Кольпит

Назарова Л.С.

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение влагалища. Кольпиты. Патогенез и патологическая анатомия кольпитов. Клиническая картина кольпитов. Течение кольпитов. Дифференциальный диагноз кольпитов. Лечение кольпитов.

ФИЗИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ЭМБРИОГЕНЕЗ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище формируется путем слияния каудальных отделов мюллеровых протоков в один общий. С этими тяжами клеток мюллеровых протоков сливается тяж мочеполового синуса. Объединенная масса клеток носит название мюллерова бугорка. 4/5 влагалища образуется из мюллеровых протоков, а 1/5 часть формируется из эпителия урогенитального синуса. К концу 8-й недели развития в эпителиальном тяже еще нет просвета. В процессе развития происходит увеличение длины канала и уплощение клеток густопетлистого мезенхимного синцития, окружающего канал. Нарастает количество слоев эпителия влагалища. До 20 недель эпителий многослойный и состоит из 10-15 слоев. Внутренние клетки кубической формы с вытянутыми ядрами. Клетки, следующие за этим рядом, имеют неправильную форму и различную величину. Формообразовательные процессы в женской системе в сравнении с мужской не зависят от функции зародышевых яичников. Об этом свидетельствует факт развития наружных половых органов при полной врожденной агенезии гонад. Гистогенез эпителия влагалища завершается к 20-21-й неделе внутриутробного развития. Дифференцировка эпителия начинается в каудальном отделе влагалища. Высота эпителиального пласта до 40 слоев встречается у плодов в 27-28 недель. Влагалищные мазки характеризуются нарастанием эозинофильного и кариопикнотического индексов и к этому сроку развития достигают максимума. Эпителий слущивается, почти закрывает просвет влагалища.

Такая цитологическая картина влагалищного содержимого является дополнительным свидетельством высокой чувствительности к эстрогенам уже в середине внутриутробного периода. Во влагалище появляются складки, при этом толщина стенок влагалища неодинаковая - оно толще в нижней своей части. Мышечная оболочка в стенке влагалища развита слабо. Эпителий влагалища новорожденной девочки высокий, многослойный (30-40 слоев), богат гликогеном. В апикальных отделах эпителиальных клеток обнаруживается положительная реакция на гликозаминогликаны. Такую же реакцию дает и кайма секрета около клеток, так что слизистая оболочка влагалища новорожденной девочки, так же как и плода последних месяцев развития, не отличается по внешнему виду от слизистой оболочки зрелой девушки. Эпителий слущивается уже у плода 6-7 месяцев. Этот процесс продолжается в течение нескольких дней после рождения. Эпителий обнаруживает резко положительную ШИК-реакцию. У новорожденной девочки в мазках из влагалища преобладают клетки поверхностного слоя эпителия (70%). Клетки располагаются большими группами, пласты наслаиваются друг на друга, как при последних месяцах внутриутробного периода. Элементы крови и микрофлора отсутствуют. Только на 3-5-й день с момента рождения появляется кокковая флора. В последующие дни постепенно снижается количество клеток поверхностного слоя и через 2 недели клетки этого типа в мазках не определяются. Вместе с тем увеличиваются парабазальные и базальные клетки. Такая цитология мазков является следствием прекращения действия материнских гормонов и появления нового гормонального баланса в организме ребенка.

Влагалище взрослой женщины представляет собой мышечно-фиброзную трубку, выстланную слизистой оболочкой. Верхней своей частью оно охватывает шейку матки, нижняя часть влагалища заканчивается в области преддверия, где у девственниц имеется девственная плева. В обычном состоянии слизистые оболочки стенок влагалища соприкасаются друг с другом и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. В стенке влагалища различают три слоя - слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая оболочка на передней и задней стенках имеет по одному продольному гребню, от которых отходят многочисленные вторичные гребни, располагающиеся поперек. Желез в слизистой оболочке влагалища нет.

