Препараты для селективной деконтаминации (антимикробная терапия)

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Один из главных принципов коррекции дисбактериоза - не использовать антибиотики. Антибиотики воздействуют на нормофлору и угнетают функцию макрофагов, ослабляя кишечный иммунитет и усугубляя дисбактериоз кишечника.

Основные препараты для селективной деконтаминации - бактериофаги - бактериальные вирусы, естественная часть нормоценоза кишечника. Преимущество бактериофагов перед антибиотиками заключается в том, что они не подавляют собственный иммунный ответ. В то же время с ними связаны и некоторые побочные действия, характерные для антибиотиков, в частности: угнетение нормофлоры, прежде всего, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; ухудшение состояния во время приема бактериофага в виде аллергических реакций и других, связанных с лизисом бактерий.

Курс лечения бактериофагами составляет 5-7 дней. Более длительное использование может привести к угнетению нормальной кишечной палочки или к конверсии ее свойств (снижение ферментативной активности или трансформация в УПФ). Дозировка в зависимости от возраста всегда указана в аннотации к препарату. Для большинства фагов она такова: до 6 мес - по 5 мл 2 раза в сутки per os + 10 мл в клизме ректально; от 6 мес до 1 г - 10 мл х 2 + 20 мл; старше 1 г - 15-20 мл х 2 + 20-40 мл; старшим детям можно назначать по 40 мл на прием. Фаги назначают натощак (за 30 мин - 1 ч до приема пищи). Ректально бактериофаг вводят в подогретом виде (37-40°С), без разбавления водой, после опорожнения кишечника. У детей старшего возраста можно ограничиться только пероральным приемом 2-4 раза в сутки.

Кроме жидких бактериофагов существуют лекарственные формы в виде таблеток, применяемые только у детей старшего возраста.

Существуют фаги селективного действия (стафилококковый, клебсиеллезный, синегнойный, сальмонеллезный и т.д.), а также универсальные, действующие на несколько видов УПФ, состоящие из набора разных бактериофагов (пиобактериофаг комбинированный и поливалентный, интести-бактериофаг).

Для селективной деконтаминации могут быть использованы препараты других групп, обзор их приведен в табл. 3. Эти средства практически не влияют на облигатную микрофлору, поэтому они могут применяться для коррекции дисбактериоза.

Таблица 3

Препараты для селективной деконтаминации помимо бактериофагов

Примечания: * - препарат разрешен к применению только у детей старше 12 лет;

** - бациллы не являются индигенной флорой для кишечника, показания к их применению ограничены.

Пробиотики

Пробиотики (эубиотики) - препараты нормофлоры кишечника, содержащие живые бактерии. Эта группа препаратов наиболее востребована при коррекции дисбактериоза как I, так и II типа.

Существуют пробиотики, содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин), лактобактерии (лактобактерин, ацилакт, аципол); комбинированные препараты, содержащие несколько видов нормофлоры (бификол, примадофилюс, флорадофилюс, линекс). Колибактерин, содержащий искусственный штамм кишечной палочки М-17, не имеет большого клинического значения, так как кишечную палочку нужно не восстанавливать искусственно, а искать причину ее снижения (глисты, простейшие и другие очаги хронической инфекции), по мере устранения которой количество кишечной палочки нормализуется.

Существуют различные лекарственные формы пробиотиков: лиофилизированные препараты в стеклянных флаконах; бактерии, иммобилизированные на углеродном сорбенте; порошки; капсулы; таблетки; жидкие пробиотики [69]. Следует учитывать, что некоторые пробиотики зарегистрированы как БАД (нормофлорины, примадофилюс и др.), поскольку их можно отнести как к лекарствам, так и к биологически активным добавкам, которые проще зарегистрировать. В тоже время большинство специалистов придерживаются мнения, что пробиотики - лекарственные препараты. Поэтому в нашем обзоре мы включили в одну таблицу все, известные нам пробиотики нормофлоры (пробиотики, не содержащие представителей индигенной флоры, использующиеся для деконтаминации, включены в предыдущий раздел обзора), независимо от того считаются они БАД или лекарственными препаратами, но при этом учитывали только те, где количество полезных бактерий соответствует терапевтическим нормативам.

Условно можно выделить несколько поколений пробиотических препаратов: 1-е поколение - средства, содержащие один вид нормофлоры (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и т.д.); 2-е поколение - комбинированные препараты (бификол, линекс, примадофилюс), в это же поколение можно отнести препараты, где живые бактерии сочетаются с сорбентами (пробифор, бифидумбактерин-форте) или иммуномодуляторами (бифилиз); 3-е поколение -принципиально новые жидкие пробиотики, где в состав входят не только активные живые бактерии, которые начинают действовать уже в ротовой полости, но и различные факторы, способствующие адгезии микроорганизмов к кишечной стенке, пребиотики (эуфлорины, нормофлорины).

Дозы и длительность приема пробиотиков зависят от вида и степени дисбактериоза. Возможно проведение лечебных или поддерживающих курсов. Большинство пробиотиков дают натощак (за 30 мин до приема пищи), некоторые можно давать непосредственно перед приемом пищи или смешивать с пищей. Обзор пробиотиков, содержащих индигенную микрофлору и применяемых при дисбактериозах кишечника у детей, представлен ниже [87, 146].

