НЕИНВАЗИВНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ, КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ЗА ПРОВОДИМОЙ ИНФУЗИОНОЙ ТЕРАПИЕЙ

С.В. Свиридов, С.В. Федоров, Н.О. Алеманы

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ

В настоящее время мониторирование сердечно-сосудистой системы является обязательным условием современной интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии. “Золотым” стандартом оценки центральной гемодинамики (ЦГД) принято считать инвазивные (кровавые) методы исследования, как обладающие наибольшей точностью и информативностью. В этой связи, до недавнего времени, биоимпедансные методы не рассматривались, как конкурирующие “золотому” стандарту. Более того, они считались не приемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были: несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга в режиме on line и допускала большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин.

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины ударного объема (УО) от инвазивных методик.

На сегодняшний день неинвазивный импедансометрический метод оценки кровообращения в практике интенсивной терапии получил новое “гражданство” и может рассматриваться, как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы, в том числе во время проведения инфузионной терапии ( ИТ ).

Проведение ИТ сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему человека, контролировать и оценивать которую в рутинной клинической практике принято по динамике систолического (АДс) и диастолического (АДд), артериального давления, частоте сердечных сокращений (ЧСС) и по данным центрального венозного давления (ЦВД), при условии, если катетеризирована одна из центральных вен, например, подключичная. Разработанная НТЦ “Медасс” аппаратно-компьютерная система “РПЦ-01 Медасс” позволяет визуализировать (в режиме трендовой записи или в виде таблицы) динамику всех основных параметров ЦГД на этапах инфузионно-трансфузионной терапии: сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), индекса механической (ИМРЛЖ) и ударной работы (ИУРЛЖ) левого желудочка, давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), центрального объема кровообращения (ЦОК), величину базового грудного импеданса.

На сегодняшний день мы располагаем опытом мониторирования ЦГД во время ИТ более, чем у 5000 тыс пациентов различного профиля - в хирургии, в терапии, у травматологических больных после сочетанной травмы, у пациенток в гинекологии, у хирургических больных во время операции и наркоза, у больных общереанимационного профиля.

Каковы на наш взгляд основные проблемы, стоящие перед клиницистами во время проведения ИТ. Во-первых, необходимо точно рассчитать потребность в объеме и качественном составе инфузионных сред; во-вторых, перед проведением ИТ необходимо оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у конкретного больного, тем самым предотвратить неизбежность гидрогемодинамической перегрузки миокарда; в-третьих, необходимо строго соблюдать скорость введения инфузионных сред; в-четвертых, учитывать, что современные инфузионные препараты (декстраны, производные желатины, крахмал, кристаллоидные и гликозированные растворы, препараты для парентерального питания) обладают различным, но высокоэффективным гемодинамическим эффектом.

Основные показания для проведения ИТ в анестезиолого-реанимационной практике, в большинстве случаев, связаны с восполнением кровопотери (например, во время операции) или устанением различной степени дегидратации. Порой суточный объем, вводимых инфузионных сред превышает 40-60 мл/ кг массы тела в сутки. Такая масивная инфузионная терапия может существенно изменять общий гемодинамический профиль и систему регуляции кровообращения. В качестве иллюстрации позвольте привести клинический пример, иллюстрирующий динамику изменений основных параметров ЦГД во время плановой ИТ у пациента А.,34 лет на вторые сутки послеоперационного периода.

Больной А., 34 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва луковицы 12-ти перстной кишки. Диффузный фибринозный перитонит. В экстренном порядке выполнена операция - лапаротомия, ушивание перфорации 12-ти перстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Во время операции, продолжавшейся 1ч 40 мин анестезиологом в/в введено 1600 мл кристаллоидных растворов ( 800 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 800 мл р-ра Рингера-Локка). В течении 1-х суток послеоперационного периода объем инфузий составил 3200 мл. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода осуществлялась контролируемая по гемодинамическим показателям ИТ. Учитывая, что пациент молодого возраста, без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также, что в течении первых суток общее состояние полностью стабилизировалось, проведение ИТ не вызывало никаких опасений. Однако, мониторирование ЦГД позволило выявить ряд нежелательных гемодинамических эффектов непосредственно связанных с ИТ ( см. таблицу 1).

Как предсталено в таблице, на протяжении всей ИТ показатели АДс и АДд оставались стабильными. В тоже время характер регуляции кровообращения изменялся в широких пределах. На начальных этапах ИТ, после в/в введения 400 мл низкомолекулярного декстрана реополиглюкина значительно - до 18,2 мм.рт.ст. увеличилось ДНЛЖ (с исходных 15,5 мм.рт.ст.), что сопровождалось тенденцией к снижению ИМРЛЖ, УО, УИ, МОС и СИ. Данный эффект дестранов, приводящий при быстрой их инфузии, к угрозе развития сердечной недостаточности хорошо известен, что учитывается при инфузии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тоже время аналогичная реакция со стороны сократительной способности миокарда у данного больного, в целом была неожиданной. Дальнейшая инфузионная терапия по представленной в таблице схеме в определенной степени продолжила кардиодепрессивное действие ( и это на фоне стабильных параметров АД). Так после общей инфузии 1200 мл в течение 1,7 ч величины ИМРЛЖ и СИ снизились соответственно на 23% и 23,9%, существенно - на 169% возрасло ОПСС ( общая величина находилась в пределах физиологических величин). Характерно, что на 10,1% снизились значения грудного импеданса, что указывает на задержку жидкости в грудной клетке ( в легких ?). Безусловно, общая клиническая картина была контролируемой, никаких жалоб пациент не предъявлял, а показатели АД, как мы уже неоднократно подчеркивали, оставались стабильными. В тоже время, после обшей инфузии в объеме 2000 мл мы сочли целесообразным прервать ИТ на несколько часов, т.к. на данный момент величина СИ достигла наименьшей величины - на 36,9% меньше исходных значений, а параметры ИМРЛЖ были ниже исходных на 30,7%.

Данный клинический пример иллюстрирует всю сложность гемодинамических проявлений, с которыми может столкнуться врач-трансфузиолог при рутинной, казалось-бы ИТ.

У пациентов с нарушенной регуляцией сердечно-сосудистой системы - у больных с ИБС, АГ, аритмиями проведение ИТ диктует необходимость тщательного динамического контроля за параметрами ЦГД.