ТРАВМЫ УХА

Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

По вызывающему повреждение фактору травмы уха делятся на механотравмы, термотравмы, электротравмы, актинотравмы (повреждения лучистой энергией), химиотраввмы, аку-, вибро-, баро- и акцелеротравмы. Они возникают в бытовых условиях, на производстве, транспорте, при занятии спортом и на военной службе. Травмы бывают изолированные и комбинированные с повреждением соседних органов (головного мозга, глаза, челюстно-лецевой области). Среди повреждающих факторов наиболее частыми являются механические, химические и термические. Повреждения бывают поверхностные без разрушения костей и глубокие с трещинами и переломами височных костей.

Механические повреждения уха

Отгематома.

Отгематомой называется кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины или, иногда, между надхрящницей и кожей. Причинами отгематомы являются травмы ушной раковины у борцов, боксеров, лиц тяжелого физического труда, при длительном давлении твердой подушки или другого предмета, подкладываемого под голову, особенно у лиц с нарушенным кровообращением, преимущественно у пожилых и истощенных. Даже несильная касательная травма ушной раковины может вызвать отгематому. Она имеет вид полушаровидной гладкой припухлости на передней поверхности ушной раковины, багрового цвета, болезненная, флюктуирующая.

Лечение. Отгематома небольшого размера может рассосаться самостоятельно или после смазывания ее спиртовым раствором йода и наложения давящей повязки. При отсутсвии обратного развития отгематомы проводят ее пункцию, отсасывание содержимого, введение нескольких капель 5% спиртового раствора йода, накладывание давящей повязки или коллодийной пленки. При показаниях пункции повторяются. Если они безуспешны, то отгематому вскрывают и дренируют. При нагноении, развитии хондроперихондрита делают разрезы с выскабливанием грануляций, погибших тканей, промывают антибиотиками, дренируют и накладывают давящую повязку. Назначают антибиотики параэнтерально с учетом чувствительности к ним флоры. При переломах хряща вправляют отломки и накладывают моделирующую давящую повязку.

Повреждения ушной раковины.

Поверхностные повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ударах, порезах, укусах насекомых. Бывает частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к перихондриту и обезображивающим рубцам.

Лечение. Производят туалет кожи вокруг раны спиртом, 5% настойкой йода, накладывают первичные косметические швы под местной анестезией, асептическую повязку. Вводят подкожно столбнячный анатоксин. Назначают антибиотики внутримышечно или сульфаниламидные препараты внутрь. При отсутствии нагноения рана заживает первичным натяжением. В таких случаях перевязку со снятием швов производят через неделю. При нагноении раны швы снимают через несколько дней и лечат ее по правилам гнойной хирургии (перевязки с фурацилином, мазью Вишневского или гипертоническим раствором хлорида натрия). Заживление проходит вторичным натяжением.

При глубоких (колотых и резаных) ранах, отрывах ушных раковин делают первичную хирургическую обработку, удаляют инородные тела, нежизнеспособные ткани и рану зашивают. Новокаиновую анестезию производят с пенициллином. Для определения характера и распространения повреждения осуществляют рентгенографию височных костей, черепа, отоскопию, исследование слуха с помощью речи и камертонов (качественными тестами), спонтанных вестибулярных реакций (головокружения, нистагма, отклонения рук, нарушения статического и динамического равновесия).

Повреждения наружного слухового прохода.

Травмы перепончатой части слухового прохода нередко сочетаются с повреждением ушной раковины или возникают изолированно при удалении инородного тела, серной пробки, туалете уха. Повреждение костных стенок слухового прохода часто комбинируется с травмами скулового и сосцевидного отростков, нижнечелюстного сустава, барабанной полости, а иногда - с повреждением внутреннего уха.

Косвенные повреждения костной части слухового прохода встречаются чаще. Они наблюдаются при ударах в нижнюю челюсть, когда происходит перелом передненижней стенки слухового прохода, что сопровождается кровотечением из уха и болью при движениях нижней челюстью.

Диагноз устанавливается на основе осмотра раны, зондирования, отоскопии, рентгенографии височных костей и нижнечелюстного сустава, а также исследования слуха и вестибулярной функции.

