НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Лечение

В период развернутых проявлений болезни терапия должна проводиться в стационаре. Режим в активный период болезни постельный. Расширение режима проводится по мере улучшения общего состояния и исчезновения отеков. Важно помнить, что длительное обездвижение вредно, так как способствует деминерализации костей, тромбозам, что делает целесообразным проведение ЛФК больным, даже находившимся на постельном режиме. Показаны постоянное согревание поясницы (“ватничек”), ношение шерстяных носков, постоянная гигиена тела, особенно полости рта, профилактика запоров.

Диета бессолевая с ограничением жидкости, животных жиров, исключением продуктов, богатых экстрактивными веществами, приправ, острых блюд. Суточное количество жидкости должно быть равно диурезу за предыдущий день плюс 15 мл/кг массы тела (на неощутимые потери воды). При исчезновении отеков в рацион ребенка вводят поваренную соль, начиная с 0,5 г в сутки. Необходимо помнить, что для больных МИНС ограничения жидкости нужны лишь при выраженных отеках и нарушении функции почек. Более того, при гиповолемии на фоне назначения мочегонных и стероидов, ограничение жидкости способствует ухудшению реологических свойств крови и возникновению тромбозов. Если в первые дни болезни количество белка в диете должно быть в пределах обычной нормы (2,5 г/кг в сутки), то после нормализации анализов мочи и четкой обратной динамике отеков назначают стол с оптимальным по возрасту содержанием белков (т.е. 3,5-4 г/кг), что требует дополнительного введения продуктов, богатых белком: творога, куры, яиц, речной рыбы и др. Полезны овсяные кисели, каши, отвары, обогащение диеты такими белковыми продуктами, как креветки, паста криля, морская капуста (не консервированные), свежие фрукты и овощи, богатые калием, витаминами, продуктами питания, приготовленными с добавлением b-ситостерина (способствует снижению синтеза холестерина). Указанным требованиям отвечает стол № 4. Больным диффузным гломерулонефритом с нефротическим синдромом при поступлении в стационар назначают стол № 3с с дальнейшим переходом на стол № 3б и № 3а. У детей с доказанным по анамнестическим, клиническим и лабораторным данным атопическим НС надо исключать такие продукты, как молоко, творог, сыр, рыба, цитрусовые, клубника, земляника, смородина, мед. Конечно, у таких больных надо провести аллергологические обследования на пищевые продукты и устранить из диеты выявленные аллергены. Этим детям показан задитен (кетотифен) 0,025 мг/кг на прием 2 раза в день после еды или налком (0,1 г внутрь 4 раза в день). Если выявлены антиглютеновые антитела, назначают аглиадиновую диету.

При выраженной гиповолемии и гипоальбуминемии (менее 15 г/л) назначают внутривенно по 25-35 капель в минуту реополиглюкин на глюкозе или реоглюман в дозе 10-15 мл/кг, реже 10-20% раствор альбумина - (0,5-1 г альбумина на 1 кг массы тела). Это приводит к повышению ОЦК и стимуляции синтеза атриального натрийуретического гормона. По окончании введения волемических препаратов вливают лазикс 1 мг/кг. Особенно осторожно надо относиться к назначению альбумина, ибо он может усилить иммунопатологический процесс, богат натрием.

Назначение глюкокортикоидов - основной вид патогенетической терапии при МИНС. Однако сознавая, что при МИНС в 15-25% бывают спонтанные ремиссии, а также учитывая необходимость при выраженной лейкоцитурии исключить пиелонефрит, глюкокортикоиды (особенно у детей младшего школьного возраста) можно несколько дней не назначать, пытаясь добиться ремиссии на фоне диеты, режима, симптоматической терапии (назначение диуретиков в сочетании с задитеном, антиагрегантами и индометацином). У детей раннего возраста глюкокортикоиды назначают на 3-4-й день. Предпочтителен преднизолон, который по сравнению с гидрокортизоном действует медленнее и продолжительнее. При МИНС преднизолон применяют в суточной дозе 60 мг на 1 м2 поверхности тела (2-2,5 мг/кг). При отсутствии эффекта половину дозы вводить парентерально в течение 10-14 дней. Необходимо суточное деление дозы: ее дают в 8 ч утра и - в 12-13 ч. В полной дозе преднизолон применяют до улучшения состояния, резкого уменьшения отеков (лучше исчезновения) и 10-14 дней после ликвидации протеинурии, но не менее 4-6 нед. Считается, что дети с МИНС к концу 1-й недели преднизолонотерапии дают ремиссию в 10% случаев, 2-й недели - 70%, 3-й недели - 85% и, наконец, к концу 4-й недели в 92%. Однако эта ремиссия стойкая (при прекращении гормонотерапии) лишь у 20-30% детей, поэтому гормоны в половинной дозе надо давать 10-14 дней после нормализации анализов мочи и далее дозу снижать. Есть два метода:

