МОНИТОРИНГ СЕГМЕНТА ST У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.В.Жемчугов, А.В.Забусов, Е.Ю.Бутина

Медицинская академия, областная клиническая больница, Ярославль

При значительном росте количества трансуретральных резекций предстательной железы (ТУР) увеличивается и число больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергающихся данному оперативному вмешательству. Несмотря на малую травматичность и низкий операционно-анестезиологический риск при ТУР, введение больших количеств жидкости для промывания уретры и мочевого пузыря создает опасность нарушений водно-электролитного баланса по типу ТУР- синдрома и возникновения гипертермии при наличии у больных инфекции мочевыводящих путей.

В современной кардиологии установлена важность суточного мониторинга сегмента ST у больных с ИБС при внесердечных вмешательствах и разработаны шкалы риска осложнений при ТУР. Однако, остаются мало изученными причины этих осложнений. Мы поставили своей задачей выяснить возможные причины, способные вызвать прогрессирование ишемии миокарда при данных операциях.

Материалы и методы. У 45 больных с заболеваниями предстательной железы выполнялась ТУР под спинальной анестезией 0,5% раствором маркаина с премедикацией атропином и бензодиазепинами. Методика ТУР включала промывание уретры и мочевого пузыря 5% раствором глюкозы в объеме 10 - 30 л. Время резекции железы составляло 1 - 1,5 часа. Проводился суточный мониторинг артериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела монитором HP Viridia M3. У больных с ИБС перед операцией выполнялись эхокардиоскопия, уточнялись функциональный класс стенокардии, выраженность сердечной недостаточности. При регистрации ЭКГ в отведениях по Небу давалась оценка изменений сегмента ST с учетом наиболее ишемизированной зоны миокарда. Всем больным до операции и через 0,5 - 1 час после ее окончания определялся баланс водных секторов методом двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом АВС-01 “Медасс”, исследовались концентрация натрия и осмолярность плазмы с целью диагностики ТУР-синдрома. Для оценки эндогенной интоксикации (ЭИ) использовался альбуминовый флуоресцентный тест по методу Г.Е.Добрецова и Ю.А.Грызунова с определением общей и эффективной концентрации альбумина, расчетом резерва связывания альбумина (РСА, в норме около 100%) и индекса токсичности (в норме близкого к 0). Больные были распределены на 2 группы: контрольная (20 больных без сопутствующей ИБС) и основная (25 больных с сопутствующей ИБС.

Результаты и обсуждение. В контрольной группе пациентов спинальная анестезия была адекватной, отмечалась стабильность АД и ЧСС, у большинства больных короткие эпизоды гипотензии во время операции купировались обычной инфузионной терапией. Отклонения сегмента ST от исходного уровня не превышали 0,5 мм в течение суток и считались незначимыми. Определение водно-электролитного баланса позволило установить, что его показатели перед операцией не имели существенных отличий по сравнению с должными. После операции наблюдались разнонаправленные изменения водных секторов в сторону как гипер -, так и гипогидратации. Эти показатели отклонялись от дооперационных на 2,0 - 4,8% и зависели от объема кровопотери, инфузии и времени резекции предстательной железы. Нами ни в одном случае не наблюдалось развития ТУР-синдрома, поскольку не отмечалось выраженной гипотонической гипергидратации. Концентрация натрия после операции снижалась со 140 ± 4,7 ммоль/л до 136 ± 4,1 ммоль/л без достоверных изменений осмолярности.

У 37% больных в послеоперационном периоде регистрировалась гипертермия до 38,9 - 40,5° С в течение 2 - 4 часов, которая сопровождалась чувством озноба, умеренной тахикардией и у ряда больных артериальной гипертензией. На этом фоне снижался РСА до 66 ± 2,3% и увеличивался индекс токсичности до 0,51 ± 0,08, что не отмечалось у больных без повышения температуры. Наиболее вероятной причиной наблюдаемой нами гипертермии была ЭИ вследствие острой бактериемии.

Основная группа больных с ИБС характеризовалась низкими (1 - 2) классами риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях по L.Goldman и наличием 2 - 3 факторов риска развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде по Hollenberg. Показатели АД, ЧСС, изменения водно-электролитного баланса и уровень ЭИ не отличались от показателей контрольной группы. Изменения сегмента ST у больных без гипертермии были более выражены (до 1 мм) по сравнению с контрольной группой. Они сопровождали кратковременные эпизоды интранаркозной гипотензии и при нормализации гемодинамики исчезали. Наибольшие изменения сегмента ST - от 1,5 до 2,8 мм - отмечены у всех больных с ИБС на фоне развития у них гипертермии, снижения РСА и повышения индекса токсичности. Данные отклонения сегмента ST сохранялись на протяжении 4 - 6 часов, создавая реальную угрозу для осложнений ИБС на фоне повышения потребности миокарда в кислороде.

Результаты проведенных исследований позволили показать целесообразность применения суточного мониторинга сегмента ST у больных ИБС с относительно низким классом риска кардиальных осложнений, а также высказать мнение об эндогенной интоксикации и гипертермии как факторах, существенно влияющих на возникновение эпизодов ишемии миокарда. Выраженные изменения сегмента ST в ответ на гипертермию при ТУРП у больных с ИБС необходимо рассматривать как вторичную нестабильную стенокардию, требующую соответствующего лечения.