Лечение. Туалет раны с промыванием фурацилином, первичная хирургическая обработка, стерильные турунды или с вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией в слуховой проход. Введение столбнячного анатоксина (0,5 мл подкожно). При перевязках в слуховой проход вводят 10 капель эмульсии гидрокортизона. При наклонности к атрезии в слуховой проход вставляют поливиниловый трубчатый дилятатор. Назначают антибиотки, УФО эндаурально, УВЧ и СВЧ. При переломах передненижней стенки слухового прохода назначается жидкая пища, нижняя челюсть фиксируется повязкой.

Повреждения барабанной перепонки

Повреждения барабанной перепонки происходят при внезапном повышении или понижении давления в слуховом проходе вследствие герметичного закрытия его во время удара по уху, падения на него, игры в снежки, прыжках в воду, при поцелуе, нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов, кессонщиков, акубаротравме от взрыва и при лечении больных в барокамере. Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, пирамиды височной кости.

Отмечается резкая боль в ухе, шум и тугоухость. При отскопии могут наблюдаться кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, кровотечение из уха и травматическая перфорация вплоть до полного дефекта перепонки. Перфорация часто имеет фестончатые края.

Лечение. При кровянистых выделениях в слуховом проходе врач осторожно делает сухой туалет уха с помощью ватодержателя или отсасывателя для обзора барабанной перепонки. Затем в слуховой проход вводится стерильная сухая турунда. Капли в ухо и промывание его противопоказаны из-за возможного инфицирования. Назначаются антибиотики внутримышечно для профилактики среднего отита, а если он развивается, то применяют лечение как при остром гнойном среднем отите.

Небольшие травматические перфорации нередко замещаются рубцовой тканью самопроизвольно. При больших свежих сухих перфорациях целесообразно наклеивать на барабанную перепонку яичный амнион (пленку), по которому, как по мостику, может регенерировать эпителий и эпидермис, закрывая перфорацию. При застарелых перфорациях, края которых покрыты рубцовой тканью, этот метод может быть эффективен, но только после освежения краев. Обычно стойкие сухие перфорации или полный дефект барабанной перепонки ликвидируется в последующем, при показаниях, с помощью операции - мирингопластики.

Повреждения слуховых косточек

Повреждения слуховых косточек оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости барабанной перепонки. Возникает перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени, вывих его. Такие изменения бывают и при травмах черепа, нижней челюсти.

Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживается повреждения слуховых косточек, то диагностировать это весьма трудно, так как кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата. При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер патологии их чаще всего распознается во время операции - тимпанопластики.

Лечение. Производятся различные варианты тимпанопластики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.

Переломы основания черепа

Переломы основания черепа нередко сопровождаются переломом пирамиды височных костей. Различают продольный и поперечный переломы височной кости

Продольный перелом бывает чаще. Он соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода. Отмечается тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха, считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа.

Поперечный перелом. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции и выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает.

Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенного пахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноту и рвоту), симптом “двойного пятна” на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха при заглушении противоположного уха трещоткой Барани, паралич лицевого нерва, менингеальные и очаговые мозговые симптомы. При поражении лабиринта звук в опыте Вебера латерализуется в здоровое ухо, а гемотимпанум без повреждения лабиринта проявляется латерализацией звука в больное ухо. При люмбальной пункции обнаруживается кровь в ликворе. Показана рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, компъютерная и магнитно-резонансная томография для диагностики линии перелома и исключения внутричерепной гематомы.

Лечение. Первая помощь заключается в остановке кровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Транспортируют больного лежа на спине, обеспечивая неподвижность. В госпитале при повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. При обильном кровотечении и признаках внутричерепного осложнения делают широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе. Удаление внутричерепной гематомы требует нейрохирургического пособия

Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут к смерти сразу после травмы. В ближайшие после травмы дни причиной смерти является сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает полным. Остаются головная боль, головокружение, тугоухость или глухота, нередко с эпилептиформными припадками.

Отоликворея, как правило, прекращается самостоятельно. При продолжающейся ликворее производят операцию на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и пластикой ее дефекта височной мышцей.

Стойкий паралич лицевого нерва требует хирургической декомпрессии. Костный канал нерва в височной кости обнажается и вскрывается его эпиневральная оболочка. При разрыве нерва края сшиваются или производится нейропластика. Операция должна осуществляться до наступления необратимых дегеративных изменений в нерве (не позднее 6 месяцев с момента травмы).

Ожоги наружного уха

Термические ожоги возникают при воздействии на ткани пламени, раскаленного металла, горячей жидкости, пара, солнечных лучей и современного оружия. Классификация ожогов, принятая на XXYII съезде хирургов, предусматривает 4 степени по глубине поражения:

I степень - эритема и отек;

II степень - образование пузырей;

IIIа степень - некроз кожи с частичным повреждением росткового слоя;

IIIб степень - некроз всех слоев кожи;

IV степень - омертвение кожи и глубже лежащих тканей.