1. дозу 1,5 мг/кг массы тела или 40 мг/м2 давать во время завтрака каждые 48 ч 6 нед и далее в течение 2 нед постепенно снижать ее;

2. полную дозу (2 мг/кг) снижать постепенно по 1 таблетке (т. е. 5,0 мг) в неделю до дозы 0,5 мг/кг, которую и давать ежедневно до 4-5 мес, после чего постепенно отменить.

Согласно общепризнанному мнению первоначальный курс гормональной терапии при МИНС должен быть не менее 3 мес и не более 6 мес. Именно такой режим обеспечивает наименьший процент рецидивов. Н. Д. Савенкова и А. В. Папаян (1997) на основании десятилетнего опыта клиники рекомендуют продолжительность первоначальной глюкокортикоидной терапии дебюта МИНС ограничивать 3 мес: преднизолон 2 мг/кг в сутки ежедневно до 3-4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок. Затем 2 мг/кг через день в течение 4-6 нед; 1,5 мг/кг через день - 2 нед; 1 мг/кг через день - 4 нед; 0,5 мг/кг через день - 2 нед с последующей отменой. Рецидив МИНС авторы рекомендуют лечить по той же схеме.

Длительное применение глюкокортикоидов может привести к развитию ряда побочных явлений и осложнений: усилению процессов глюконеогенеза, что вызывает гипергликемию, ожирение, стероидный диабет, катаболизм белков (задержка и остановки роста, азотемия); задержке в организме натрия и значительным потерям калия (астения, боли в мышцах, удлинение на ЭКГ интервала Q-T, снижение сегмента S-T, инверсия зубца Т, появления зубца U), кальция (остеопороз позвоночника и трубчатых костей, патологические переломы); нарушение функции пищеварительной системы (увеличение аппетита, боли в эпигастрии, язвы желудочно-кишечного тракта, геморрагические панкреатиты); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, расстройства сердечного ритма); ЦНС (эйфория, раздражительность, нарушение психики, сна и др.); поражениям кожи (гирсутизм, полосы растяжения, угри), глаз (катаракта), системы крови (лимфопения, лейкоцитоз, уменьшение свертываемости); снижению устойчивости организма к инфекциям (частые сопутствующие инфекционные заболевания, активизация латентных очагов инфекции). Особенно часто ( детей с НС) развивается вторичный синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, гирсутизм, артериальная гипертония).

В связи с этим глюкокортикоиды следует сочетать с препаратами калия (10% раствор внутрь по 1 десертной или столовой ложке 3-4 раза в день) и кальция, проводить лечение под контролем измерения АКД, периодического определения уровня глюкозы, остаточного азота (в период применения максимальных доз препаратов), калия, натрия и кальция сыворотки крови, ЭКГ. Триамцинолон и дексаметазон оказывают меньшие побочные влияния на углеводный и водно-минеральный обмен, но длительное назначение их нецелесообразно, так как они сильнее, чем преднизолон, угнетают синтез глюкокортикоидов надпочечниками больного. Надпочечниковая недостаточность, особенно при снижении дозы, - типичное осложнение терапии глюкокортикоидами. Она может быть острой или хронической.

При выраженном остеопорозе целесообразно провести 2-3-недельный курс лечения витамином D2 в суточной дозе 8000 МЕ.

Ряд осложнений в результате длительного применения глюкокортикоидов связан с угнетением надпочечников больного: синдром отмены - обострение заболевания при снижении дозы и отмене гормонов; развитие надпочечниковой недостаточности при интеркуррентных заболеваниях, травмах у ребенка после окончания длительного курса гормонов. При обострениях и рецидивах болезни большинство клиницистов рекомендуют повторный курс лечения глюкокортикоидами, подобный первоначальному, но менее длительный - на 3-4 мес. Для стимуляции функции надпочечников при отмене глюкокортикоидов или назначении поддерживающих доз следует провести 3-4-недельные курсы этимизола или глицирама (препарат из корня солодки), пантотената кальция.

