Паразитолог

Висцеральный лейшманиоз как СПИД-индикаторное заболевание: первый в России случай ко-инфекции ВЛ/ВИЧ

Константинова Т.Н., Лысенко А.Я., Лавдовская М.В., Имамкулиев К.Д., Селькова Е.П., Анчукова Э.Л, Агеенко Т.А.

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Городская клиническая больница им.С.П.Боткина (главный врач - В.Н.Яковлев)

5-я городская больница г. Орехово-Зуево (главный врач Шерстнев А.П.)

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) - зоонозная протозойная инфекция, вызываемая Leishmania infantum, которая характеризуется хроническим течением, гепатоспленомегалией и поражением лимфоидно-макрофагальной системы. Случаи ВЛ обнаруживаются в пределах СНГ относительно редко, по преимуществу в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане. Клинические проявления инфекции наблюдаются в основном у детей младшего возраста [2]. Взрослые болеют ВЛ редко, среди них преобладают носители лейшманий, точнее лица с латентной инфекцией [3,7].

В тоже время появились многочисленные сообщения о том, что в странах Средиземноморья (Италии, Испании, Франции, Португалии), эндемичных по ВЛ, резко возросла заболеваемость у взрослых, главным образом горожан, что связано с распространением ВИЧ-инфекции. До 25-75% случаев ВЛ взрослых обнаруживается у ВИЧ-инфицированных; от 1,5 до 9% больных СПИДом страдают от вновь приобретенного или реактивировавшегося , ранее латентного, ВЛ [4,5,6,8,9].

В докладе экспертов ВОЗ, посвященном анализу 692 случаев ко-инфекции ВЛ/ВИЧ в странах Средиземноморья, отражены некоторые особенности течения ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной этими инфекциями: атипичная локализация лейшманий в желудке, тонком кишечнике, отрицательные серологические реакции, тяжелое истощение Т-клеточного звена иммунитета [5].

В странах СНГ до настоящего времени не было описано ни одного случая сочетанной ко-инфекции ВЛ/ВИЧ.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 39 лет, поступил в ГКБ им.C.П.Боткина 7.02.97 г. с жалобами на резкую слабость, быструю утомляемость, лихорадку до 37,5-39° С в течение 4-х месяцев, ознобы, спазм при глотании твердой пищи, похудание на 8 кг, появление высыпаний на коже коричневого цвета, ухудшение остроты зрения, снижение памяти.

Из анамнеза : считает себя больным с конца сентября 1996 г. В сентябре появилась слабость, быстрая утомляемость, в последней декаде ноября стала повышаться температура тела до 39° C. Принимал аспирин, колдрекс - без эффекта. В дальнейшем лихорадка приобрела истощающий характер, сопровождалась профузными ночными потами, мышечными болями, слабостью, ухудшением зрения (пелена перед глазами, двоение при чтении). Постепенно присоединились боли в эпигастрии и левом подреберье. В конце декабря возник эпизод диареи с кратностью стула до 5-6 раз в сутки, тошнотой, продолжавшийся 1,5-2 недели. Стул носил водянистый характер, с примесью слизи, с неприятным зловонным запахом. Больной начал терять в весе. В результате самолечения бисептолом стул нормализовался , однако самочувствие не улучшалось: беспокоили постоянные загрудинные боли, жжение, появилось ощущение “спазма, комка в горле“ при глотании твердой пищи, извращение вкуса ( любая съеденная пища воспринималась больным как пересоленная). По производственной необходимости продолжал работать, невзирая на плохое самочувствие. Обратился в поликлинику по месту жительства в середине января 1997 г. Произведена ЭГДС - выявлен фибринозный эзофагит. В биоптате слизистой пищевода - клеточный детрит. С направительным диагнозом “лихорадка неясного генеза “ больной был госпитализирован в терапевтическое отделение подмосковной больницы, где находился с 31.01 по 5.02 .97 г. В .крови от 3.02 : Hb 86 г/л, эр. 3,2 х 1012/л, цв.п. 0,8, л. 3,2 х 109/л, ю. 1%, п. 10%, с. 53%, лимф. 29%, мон 7%, CОЭ 3мм/час .Пациенту проводили обследование с целью исключения ВИЧ-инфекции, гемобластоза, неоплазм, сепсиса. При рентгенологическом исследовании желудка от 4.02 у больного отмечено смещение кверху и концентрическое сужение антрального отдела желудка, отсутствие перистальтики, затруднение эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Высказано предположение о рентгенологических признаках опухоли нижней трети желудка. В пунктате костного мозга от 3.02. в макрофагах были обнаружены лейшмании ( зав. лабораторией - Агеенко Т.А.). При уточнении эпиданамнеза удалось выяснить, что в 1987 г. пациент посещал Новый Афон (Грузия), в 1989 г. - Астрахань; в течение последних 16-17 лет часто проводил лето в Крыму (район Коктебеля). Последний раз был в Крыму в течение июля-августа 1996 года. Здесь пациент ходил в горы, посещал пещеры, неоднократно находился в районах свалки строительного мусора, отмечая в указанных местах обилие москитов.