До начала полового созревания при недостаточном поступлении в кровь половых гормонов влагалище отличается от влагалища взрослой женщины своей реакцией, которая бывает щелочной или нейтральной, и содержимым, которое в норме скудное. Эпителий, выстилающий влагалище, является многослойным плоским, причем с развитием функциональной активности яичников и климактерическим периодом характер его различен в соответствии с различным уровнем половых гормонов в крови. Эпителий лежит на собственной пластинке. В следующей за собственной пластинкой подслизистой оболочке имеются кровеносные сосуды. Подслизистая оболочка окружена гладкомышечной тканью, которая образует мышечный слой. Мышечные клетки располагаются прежде всего продольно, хотя есть и циркулярно расположенные. Вслед за мышечной оболочкой идет адвентициальная, которая соединяет влагалище с соседними структурами таза.

Верхняя часть заднего свода влагалища покрыта снаружи серозной оболочкой. Во влагалище здоровой женщины имеется незначительное количество содержимого беловатого цвета с кислой реакцией. Кислая реакция (рН 4,0-4,5) обусловлена присутствием во влагалищном отделяемом молочной кислоты. Дело в том, что поверхностные клетки эпителия слизистой оболочки влагалища содержат значительное количество гликогена. При обычной окраске эти клетки выглядят набухшими и пустыми. А при окраске на гликоген дают резко положительную ШИК-реакцию. Гликоген выполняет во влагалище две функции. С одной стороны, он служит питательным субстратом для сперматозоидов, попавших во влагалище, с другой стороны, гликоген необходим для жизнедеятельности лактобактерий, являющихся непременным атрибутом влагалищного содержимого здоровой женщины.

Гликоген подвергается ферментативным превращениям в молочную кислоту, тем самым создавая кислую среду и препятствуя размножению других микроорганизмов.

Лактобактерии по имени описавшего их автора носят название палочек Додерлейна. При ощелачивании содержимого влагалища изменяется его микрофлора. Вначале к палочкам Додерлейна при небольшом изменении рН в щелочную сторону подселяются грамположительные диплококки, а количество лактобактерий несколько уменьшается. Слабокислая и нейтральная среда обусловливает резкое уменьшение количества палочек Додерлейна и появление разнообразной микрофлоры. При щелочной реакции содержимого влагалища палочки Додерлейна исчезают полностью, но присутствует много кокковой флоры (стрептококки, стафилококки), возможно обнаружение кишечной палочки и трихомонад.

В клинике широко практикуется взятие влагалищных мазков для исследования. Вследствие того, что содержимое влагалища включает не только секрет, микрофлору, но и клетки эпителия самого влагалища, клетки из эндометрия тела матки, цервикального канала и из влагалищной порции шейки матки, а также пропотевающие из кровеносных сосудов лейкоциты, изучение влагалищных мазков позволяет получать большую информацию.

Во-первых, внешний вид клеток из разных областей отражает гормональный уровень. Эстроген, который секретируется во время овуляции, обусловливает увеличение числа ацидофильных клеток с небольшим темным ядром. Изучение слущенных влагалищных клеток в мазках помогает уточнить время овуляции, диагностировать атрофию влагалищного эпителия, как признак недостаточности эстрогена. Эстроген способен вызывать утолщение и даже ороговение влагалищного эпителия. Поэтому появление измененных клеток в мазке позволяет оценить эффективность терапевтических воздействий, особенно у девочек до периода полового созревания. В этом возрасте эпителий влагалища в норме тонкий и весьма уязвим.

Во-вторых, микроскопическое исследование влагалищных мазков позволяет обнаружить клетки опухоли тела или шейки матки, которые примешиваются к другим клеткам влагалищного содержимого. Это может служить основанием для более тщательного клинического обследования при подозрении на опухоль.