Иммунодепрессоры применяют при гормонорезистентности (неэффективность 2-месячного курса преднизолона в суточной дозе 2 мг/кг) или развитии гормональной зависимости (появление протеинурии при снижении дозы преднизолона, а отсюда невозможности “уйти” от высоких доз его). Показано назначение хлорбутина (лейкеран, хлорбуцил) в суточной дозе 0,2-0,3 мг/кг в течение 8 нед (дают 1 раз в день утром после еды), в дальнейшем назначают половинную дозу на 6-9 мес. Гораздо реже используют другие цитостатики - азатиоприн (имуран) и циклофосфан. На фоне хлорбутина снижают дозу преднизолона, увеличивают интервал между его приемами в прерывистом курсе с попытками отменить преднизолон вообще. Проведение курса хлорбутина значительно снижает частоту рецидивов при гормональной зависимости и способствует длительной клинико-лабораторной ремиссии. И все же назначение цитостатиков достоверно увеличивает риск развития злокачественных опухолей, поэтому у детей из семей с высоким уровнем опухолей среди родственников применение цитостатиков противопоказано.

Показанием к раннему назначению цитостатиков вместе с глюкокортикоидами, гепарином и антиагрегантами является стойкий НС, осложнивший течение ОГН, т. е. практически первично-хронический гломерулонефрит, БПГН. Перед назначением цитостатиков целесообразно провести биопсию почек и при обнаружении мембранозно-пролиферативных, фибропластических, экстракапиллярных изменений у больного решать вопрос о применении цитостатиков. В последние годы в качестве иммуносупрессора при гормонорезистентном НС с успехом используют циклоспорин А в дозе 5 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев.

Согласно J. Brodehl (1991), если стойкую ремиссию не удается достичь на фоне сочетанной глюкокортикоидной и цитостатической терапии НС, следует назначать циклоспорин А 100-150 мг/м2 в сутки на 6-12 мес.

Мочегонные средства могут быть полезны в лечении, но необходимо помнить, что в начале болезни имеется выраженная гиповолемия, которую могут усилить диуретики. В этот период ограничение жидкости предпочтительнее использовать для лечения отеков, чем назначение диуретиков. Чаще применяют комбинацию фуросемида (разовая доза 2 мг/кг вводится внутримышечно дважды - утром и днем) и альдактона (верошпирон) в суточной дозе 5 мг/кг, разделенной на 2 приема внутрь (днем и вечером) или амилорида (5 мг за 2 ч до введения фуросемида), гипотиазида (1 мг/кг внутрь 2 раза в день одновременно с фуросемидом). Все указанные мочегонные способствуют увеличению выделения калия с мочой, поэтому при их использовании необходимо диету обогатить калием (картофель, бананы, изюм, шпинат, чернослив, курага, сухая дыня и т. д.) или давать препараты калия в виде 10% раствора хлорида калия.

При поступлении в клинику больному с нефротическим синдромом назначают курс антибиотиков (ампиокс, ампициллин и др.).

Витаминотерапия. Назначают витамины А (1000 МЕ/кг, но не более 10 000 МЕ в сутки на 3 нед), Е, В6 , С, В1, В2 в обычных дозах.

Физиотерапия сводится к проведению световых ванн на поясницу (10 процедур, начиная с 10-15 мин с постепенным увеличением длительности ванны до 20 мин). В клинике А. В. Папаяна используют с первых дней поступления в стационар больных МИНС электрофорез гепарина на область почек 200-300 ЕД/кг 1 раз в день №10-15.

Этиотропная и патогенетическая терапия инфекционных процессов у больных МИНС может включать назначение антибиотиков при доказанных бактериальных инфекциях, виферона и других интерферонов - при носительстве вируса гепатита В, ацикловира - при доказанной герпетической инфекции, дифлюкана - при кандидозах и др.

Иммунорегулирующая терапия показана лишь по строгим иммунологическим показаниям.

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Ребёнка наблюдают нефролог и участковый врач до перевода во взрослую поликлинику. Проведение профилактических прививок таким детям противопоказано даже в период ремиссии в ближайшие 5 лет, а далее проводят лишь по эпидемическим показаниям. Периодически (1 раз в 2 нед в первые 3 мес после выписки из стационара, 1 раз в месяц в следующие 9 мес и 1 раз в квартал в последующие 2 года) делают анализ мочи и измеряют артериальное давление. Очень важно рационально лечить острые и хронические инфекции у больного (в частности, противопоказан иммуноглобулин!). При интеркуррентных заболеваниях обязательно назначают десенсибилизирующие средства, делают анализ мочи как в разгар заболевания, так и через 10-14 дней после его окончания. С целью исключения хронических очагов инфекции больного 2 раза в год консультирует стоматолог и отоларинголог, делают анализы на яйца глистов (осенью и весной).