Больной С. - уроженец Подмосковья, был женат 3 раза (первый и последний раз - гражданский брак), последний брак длится около года. До последнего брака имел многочисленные половые контакты с партнерами различной сексуальной ориентации (со слов пациента подвергался изнасилованию). Переливаний крови и кровепродуктов, оперативных вмешательств не отмечает. 20 лет назад перенес гонорею.

Препараты костного мозга были проконсультированы в институте медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского (ст.н.сотр.Стрелкова М.В.), на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО (асс.Горбунова Ю.П., доц.Константинова Т.Н., доц.Лавдовская М.В.). Диагноз висцерального лейшманиоза был подтвержден, для специфической терапии больной переведен в инфекционное отделение Московской больницы им.С.П.Боткина.Объективно: состояние тяжелое. Истощен, тургор тканей снижен, мышечный тонус ослаблен, температура тела 38° С, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, субиктеричность склер. На коже левого предплечья, левого бедра и голени, на передней и задней поверхности грудной клетки, на верхних конечностях, в области шеи, нижнем веке и на слизистой твердого неба отмечаются высыпания в разной стадии развития - от мелких, величиной с булавочную головку, до 2-10 мм в диаметре; от бледно-розовых до темно-коричневых и синюшных. В области коренных зубов и на слизистой ротоглотки белесоватые крошковидные наложения, с трудом снимающиеся шпателем. Обнаружена полилимфаденопатия: увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, не спаянных с кожей, размером от 5 до 30 мм в диаметре. Затылочные и подмышечные узлы - плотные, размером с горошину и больше. На коже и слизистой губ обнаружены герпетические высыпания в стадии корочек, в области угла рта - язвенный дефект, покрытый корочкой, в области стоп - шелушение, сухость кожи, корки. В легких при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, число дыхательных движений 20/мин, аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - единичные сухие и незвонкие влажные хрипы. Сердце- тоны ясные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен плотным беловатым налетом. Живот увеличен в объеме, печень выступает из под края реберной дуги на 5-6 см, плотновата, безболезненна. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 6-7 см, плотная, болезненная. Стула - нет. Отмечается пастозность голеней и стоп. Мочеиспускание свободное. В нервно-психическом статусе- заторможенность, вялость, ухудшение памяти, снижение остроты зрения.

При обследовании в крови от 8.02.97: Hb 84 г/л , эр. 2,96 х 1012/л, тромб. 174 000, л. 3,9 х 109/л, п. 9% , с. 51%, эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%, СОЭ 18 мм/час. Обнаружены Ат к HCV. Биохимический анализ: общий белок 72 г/л, альбумины 29% (N 35-55), a 1 6%, a 2 12%, b 12%, g 41 (N 13-19), сахар 3,3 ммоль/л. Общий билирубин 7ммоль/л, тимоловая проба 28 (N-1-6), мочевина 8,4 ммоль/л, креатинин 1 мкмоль/л, калий 4 ммоль/л, Na 136. Моча: относительная плотность 1015, мутная, белок 0,24%.

Анализ кала на дисбактериоз - снижение количества E.coli до 20 млн (N 300-400млн), кокковые формы - до 99% (N до 25%), не обнаружены бифидумбактерии в разведении 107. Из полости носа выделен Staphylococcus epidermatidis.

Иммунологический статус от 11.02:

CD3 - 427 (N 1100-2200); СD19- 33 (N 100-500); CD4 - 38 (N 600-1100); CD8- 360 (N 500-1000); CD4/СD8=0,11 (N 1-2,3); активные Т-лимфоциты - 125 (N 0-100); NK- 60 (N 100-600); IgA- 2,73; IgM - 2,2 (N); IgG - 22,7 (N 8-18); ЦИК - 480 (N до 200); серомукоид - 235,9 (N 55-140).

RW отрицательна. При экспресс-диагностике сыворотки крови от 11.02.97 обнаружены Ат к ВИЧ. Иммуноблот от 14.02 в городском Центре по профилактике СПИДа - наличие Ат к ВИЧ подтверждено.

Рентгеноскопия грудной клетки от 14.02.97: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не видно. Обращает на себя внимание усиление легочного рисунка преимущественно за счет сосудистого компонента. Корни легких расширены, структура сохранена. Парабронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы увеличены. Положение диафрагмы обычное, синусы свободны, сердце расширено влево. Сосудистый пучок расширен. Заключение: двусторонняя (специфическая ?) интерстициальная пневмония. УЗИ от 11.02 - умеренная гепатомегалия, диффузное изменение поджелудочной железы, выраженная спленомегалия.