В-третьих, микробный состав влагалищного мазка позволяет заподозрить инфекционное поражение влагалища. Принято различать четыре степени чистоты влагалища: при первой степени во влагалищном содержимом встречаются исключительно лактобактерии; при второй степени чистоты на фоне большого количества эпителия в мазке появляются лейкоциты и диплококки с сохранением достаточно большого количества лактобактерий; при третьей степени чистоты влагалища в мазке регистрируется много лейкоцитов, мало лактобактерий, кокковая флора; при четвертой степени чистоты влагалища лейкоцитов становится особенно много, а микрофлора соответствует той, что описана выше при щелочной реакции среды влагалища (кокки, кишечная палочка). Первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвертая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, т. е. о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза.

КОЛЬПИТЫ

Кольпит относится к числу частых гинекологических заболеваний. Обычно кольпитом болеют взрослые женщины репродуктивного возраста. Возникновению кольпита способствует целый ряд факторов местного и общего порядка. Естественная флора влагалища в виде палочек Додерлейна является достаточно мощным барьером на пути посторонней микрофлоры, попадающей во влагалище прежде всего при половых контактах. Кислая реакция влагалищного содержимого препятствует заселению его патогенными и условно патогенными микробами. Предрасполагающими моментами возникновения кольпита являются снижение резистентности организма женщины при соматических инфекционных заболеваниях, снижение эндокринной функции желез внутренней секреции (заболевание яичников различной природы, менопауза, сахарный диабет, ожирение), нарушение анатомо-физиологической организации влагалища из-за опущения его стенок, зияние половой щели. Предрасполагающим моментом могут быть механические, химические, термические повреждения слизистой оболочки влагалища при проведении манипуляции во влагалище и в матке (внебольничный аборт, неправильное спринцевание, введение различных предметов во влагалище). Развитию кольпитов способствует также нарушение питания слизистой оболочки влагалища при сосудистых расстройствах и старческой атрофии. Кольпиты возникают при несоблюдении правил личной гигиены и гигиены половой жизни, а также при нерациональном применении антибиотиков. Все перечисленные выше моменты способствуют поселению во влагалище необычной для него микрофлоры с дальнейшим развитием воспалительных изменений. Кольпит могут вызывать стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, трихомонады, гонококки, протей, грибы. В последние годы резко возросло число кольпитов, вызванных хламидиями и микоплазмами. Урогенитальные хламидиозы часто протекают в форме смешанных инфекций: хламидийно-микоплазменных, хламидийно-трихомонадных и особенно часто хламидийно-гонококковых.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЬПИТОВ

Кольпит может быть неспецифическим и специфическим. Различают первичный кольпит, который развивается непосредственно в слизистой оболочке влагалища, и вторичный кольпит: нисходящий, который бывает при переходе воспаления из матки, или вторично-восходящий, когда инфекция проникает во влагалище из вульвы.

Специфические кольпиты чаще всего возникают при передаче инфекции половым путем. При осмотре стенок влагалища с помощью зеркал в острой стадии кольпита обнаруживается отечная, бархатистая, гиперемированная слизистая оболочка влагалища. Она легко травмируется при неосторожном прикосновении зеркалами и при этом кровоточит. При банальном неспецифическом кольпите вначале развивается серозный катар, затем слизистый и гнойный.

Катар может быть гнойный с самого начала, как в случае с хламидийной инфекцией. Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. При внедрении их в организм возникает защитная реакция с ранним вовлечением в процесс полиморфноядерных лейкоцитов, которые преобладают в экссудате. При гнойном воспалении слизистая оболочка влагалища обильно покрыта слоем гноевидных наложений, иногда имеющих вид бляшек. Покровный эпителий влагалища может быть дегенеративно изменен и слущен, с обнажением подслизистого слоя. Исследование влагалища в острых стадиях болезненно. Иногда гнойный кольпит может осложняться образованием инфильтрата в стенке влагалища. Возникает паракольпит или реже - абсцесс.

Кольпит, вызванный дрожжевыми бактериями, характеризуется гиперемией слизистой оболочки влагалища, на поверхности которой появляются беловатые пятна, которые представляют собой нити грибка и клеточный распад.

При трихомонадном кольпите появляются обильные пенистые бели, гиперемия слизистой оболочки.