К легким ожогам лица относятся ожоги I, II и IIIа степени, при которых проводится консервативное лечение и наступает выздоровление без косметических дефектов. К тяжелым относятся ожоги IIIб и IV степени. Такие ожоги ушных раковин могут осложняться перихондритом, хондритом, гибелью хряща и деформацией раковин. Обожженная поверхность считается инфицированной, поэтому лечебные мероприятия проводятся с учетом правил асептики.

Лечение. Первая помощь заключается в прекращении действия травмирующего агента и наложении асептической повязки с введением обезболивающих средств, эвакуации пострадавшего в госпиталь. Местное лечение ожогов преследует цель уменьшить боль, удалить нежизнеспособные ткани, сделать очаг поражения стерильным и способствовать эпидермизации ожоговой поверхности. Обработка ожоговых ран должна производиться в асептических условиях. Кожу вокруг обожженной поверхности протирают салфеткой, смоченной мыльным раствором, а затем - 0,5% раствором нашатырного спирта. После удаления омертвевшего эпидермиса поверхность ожога обильно орошают физиологическим раствором, высушивают и протирают спиртом. Пузыри прокалывают или надрезают снизу ножницами для эвакуации содержимого.

В настоящее время применяют два способа местного лечения ожогов - закрытый и открытый. Закрытый способ удобен в полевых условиях, так как повязка защищает рану от загрязнений и облегчает уход за обожженными на этапах эвакуации. Открытый способ лечения чаще применяется при ожогах лица. Он заключается в том, что после первичной обработки на обожженную поверхность повязку не накладывают, а пораженные участки кожи смазывают вяжущими веществами (5% раствором танина, розовым раствором марганцевокислого калия) или сушат под специальным каркасом. Этот способ требует асептики и применим в госпитале.

Ожоги ушных раковин I и II степени проходят через 10-12 дней бесследно и в лечении требуют только строгого соблюдения асептики и применения обезболивающих средств. При ожогах IIIб и IV степени целесообразно иссечение омертвевших тканей в первые дни с кожной аутотрансплантацией, введение столбнячного анатоксина. Перихондриты от ожогов IIIа и IIIб степени лечат по общим принципам отоларингологии. При глубоких ожогах, вызывающих атрезию слухового прохода, удаляют избыточные грануляции в нем и прижигают ляписом. До полной эпидермизации вводят в слуховой проход полихлорвиниловые трубки против атрезии. При показаниях производятся пластические операции.

При лечении ожогов применяется пластика свободным кожным лоскутом. Гранулирующая поверхность очищается от некротических тканей и приводится в стерильное состояние обычными способами. На подготовленную поверхность накладывают свободные кожные лоскуты, взятые с других участков тела.

Химические ожоги. При химических ожогах кислотами и щелочами необходимо сразу же смыть эти вещества с ушной раковины и слухового прохода струей холодной воды. После этого нейтрализуют действие кислот щелочами (2% раствором бикарбоната натрия, окисью магния, мыльной водой), а действие щелочей - кислотами (1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты), которые вводят в слуховой проход с помощью турунд. В дальнейшем лечебая тактика аналогична тактике при термических ожогах.

Отморожение ушных раковин

Отморожение ушных раковин развивается под влиянием низкой температуры. После рефлекторного спазма периферических кожных сосудов наступает их паралитическое расширение, возникает застойная гиперемия с выходом жидкой части крови в пораженные ткани, что ведет к отеку, появлению пузырей и некрозу. Различают 4 степени отморожений.

I степень - наступает временное обратимое расстройство кровообращения в коже ушной раковины, проявляющееся отеком и цианозом. Отмечается зуд и жжение, которые держатся несколько дней. Ушные раковины остаются гиперчувствительными к холоду длительное время.

II степень - кожа некротизируется до мальпигиева слоя, образуются пузыри с транссудатом.

III степень - тотальный некроз кожи.

IV степень - омертвение мягких тканей и хряща.

Отечные отмороженные участки ушных раковин теряют чувствительность. При асептическом некрозе отмороженные части отторгаются, а при инфицировании развивается влажная гангрена. Остаются грубые рубцовые деформации, требующие пластики.