Пункция левого подмышечного лимфоузла - лейшмании не найдены.

Осмотр стоматологом от 13.02.97 - слизистая полости рта бледная, язык обложен белесоватым налетом, на боковых поверхностях языка афты в стадии рубцевания, на твердом и мягком небе, щеках афты, покрытые серым налетом. Диагноз - рецидивирующий афтозный стоматит.

Заключение отоларинголога от 13.02.97 - на мягком небе слева определяются элементы пигментированной поверхности, аналогичные элементам на коже. Гортань: дополнительная ткань с элементами сосудов, размерами от 2,5 х 1,5 см, на средней язычковой миндалине, синюшного цвета.

Заключение: длительная лихорадка (более 4-х мес.), ночные поты, диарея, похудание, увеличение более чем двух групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кожно-слизистая форма простого герпеса, диссеминированные кожно-слизистые высыпания по типу саркомы Капоши (СК), поражение желудка (висцеральная форма СК, лейшманийное поражение желудка ?), данные эпиданамнеза, наличие Ат к ВИЧ, выявление лейшманий в пунктатах костного мозга, специфическая пневмония позволяют поставить диагноз : ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (IY стадия по классификации В.И.Покровского): висцеральный лейшманиоз, диссеминированная СК, кожно-слизистый простой герпес, кандидный афтозный гингивостоматит, ангулярный хейлит, глоссит, ларингит, эзофагит, специфическая пневмония.

С 8.02 по 17.02 начата специфическая терапия ВЛ глюкантимом по 5 мл в/м х 3. Проводилась также патогенетическая терапия: клафоран 1,0 х 2 в/м х 10, нистатин 500000 ЕД х 4 х 10 перорально, глюкоза + вит В1,В6,С, раствор Филлипса, гемодез 400 мл в/в капельно х 7, местно - ацикловировая мазь, обработка полости рта содовым раствором, фурациллином.

В результате специфической терапии глюкантимом больной отметил некоторое улучшение самочувствия: нормализовалась температура тела, уменьшилась слабость, снизилась интенсивность болей в эпигастрии, несколько улучшилось зрение (со слов больного может читать газету).

В связи с выявлением в иммуноблоте Ат к ВИЧ больной переведен во 2 КИБ отделения для больных СПИДом, для проведения специфической антивирусной терапии.

Таким образом, висцеральный лейшманиоз явился первой из имеющихся у больного СПИД-ассоциируемых инфекций (простой герпес, кандидоз), приведших к госпитализации и выявлению клинически и иммунологически манифестной ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Представленный случай интересен для лечащих врачей и эпидемиологов. Из эпиданамнеза не вполне ясно, где произошло заражение ВЛ. Пребывание больного в Новом Афоне и Астрахани, определенно, не могло привести к инфицированию, по причине отсутствия в тех местах москитов-переносчиков. Что касается Крыма, то в Восточной его части описаны спорадические случаи заражения ВЛ. Там имеются москиты-переносчики и лисицы - потенциальные природные носители лейшманий [1]. В таком случае, вероятнее всего, наш больной заразился в предгорьях Крымских гор, в окрестностях с.Планерское (Коктебель). Остается неопределенным срок его заражения лейшманиями. Даже в случаях манифестного течения ВЛ инкубационный период может продолжаться до года и дольше. При латентной инфекции клинические проявления зачастую не определяются в течение многих лет. У нашего больного ВЛ диагностирован в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, проявлявшейся разнообразными поражениями, причиной которых мог быть частью ВИЧ, частью СПИД-ассоциированные заболевания, в том числе ВЛ. Учитывая многолетние выезды пациента в Коктебель в компании со случайными попутчиками-мужчинами и склонность его к гомосексуальным контактам, трудно определить и время инфицирования ВИЧ.

Тем не менее два факта не вызывают сомнения:

Приведенный случай подтверждает необходимость уточнения официального перечня СПИД-ассоциируемых инфекций за счет включения в него лейшманийной инфекции [4, 6, 8,9].

Литература

1. Келлина О.И. // Медицинская паразитол., 1977, т.46, N 6, с.658-661.

2. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. Монография, М., ТОО ”Рарогъ“ ,1996, 624 с.

3. Шуйкина Э.Е., Горбунова Л.А. //Медицинская паразитол., 1978, т.47, N3, с.9-14.

4. Datry A. et all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1990, v.84, p.239-240.

5.Epidemiological analysis of 692 retrospective cases. //WHO, Leish,96,39., p.1-11.

6.Gorgolas M. et all. //Clin.Inf.Dis., 1993, v.17, p.56-58.

7.Pampiglione S. еt all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1974, v.68, p.447-453.

8.Peters B.S. et all. //Quart. J. Med., 1990, v.77, p.1101-1111.

9.Report of the consultative meeting of Leishmania/HIV co-infection. //WHO/Lesh, 95,35, p.1-14.