В острых случаях гонорейного кольпита слизистая оболочка отечна и гиперемирована, особенно в области задней стенки и заднего свода. При этом выделяются обильные гнойные бели. Поверхность слизистой оболочки нередко мелкозернистая и кровоточит при дотрагивании. Больная ощущает чувство жжения и давление на низ. Гонорейный кольпит возникает обычно вторичным путем при инфицировании гнойными выделениями из преддверия влагалища или из канала шейки матки.

При хроническом кольпите отечность и гиперемия невыраженная, могут быть диффузные или очаговые расширения кровеносных сосудов. Эпителий влагалища со значительными дегенеративными изменениями может исчезать на том или ином участке. Кажется, что гной выделяется непосредственно из стенок влагалища, которые становятся уплотненными и шероховатыми.

При старческом кольпите слизистая оболочка атрофична, имеет бледно-желтый цвет, на поверхности слизистой оболочки располагаются геморрагические пятна и гранулирующие дефекты ткани, из-за которых могут быть сращения в сводах влагалища. Возникает сморщивание подслизистой ткани. Это приводит к сужению просвета влагалища или даже сращению его стенок.

При кольпоскопии, которая позволяет проводить исследования слизистой оболочки влагалища с увеличением изучающего объекта до 350 раз, возможно на месте детально без применения морфологических методов исследования изучать состояние сосудистого русла и изменений покровного эпителия влагалища.

Восходящая микоплазменная и уреаплазменная инфекция гениталий у беременных женщин может привести к инфицированию плода, может быть причиной привычного невынашивания беременности, а также бесплодия.

Гонококковая или хламидийная инфекция могут вызывать воспалительные заболевания матки при восходящем пути ее инфицирования и такие осложнения, как бесплодие и внематочная беременность. У младенцев, рожденных женщинами с нелеченной гонореей или хламидийными инфекциями, может развиться бленнорея новорожденных, если при рождении не были приняты профилактические меры.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОЛЬПИТОВ

В острой стадии кольпита больная жалуется на загрязнение нижнего белья влагалищными выделениями. Последние отличаются от нормальных по цвету, запаху и количеству. В случае слизистого катара выделения вязкие, тянущиеся, мутноватые. Примесь гноя к слизистому отделяемому влагалища придает выделению желтоватый цвет, а примесь эритроцитов - сукровичный вид. Если в белях отмечается примесь пузырьков газа, то в этом случае выделения пенистые, с неприятным рыбным запахом - это типично для трихомонадного кольпита. При микотическом поражении выделения из влагалища имеют белый цвет и творожистый вид. Выделения часто сопровождаются зудом, иногда отечностью и покраснением наружных половых органов. Половые сношения бывают болезненные. Часто к кольпиту присоединяются дизурические расстройства и боли в нижней части живота или спине. Температура обычно при остром кольпите не повышается, она может достигать субфебрильных цифр при кольпите с глубоким поражением стенок влагалища.

В хронической стадии кольпита основной жалобой больных являются жалобы на выделения из половых путей, реже беспокоят зуд и неприятные ощущения в области влагалища. Хронический кольпит характеризуется длительным течением и склонностью к рецидивированию.

ТЕЧЕНИЕ КОЛЬПИТОВ

Течение кольпитов может быть острым, подострым, вялотекущим, хроническим, латентным и бессимптомным. Диагноз кольпитов ставится на основании анамнеза, жалоб больной, клинической картины и результатов обследования. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить природу выделений. Наряду с оценкой внешнего вида рекомендуется использовать лакмусовую бумагу для определения рН. При невозможности провести бактериологическое и бактериоскопическое исследование показатель рН выделений из влагалища может сыграть положительную роль. Так, если рН ниже 4,5, то можно думать о кандидозном поражении. При рН выше 4,5 можно заподозрить трихомоноз. Исследование больной влагалищными зеркалами позволяет обнаружить типичные признаки воспаления или атрофические изменения влагалищного эпителия. Однако особенно большую информацию можно получить при микроскопическом исследовании нативных мазков, бактериологическом изучении выделений с посевом содержимого влагалища на питательные среды, а также при проведении целого ряда современных методов обследования больных.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование позволяет уточнить специфический или неспецифический характер кольпита. При посеве на питательные среды можно определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Особенно подробно алгоритм обследования больных с заболеваниями, передающимися половым путем, приведен в серии технических докладов ВОЗ. Прямая микроскопия неокрашенных нативных препаратов используется для диагностики трихомоноза, бактериального кольпита и кандидоза при наличии влагалищных выделений.