Лечение. Первая помощь при отморожениях I степени состоит в согревании ушных раковин и защите их от инфекции. Раковины растирают рукой или мягкой тканью до покраснения. Следует избегать растирания снегом и грубой тканью, а также применять чрезмерную силу, чтобы не травмировать кожу и не вызвать ее инфицирования. Кожу протирают спиртом и накладывают асептическую повязку. При общем охлаждении дают горячий чай и небольшую дозу алкоголя. При отморожении I степени пострадавший не нуждается в специальном лечении.

При отморожении II степени после обработки кожи спиртом прокалывают пузыри и накладывают асептическую повязку. При появлении язвенного процесса применяют УВЧ. При отморожениях III и IV степени вводят столбнячный анатоксин. После определения границ омертвения тканей на 5-6 день производят некрэктомию. Если имеются обильные гнойные выделения, накладывают повязки, смоченные гипертоническим раствором натрия хлорида или спиртом. Их меняют ежедневно. С появлением грануляций применяют повязки с мазью Вишневского, антибиотиками, сульфаниламидами. Одновременно используют УВЧ и УФО.

Электротравма уха

Под электротравмой понимают поражение всего организма или отдельных его чсатей в результате прохождения электрического тока. Степень поражения прямо пропорциональна времени прохождения тока через организм. Кожа обладает очень большим электрическим сопротивлением, являясь как бы изолятором. Все другие ткани представляют собой водный раствор различных солей, хорошо пропускающих ток. В результате образования тепла в тканях наступает электрический ожог различной степени: от покраснения, образования пузырей, некроза, вплоть до обугливания отдельных частей тела. Так как кожа оказывает входящему и выходящему току особенно сильное сопротивление, то ожог ее является самым тяжелым.

При электротравме наиболее сильно страдает внутреннее ухо, происходит резкое расширение кровеносных сосудов внутреннего уха с кровоизлияниями в различных отделах ушного лабиринта, свертывание белка в пери- и эндолимфе. Вестибулярный аппарат поражается реже слухового. В отдаленные сроки после травмы в ушном лабиринте разрастается волокнистая соединительная и костная ткань. Через 1-3 месяца в кортиевом органе наступают дегенеративные изменения.

Отмечается ожог ушных раковин вплоть до обугливания в сочетании с кровоизлиянием в барабанную перепонку, барабанную полость, дегенерацией нейроэпителия спирального органа и спирального ганглия. Слуховая функция страдает больше, вплоть до глухоты, чем вестибулярная, так как межлабиринтная асимметрия постепенно компенсируется. Отмечаются шум в ушах, лабиринтный нистагм, синдром Горнера, извращение вкуса. Из общих явлений травмы наблюдаются обморок, остановка дыхания, шок, судороги, параличи. Известны случаи, когда от удара молнии сразу возникали глухота и немота. На коже могут быть “знаки молнии”, имеющие вид участков кожи желтовато-бурого цвета или древовидных красных полос.

Лечение. Пострадавшего сразу освобождают от электропроводов с помощью подручных изолирующих материалов (резинового плаща, сухой палки, деревянной доски, сухих газет, резинового коврика). Пораженного выносят из опасной зоны и производят искусственное дыхание “изо рта в нос” или “изо рта в рот”, непрямой массаж сердца. Применяют средства, возбуждающие дыхание (кислород, лобелин), сердечные препараты. В тяжелых случаях требуется кровопускание, переливание крови, введение кровезаменителей, противошоковых жидкостей и спинномозговая пункция.

При лечении электроожогов ушных раковин придерживаются консервативных способов, так как они склонны к самостоятельному заживлению. На поврежденное место накладывют асептическую повязку и лечат по принципам ожоговой терапии. Стойкое обезображивание раковин устраняют с помощью пластических операций.

Пострадавших следует госпитализировать, так как даже при отсутствии жалоб, в последующем могут появиться симптомы со стороны центральной нервной системы и органов кровообращения. Одной из главных мер профилактики электротравмы является строгое соблюдение правил техники безопасности.

Врач части при любой травме уха оказывает первую помощь пострадавшему и направляет его в госпиталь. В части, при наличии условий, разрешается лечить больных с небольшими, непроникающими повреждениями кожи ушной раковины, ожогами и отморожениями I-II степени при вполне удовлетворительном общем состоянии. Оторванную ушную раковину при эвакуации необходимо либо прибинтовать к голове пострадавшего, либо поместить в двойной полиэтиленовый мешок со льдом или снегом.