диагноза. С этой целью в сложных случаях или при подозрении на наличие сочетанных повреждений, помимо оториноларингологического и рентгенологического обследования, необходима консультация офтальмолога, невролога (нейрохирурга), а также челюстно-лицевого хирурга.

Оказание помощи при ушибах без переломов костей может ограничиться остановкой кровотечения холодом на область травмы (в первые часы) и покоем пострадавшего. При сильном носовом кровотечении необходимо проведение передней петлевой тампонады, а при ее неэффективности - и задней тампонады носа, описание которых приведено при рассмотрении носовых кровотечений.

Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа - репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы, или 5 дней спустя после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов (Овчинников Ю.М.,1995). Репозиция производится обычно под местной анестезией (смазывание оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина с добавлением 2-3 капель 0,1% р-ра адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1-2% р-ром новокаина). Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. При сколиозе носа, когда костные отломки смещены в ту или другую сторону, исправление формы носа производят усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает необходимые условия для приложения значительной силы, требуемой для репозиции костных отломков.

При вдавлении костных отломков в полость носа прибегают к внутриносовым манипуляциям с помощью различных инструментов. Могут быть использованы тупой конец распатора Киллиана, зажим Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки (рис. 2.4.3). Удобен и специальный элеватор Волкова. Последний имеет выпуклый рабочий конец, соответствующий форме полости носа, что способствует более легкому и правильному восстановлению конфигурации наружного носа (Дайняк Л.Б., 1994).

После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа, которая фиксирует не только вправленные кости наружного носа, но и фрагменты деформированной перегородки носа. Тампонада носа предотвращает образование внутриносовых сращений (синехий), а также гематомы перегородки носа и закрепляет приданную носу правильную форму. В тех случаях, когда возникают сомнения в сохранении восстановленной формы носа, прибегают к методу наружной фиксации с помощью лейкопластырной валиковой повязки, пеллотов и сделанных в виде бабочки гипсовых или коллодийных фиксирующих повязок (рис. 2.4.4).

При установлении гематомы перегородки носа (которая подтверждается пробным пунктированием толстой иглой) производится хирургическое лечение. Под местной анестезией (смазыванием слизистой оболочки одним из р-ров эпимукозного анестетика) производится разрез в области наибольшего выпячивания гематомы (с одной или с двух сторон). Желательно иссечение небольшого кусочка слизистой перегородки носа для обеспечения широкого оттока содержимого полости гематомы. В разрез вводится резиновая полоска и производится рыхлая тампонада с антибиотиками. Назначается общая антибиотикотерапия.

При сочетанных травмах носа и глазницы, сопровождающихся диплопией, в лечении участвуют оториноларинголог и офтальмолог. Из медиального параорбитального разреза производят ревизию орбиты. Устанавливают характер повреждений. Производится высвобождение ущемленных глазодвигательных мышц, редрессация фрагментов костных стенок орбиту. При невозможности восстановить стенку глазницы (обычно нижнюю, являющуюся верхней стенкой верхнечелюстной пазухи), ее выполняют пластинкой хрящевой ткани, консервированной гомокостью или другим пластическим материалом.

Операция на глазнице обычно сочетается с операцией на верхнечелюстной пазухе, которая в этих случаях вскрывается через переднюю стенку. Заканчивается операция осторожной тампонадой пазухи (при грубой, чрезмерной и тугой тампонаде возможно травмирование органа зрения, вплоть до развития амавроза). Тампон выводится через соустье, сделанное в нижнем носовом ходе. Тампон в верхнечелюстной пазухе находится более длительное время, чем после обычных санирующих операций - не менее 7 суток.

Для этого, кроме общей антибиотикотерапии применяется и регулярное орошение тампона раствором антибиотиков. Данную операцию желательно производить в первые 2 недели после травмы. В таких случаях удается достигнуть хороших результатов восстановления зрения, в более чем 80% случаев (Даниличев В.Ф., Горбачев Д.С.,1997)

Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые двое суток после травмы, с целью установления факта гемосинуса и для удаления излившейся крови, не желательна. Клиническая практика показала, что в этом случае пункция приводит к повторному заполнению кровью. Излившаяся в пазуху кровь частично резорбируется, а также удаляется благодаря функции мерцательного эпителия. Однако, если на 3-4 сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или р-ром фурациллина 1:5000 в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.

При сочетанных переломах верхнечелюстной пазухи и скуловой кости операция на верхнечелюстной пазухе сочетается с репозицией смещенного фрагмента скуловой кости. Приподнятый крюком фрагмент скуловой кости фиксируется металлическим проволочным швом, который удаляется через 1,5 - 2 мес. Все операции на верхнечелюстной пазухе заканчиваются петлевой тампонадой и наложением соустья с полостью носа через нижний носовой ход.

Перелом бумажной пластинки решетчатой кости, как уже отмечалось, может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий (чаще передней). Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти положение.

Для борьбы с ликвореей вызванной, обычно, переломом ситовидной пластинки решетчатой кости, и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее. Назначается ограничение приема жидкостей и сухоедение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Желательно, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа. Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3-4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.

При переломах лобных пазух, после оценки состояния больного совместно с нейрохирургом и офтальмологом, производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями (надкостницей) осторожно репонируются. В отдельных случаях они могут быть фиксированы проволочными швами. Ревизуется задняя (мозговая) стенка. При ее переломах необходимо обнажить твердую мозговую оболочку. В случае ее повреждения дальнейшая тактика диктуется нейрохирургом. Оценивается состояние лобно-носового соустья. При сохранении его проходимости операция заканчивается оставлением временного дренажа через переднюю стенку. Многие ринохирурги (для улучшения дренажа поврежденной пазухи) разрушают межпазушную перегородку.

До настоящего времени не решен вопрос о сохранении травмированной пазухи с наложением лобно-носового соустья (при его повреждении) или, напротив, ликвидации ее путем эвисцерации слизистой оболочки и пломбировки пазухи различными пластическими материалами.

Наши клинические наблюдения показали, что любое пломбирование лобных пазух рано или поздно заканчивается нагноением, отторжением пломбировочного материала и развитием остеомиелита лобной кости, трудно поддающегося лечению. Поэтому позиция ЛОР клиники Военно-медицинской академии заключается в обязательном сохранении данной природой лобной пазухи и восстановлении лобно-носового соустья.

Фронто-базальные переломы, относятся обычно к наиболее тяжелым травмам и, по-видимому, являются наиболее сложным из всех видов сочетанных травм носа и околоносовых пазух. При лечении таких больных обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного. Оно направлено на восстановление благообразия лица, нормальных анатомических взаимоотношений околоносовых пазух и прилегающих костных структур. В ряде случаев необходима ревизия передней черепной ямки, устранение и пластика выявленных дефектов. В конечном счете, операция имеет цель предотвращение развития серьезных функциональных нарушений.

При ограниченной фронто-базальной травме, когда имеется только перелом костей носа, решетчатого лабиринта с умеренным смещением носовых структур вовнутрь лицевого черепа, в первые сутки после травмы возможен более простой способ устранения деформации. Он заключается в следующем. Под общей анестезией специальным массивным крючком, введенным в одну из половин носа, захватывается область решетчатого лабиринта. Осторожно, но настойчиво, прилагая определенные усилия, внедренные костные структуры носа вытягиваются кнаружи и репонируются до придания наружному носу и лицу прежнего состояния. Операция заканчивается плотной двусторонней петлевой тампонадой носа.