Чтобы получить пробу для исследования, необходимо взять ее из заднего свода тонким ватным тампоном. Полученную пробу немедленно помещают на предметное стекло и быстро разбавляют каплей изотонического раствора хлорида натрия. В некоторых случаях на предметное стекло вначале наносят капли изотонического раствора хлорида натрия, затем на стекло накладывают покровное стекло, на которое предварительно наносят исследуемый материал. Полученный препарат сразу же помещают на столик микроскопа и исследуют под малым увеличением (_40) при слабом освещении.

При трихомонозе в препарате четко выражена специфическая картина, имеющая диагностическое значение. Трихомонады обладают характерными прерывистыми и толчкообразными движениями, в нативном препарате выглядят как прозрачные организмы грушевидной формы, равные по размерам лейкоциту. Они имеют 4 передних жгутика и аксостиль, который пронизывает в виде стержня все тело паразита. Трихомонады в нативном препарате вскоре теряют характерные толчкообразные движения и их ундулирующие мембраны становятся видимыми, особенно при большом увеличении. Для бактериального кольпита характерны замена лактобациллярной флоры влагалища другими определенными группами бактерий и изменение свойств влагалищной жидкости. Типичный рыбный запах этой жидкости усиливается при добавлении к пробе влагалищных выделений 2 капель 10%-ного раствора гидроксида калия. Это так называемый <обонятельный> тест.

Количество лейкоцитов находится в пределах нормы или незначительно повышено. Число эпителиальных клеток в одном поле зрения под микроскопом превышает число лейкоцитов. При трихомонозе определяется более значительное количество лейкоцитов. При бактериальном кольпите выявляются <ключевые> клетки, которые представляют собой клетки ороговевшего, чешуйчатого эпителия, покрытые коккобациллами. Вследствие этого их поверхность становится неотчетливой, а в цитоплазме видны гранулы. В нативных микроскопических препаратах можно четко обнаружить дрожжи. Диагностику облегчает добавление 10%-ного раствора CaOH, который ведет к разрушению скоплений эпителиальных клеток, после чего микроскопическая картина становится более ясной.

Помимо микроскопии нативных препаратов алгоритм бактериоскопического исследования выделения из влагалища включает прямую микроскопию окрашенных препаратов. Для приготовления мазков полученную пробу быстро переносят на предметное стекло, где материал распределяют тонким слоем с помощью тампона или петли, мазок высушивают на воздухе, затем фиксируют, трижды быстро проводя через верхнюю часть пламени горелки. Следует избегать чрезмерного нагревания мазка. Окраску мазков проводят по Граму, метиленовым синим или сафранином. Однако окраска по Граму имеет преимущество, так как позволяет идентифицировать диплококки.

При подозрении на гонорею окрашенные препараты исследуют под масляной иммерсией. Гонококки (грамотрицательные диплококки) имеют форму почек или бобов кофе, размером 0,6-0,8 мкм. Наличие этих диплококков в полиморфноядерных лейкоцитах является высокоспецифичным для гонореи признаком. В отношении хламидий и микоплазм следует иметь в виду, что микробиологические методы определения этих прокариотов трудны, дороги и плохо воспроизводимы. Хламидии образуют цитоплазматические включения - тельца Провачека в эпителии влагалища, которые можно обнаруживать при окраске препарата по методу Романовского-Гимзы. Но этот метод недостаточно чувствителен и специфичен.