Санаторное лечение детей с НС лучше всего проводить через 12 мес после окончания обострения в климатическом курорте Байрам-Али, лечебное действие которого на почечных больных главным образом заключается в сухом и жарком климате, способствующем значительной потере жидкости через кожу и легкие, что облегчает работу больным почкам.

Прогноз

При МИНС при рациональной терапии прогноз чаще благоприятный - выздоравливают 90-95% больных. НС у больного диффузным ГН всегда является признаком ХГН. Обнаружено, что резистентность к глюкокортикоидам у больных с НС сцеплена с HLA антигеном DR7, а неблагоприятный прогноз с DR3, DR7, B8, A1. Именно у этих больных (в том числе и у детей с МИНС) и выявлен Т-клеточный дефицит, низкое содержание глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

Практически всегда развивается ХПН при нефротическом синдроме у детей с ВИЧ-инфекцией, сахарном диабете, мембранозно-пролиферативном ГН, 30-40% случаев - если НС осложнил течение красной волчанки, анафилактоидной пурпуры или является проявлением фокального сегментарного склероза.

Профилактика не разработана.

зах мочи) и разной выраженности отеки. Не всегда имеется четкая связь между тяжестью протеинурии и отечного синдрома. Эта форма ХГН чаще имеет острое начало: после перенесенной респираторной инфекции, ангины, охлаждения, вакцинации, а иногда и внешне беспричинно развивается клиника острого нефрита с массивной протеинурией. Несмотря на лечение, существенного обратного развития протеинурии и отеков не происходит, хотя гипертония и азотемия обычно исчезают. Развиваются гипопротеинемия, гиперлипидемия и другие симптомы, изложенные в разделе “Нефротический точного азота 30 ммоль/л, т. е. в стадии IIА ХПН. По мере уменьшения азотемии количество белка в диете увеличивают до 1-1,5 г/кг в сутки. Количество соли в рационе зависит от наличия гипертонии, отеков, суточного диуреза и экскреции натрия (баланс должен быть нулевым), так как ограничение соли в момент полиурии может привеcти к гипонатриемии. При гипокалиемии в диету вводят продукты, богатые калием (бананы, урюк, изюм, чернослив). Учитывая особенности диеты и болезни, всем больным с ХПН назначают витамины ВС, В1, В2, Е, В6 в дозах, превышающих физиологические потребности в 4 раза.

Симптоматическая терапия проводится следующим образом. При ацидозе - ежедневное введение гидрокарбоната натрия (0,5-2 ммоль/кг в сутки). При гипертонии - бессолевая диета, каптоприл (энап), диазоксид, препараты раувольфии, альфа-метилдопа, гемитон и другие гипотензивные препараты в сочетании с мочегонными (фуросемид). При остеопатии и гипокальциемии - препараты кальция внутрь в возрастающих дозах (под контролем уровня кальция в сыворотке крови), витамин D (4000- 40 000 МЕ/сут) под контролем реакции Сулковича. При анемии - трансфузии эритроцитной массы при уровне гемоглобина ниже 50 г/л, но эффект от них нестойкий. В последние годы доказана эффективность лечения больных анемией при ХПН препаратами эритропоэтина.

Регулярный гемодиализ при ХПН у детей надо начинать в стадии III-IV при уровне креатинина в сыворотке крови более 0,528 ммоль/л и клиренсе эндогенного кретинина менее 10 мл/мин на 1,73 м2. Гемодиализ проводят 2-3 раза в неделю по 3,5-4 ч. На фоне регулярных гемодиализов строгих ограничений белка в диете не требуется, но необходимо снижение количества жидкости и менее строгое ограничение натрия.

При интеркуррентных заболеваниях, сопровождающих ХПН, возможно резкое ухудшение состояния - почечная недостаточность острого периода (нарастание отеков, анемии, азотемии, резкое ухудшение общего состояния). У таких больных гемодиализ - единственная рациональная тактика. Иногда 1-2 сеанса достаточно для стабилизации клинико-лабораторных данных.

Трансплантация почки должна предусматриваться больным с ХПН, находящимся на регулярном гемодиализе. Имеются данные о больных, у которых уже 20 лет хорошо функционирует трансплантат.

Прогноз

Зависит от причины ХПН. ХПН в I стадии обратима, если можно активно влиять на ее причину (например, удалить камень при МКБ).