Gabr.org (Мед2000.ру)

Хирургия

Влияние регионарных методов анестезий на параметры центральной гемодинамики у травматологических больных при операциях на верхних конечностях

С.Л. Мигачёв, И.П.Семенюта

Отделение анестезиологии 15 ГКБ, г. Москва

Регионарная анестезия стала “золотым стандартом” при операциях на конечностях в травматологии и ортопедии. Это обусловлено высокой эффективностью методик регионарного обезболивания.

Как правило, при операциях на верхних конечностях используется проводниковая анестезия. Нервное сплетение идентифицируется и раствор местного анестетика вводится в непосредственной близости к нервным структурам (периневральная инъекция). Наибольшей популярностью в нашей клинике при операциях на кисти, предплечье, и дистальной трети плеча пользуется подключичный параваскулярный доступ по Winnie, являющейся модификацией широко известного надключичного доступа по Куленкампфу. Точка вкола иглы находится в межлестничной борозде на 2 см выше ключицы. Поиск сплетения производится в промежутке между ключицей и первым ребром. По данной методике выполнено 40 анестезий. В качестве анестетика использовалась смесь маркаина и лидокаина.Цель исследования: оценить гемодинамические эффекты регионарной анестезии.

Материалы и методы. Исследования центральной гемодинамики выполнены у 40 пациентов при травматологических операциях в области плеча, ключицы и плечевого сустава. Средний возраст пациентов - 45,1 лет. Всем пациентам проводилась блокада плечевого сплетения межлестничным доступом. Анестезия осуществлялась смесью лидокаина и маркаина (20 мл 0,5 % раствора маркаина, 10 мл 2% раствора лидокаина). В раствор анестетика добавлялся адреналин до концентрации 1:200000. Идентификация плечевого сплетения проводилась поиском парестезии. Раствор анестетика вводился медленно после аспирационной пробы. Перед выполнением регионарного блока осуществлялась премедикация в составе: седуксен-5 мг, фентанил-0,05 мг. Исследование параметров центральной гемодинамики (ЦГД) выполнялось на аппаратно-компьютерном комплексе “ РПЦ-01 Медасс” с оценкой следующих показателей: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) др. Исследование ЦГД осуществлялось на следующих этапах: при поступлении больного в операционную (исходный), после выполнения блока, на основном этапе операции, по окончании операции.

Результаты и обсуждение. При оценке параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии непосредственно после выполнения регионарного блока отмечалась незначительная тенденция к развитию гиперкинетического типа кровообращения, характеризующаяся повышением УО на 5,1 %, МОК на 9,5 %, ОПСС на 1,7 %, ЧСС на 8,9%. Абсолютные значения артериального давления, как систолического, так и диастолического, измеряемого методом Короткова, практически не изменялись. Это был единственный этап за время анестезии, когда ОПСС имело, хотя и незначительное, но тенденцию к повышению. В дальнейшем, примерно через 15-20 мин наметилась достоверная тенденция к снижению ОПСС. Как представлено в таблице №1 снижение ОПСС на основном этапе операции достигло, по сравнению с исходными значениями, наименьшей величины - на 16%, что, по-видимому, обусловлено вазодилятирующим эффектом местных анестетиков ( резорбтивное действте)

Наглядно также изменялись значения УО и МОК. На фоне пониженного ОПСС абсолютные значения сердечного выброса и минутного объема сердца увеличивались соответственно до 14% и 13%. Эффект повышения производительности сердца вероятно связан при регионарной анестезии с использованием адреналинсодержащих растворов анестетиков. Но в тоже время симпатомиметик в данной концентрации совершенно не оказывал вазоконстрикторного действия. Данный эффект требует дальнейшего изучения.

В целом, гемодинамика при адекватной регионарной анестезии расценена, как стабильная. Имелась тенденция к незначительному повышению АДср на 2,7%, ЧСС на 8,9% на этапе выполнения регионарного блока. В начале операции АД ср. возрастало на 4,8%, ЧСС на 16,4% по сравнению с исходными значениями. К окончанию операции показатели ЦГД практически возвращались к исходным значениям.

Таблица № 1

Динамика основных параметров ЦГД на этапах регионарной анестезии при травматологических операциях на верхних конечностях

Показатели центральной гемодинамики

После выполнения блока

Начало операции

Основной этап

Конец операции

АД сист.

+3,3 %

+5,4%

+2,6%

+2,3%

АД диаст.

+1,6%

+4,4%

+1%

+2,7%

АДср.

+2,7%

+5,4%

+1,8%

+2,7%

ЧСС

+8,9%

+16,5%

+6,9%

+6,1%

УО, мл

+5,1%

+13,1%

+11,0%

+6,4%

МОК , л/мин

+9,4%

+14,6%

+10,7%

+2,0%

ОПСС, дин см/с-5

+1,6%

-4,2%

-16%

-6,7%


Выводы:

Регионарная анестезия верхней конечности раствором маркаина и лидокаина , выполненного из межлестничного доступа при травматологических операциях в области плеча, ключицы и плечевого сустава могут сопровождаться значимыми изменениями параметров ЦГД, в особенности, ОПСС, ЧСС, УО и МОК.

Введенный в состав местных анестетиков симпатомиметик адреналин до концентрации 1: 200000 не повышает ОПСС, сниженную за счет резорбции маркаина и лидокаина. Основной гемодинамический эффект адреналина реализуется посредством повышения ЧСС и УО

Мониторирование ЦГД импедансометрическим методом аппаратно-компьютерным комплексом “ РПЦ-01 Медасс ” при травматологических операциях на верхних конечностях, выполняемых под регионарной блокадой является необходимой частью анестезиологического обеспечения.