Указанных недостатков лишен метод иммунолюминесценции с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны хламидии. Перспективен метод ДНК-гибридизации. Иммуноферментный метод дает перекрестные реакции с эшерихиями, гонококками, стрептококками, группы В и другими микробами. При поверхностных формах хламидиоза развивается низкий гуморальный ответ с невысокими титрами антител. Вследствие этого самый чувствительный и специфичный метод диагностики хламидиоза - культивирование возбудителей на клеточных культурах McCoy, L-929, Hela-229. Для транспортировки исследуемого материала пригодны среда 199, среда Игла и среды с добавлением антибиотиков, к которым резистентны хламидии (пенициллин, стрептомицин, гентамицин). Пробы хранят не более суток при плюс 4°С и не более 2 недель при минус 70°С. Ответ получается не раньше 72 часов с начала исследования. Персонал при этом подвергается высокой опасности заражения.

В лаборатории микоплазм и L-форм бактерий НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи разработан комплекс серологических методов диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза. При кольпитах и уретритах наиболее эффективны серологические методы диагностики, особенно реакция агрегат-геммагглютинации (РАГА). Специфические антитела по результатам реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) определяются в меньшем проценте случаев. Одним из методических подходов к созданию современных диагностикумов являются метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и его различные модификации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОЛЬПИТОВ

Дифференциальный диагноз кольпитов следует проводить между кольпитами специфической и неспецифической природы, с уточнением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам для дальнейшего проведения эффективного лечения. При кольпитах с глубоким поражением стенок влагалища и при переходе инфекции со слизистой оболочки на другие слои и окружающую клетчатку следует исключать гематому влагалища, а при образовании инфильтрата - параметрит.

Для параметрита типично начало заболевания: на 8-9-й день послеродового или послеабортного периода. При этом отмечается резкое повышение температуры до 39-40°С, сопровождающееся ознобом, но в дальнейшем повторяется редко. Пульс при параметрите учащен, общее состояние значительно нарушается. Температура удерживается в течение ряда дней с небольшими ремиссиями, после чего снижается до субфебрильных цифр. Время от времени она вновь на несколько дней повышается до 39-40°С. При параметрите типичны боли в боковых отделах таза, усиливающиеся при пальпации. Отмечаются дизурические симптомы и нарушение дефекации. При влагалищном исследовании определяется инфильтрат, располагающийся либо сбоку от матки, либо сзади от нее, либо спереди. Инфильтрат сначала имеет размытые контуры, затем они становятся четкими. Инфильтрат обычно малоподвижен.

ЛЕЧЕНИЕ КОЛЬПИТОВ

Тактические подходы к лечению кольпитов следует осуществлять с учетом предрасполагающих факторов и этиологии заболевания. Прежде всего следует по возможности устранить предрасполагающие моменты болезни, обратить внимание на лечение сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений. При гипофункции яичников необходимо провести коррекцию их деятельности, направленную на восполнение дефицита их гормонов в организме.

Следующим обязательным моментом, который необходимо строго соблюдать при лечении кольпитов, является полное прекращение половой жизни во время лечения. Необходимо провести обследование и по показаниям лечение полового партнера. Лечение кольпитов слагается из местного и общего с учетом характера возбудителя. Местное лечение заключается в назначении сидячих теплых ванн с настоем ромашки. При густых гнойных или слизистых выделениях проводят спринцевание влагалища раствором двууглекислой соды (2 ч. л. на 1 стакан воды), а через 20-25 минут осуществляется спринцевание марганцовокислым калием.

При гнойных зловонных выделениях спринцевание проводят с сернокислым цинком (2 ч. л. на 1 л воды), сернокислой медью (0,5-1 ч. л. на 1 л воды). При прекращении гнойных выделений спринцевание влагалища проводят с вяжущими средствами. В упорных случаях применяют влагалищные ванночки: после предварительного спринцевания содовым раствором через круглое влагалищное зеркало вводят 1-2 ст. л. 2-3%-ного раствора азотнокислого серебра, 3-10%-ного раствора протаргола. Через 2-3 минуты жидкость удаляют. Влагалищные ванночки делают через 2-3 дня.

Одновременно применяют общеукрепляющее лечение. При кольпите, вызванном кандидозным микробом, рекомендуется спринцевание раствором сернокислой меди (1 ст. л. 2%-ного раствора на стакан кипяченой воды) или 1-3%-ным раствором буры. Одновременно следует вводить во влагалище посредством тампонов 20%-ный раствор буры в глицерине. При старческих кольпитах следует делать спринцевание настоем ромашки или одним из следующих растворов: борной кислоты, молочной кислоты, 0,25%-ным раствором хлористого цинка, а также вводить тампоны с рыбьим жиром.

При вторичном кольпите нужно проводить лечение основного заболевания. В случае недостаточно эффективного лечения, склонности к рецидивам и при выраженной гипофункции яичников рекомендуется местное применение эстрогенных гормонов в виде эмульсий или вместе с облепиховым маслом в небольших дозах (0,2-0,5 мг) в течение 10-15 дней (в дальнейшем по показаниям). Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают после определения чувствительности к ним возбудителя. Их применяют местно в виде растворов и эмульсий и для общего лечения.

Эксперты ВОЗ рекомендуют схемы специфического лечения кольпитов с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. При лечении гонорейных кольпитов в случае высокой чувствительности гонококков к пенициллинам и тетрациклинам рекомендуется использовать одну из нижеследующих схем. Если гонококки высокочувствительны к тетрациклинам, применяют амоксицилин перорально в дозе 3 г и пробенецид в дозе 1 г перорально однократно. Соль бензилпенициллина (при высокой чувствительности гонококков к пенициллинам) вводят однократно внутримышечно в дозе 4-8 млн МЕ и пробенецид однократно перорально в дозе 1 г. Возможно введение доксикциклина перорально 2 раза в день в дозе 100 мг в течение 2 дней или тетрациклина гидрохлорида в дозе 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней. Беременным женщинам тетрациклин назначать не следует.

В районах, где гонококки менее устойчивы к антибиотикам, назначают канамицин однократно внутримышечно в дозе 2 мг или тиамфеникол в течение 2 дней подряд перорально 2,5 г 1 раз в день, возможно использование триметоприма 80 мг, сульфометоксазола (400 мг) по 10 таблеток ежедневно в течение 3 дней. При высокой устойчивости гонококков к антибиотикам вводят цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг, или цефалоспорин 3-го поколения, или ципрофлоксацин однократно перорально в дозе 500 мг, или квинолон, или спектиномицин однократно внутримышечно в дозе 2 мг.

Инфекции, вызываемые вагинальными трихомонадами, лечат введением метронидазола перорально в количестве 2 г в виде однократной дозы. Метронидазол обладает противомикробным действием и активизирует фагоцитарную и антимикробную функции макрофагов. Половых партнеров женщин, страдающих трихомонозом, следует лечить однократно метронидозолом в количестве 2 г. Метронидазол противопоказан в 1 триместре беременности, но при необходимости может применяться в течение 2-го и 3-го триместров.

У беременных и кормящих женщин, больных трихомонадным кольпитом, применяют альтернативную схему лечения: клотримазол интравагинально по 100 мг каждый вечер в течение недели. При этом наступает ослабление симптомов, но излечение бывает только у 1/5 части больных. Лечение трихомонадного кольпита у кормящих женщин проводят метронидазолом (однократной пероральной дозой 2 мг), грудное вскармливание прекращают на 24 часа. Больных, принимающих метронидазол, следует предупредить о необходимости отказа от употребления алкогольных напитков.

При кандидозе назначают местное применение какого-либо одного препарата из широкого ряда имидазоловых противогрибковых средств (миконазол, клотримазол, эконазол, бутоконазол, терконазол) или полиенов (нистатин или кандицидин). Имидазолы позволяют применять более короткий курс лечения. Нистатин вводят по 100 000 - 1 000 000 МЕ интравагинально, ежедневно в течение 14 дней.