Сухие пробиотики, содержащие однотипные бактерии

Бифидумбактерин сухой (лиофилизированная взвесь бифидобактерий штаммов 1,791 ЛВА-3 B. bifidum) - поддерживающая доза 5 доз в сутки, при снижении количества бифидобактерий на 2 порядка и более используют лечебную дозу - 10 доз в сутки.

Лактобактерин сухой (лиофилизированная микробная масса живых лактобактерий) - поддерживающая доза 5 доз в сутки, при снижении количества лактобактерий на 2 порядка и более используют лечебную дозу - 10 доз в сутки.

Колибактерин (микробная масса живых бактерий E. Coli M17) - используют для вытеснения патогенной и УПФ.

Ацилакт (лиофилизированная микробная масса лактобактерий) - поддерживающая доза 5 доз в сутки, при снижении количества лактобактерий на 2 порядка и более используют лечебную дозу - 10 доз в сутки.

Аципол (Lactobacillus acidophilus, kefir greins) - 1 таб содержит 5 доз, дозировки те же, что для ацилакта.

Бифилин (B. adolescentis) - по 5 доз 2 раза в сутки.

Лайфпак Пробиотикс (B.bifidum) - по 1 капс 1-3 раза в сутки.

Биофруктолакт (Lactobacillus acidophilus) - по 1 таб 2-3 раза в сутки, курс 5-7 дней.

Бифистим от 1 до 3 лет и от 3 до 12 лет (3-4 вида бифидобактерий) - порошки для приема внутрь, 2-3 раза в день.

Бифилонг (B.longum, B.bifidum) - по 2,5-5 доз 2 раза в сутки.

Бифидумбактерин-Мульти-1, Мульти-2, Мульти-3 (3 вида бифидобактерий в каждом из препаратов, различающихся в зависимости от возрастной группы) - выпускаются в стерильных стеклянных флаконах или в желатиновых капсулах.

Сухие пробиотики с добавлением непробиотических составляющих

Бифидумбактерин-форте (бифидобактерии, иммобилизированные на углеродном сорбенте) - для детей в возрасте от 3 мес до 1 года: 2,5 дозы в сут; от 1 до 3 лет: 5-15 доз в сут; старше 3 лет: 15-25 доз в сут.

Пробифор (B.bifidum, иммобилизированные на углеродном сорбенте) - пакет с порошком 1 доза для приема внутрь, по 1 пак. 2-3 раза в сутки.

Нутролин-В (лактобактерии, витамины группы В) - по 1-2 капс 2 раза в сутки, курс 2 нед.

Бифилиз (бифидобактерии + лизоцим) - применяют как бифидумбактерин.

Кипацид (лактобактерии + лизоцим) - таблетки для приема внутрь и рассасывания.

Гастрофарм (Lactobacillus bulgaricus и метаболиты их жизнедеятельности, сахароза) - таблетки для разжевывания: 3 раза в сутки по 1/2 - 1 таб.

Комбинированные препараты (разные виды индигенной флоры)

Бификол сухой (живые активные штаммы бифидобактерий и кишечной палочки) - формы выпуска по 3 и по 5 доз, дозировки те же, что для бифидумбактерина.

Бифацид (B. adolescentis и Lactobacillus acidophilus) - по 5 доз 2 раза в сутки.

Линекс (3 вида лактобактерий, в том числе молочнокислые стрептококки, бифидобактерии) - по 1-2 капс 3 раза в сутки, коротким курсом 5-14 дней.

Примадофилюс (0-5) (бифидобактерии и лактобактерии) - препарат в виде порошка предназначен для детей от 0 до 5 лет, прием по 1 чайной ложке (3 г) в сутки, с едой.

Примадофилюс (6-12) (бифидобактерии и лактобактерии) - для детей от 5 до 12 лет по 1 капс в сутки, перед приемом пищи.

Флорадофилюс (бифидобактерии и лактобактерии) - по 1 капс в сутки, перед приемом пищи.

Нутридофилюс (бифидобактерии и лактобактерии) - аналог флорадофилюса.

Jarrodophilus (бифидобактерии и лактобактерии) - аналог флорадофилюса.

Бифиформ (B. longum и энтерококки) - по 1 капс 2-3 раза в сутки, курс - 7 дней.

Тревис (L. Acidophilus, L. Bulgaricus, В. Bifidum, Streptocoсcus thermophilus) - по 1-2 капс 3 раза в сутки, курс 2-3 нед.

Полибактерин (7 штаммов: 4 вида бифидобактерий и 3 вида лактобактерий) - назначают детям старше 3 лет по 1 флакону 1-2 раза в сутки.

Жидкие пробиотики

Кисломолочный лактобактерин (лактобактерии) - назначают детям до 6 мес: 30-50 мл; до 3 лет: 40-100 мл; от 3 лет: 200 мл 1 раз в сутки, курс - 45 дней.

Кисломолочный бифилакт (бифидобактерии и лактобактерии) - назначают детям до 6 мес: 30-50 мл; до 3 лет: 40-100 мл; от 3 лет: 200 мл 1 раз в сутки, курс - 45 дней.

Биобактон (Lactobacillus acidophilus) - по 1 флакону 2 раза в сутки.

Биовестин (обезжиренное молоко, сквашенное чистыми культурами бифидобактерий B.adolescentis) - от нескольких капель до 1 чайной ложки натощак.

Биовестин-лакто (обезжиренное молоко, сквашенное чистыми культурами бифидобактерий B.adolescentis, В.bifidum и лактобактериями L.plantarum) - от нескольких капель до 1 чайной ложки натощак.

Эуфлорин - L (ЖКЛ), нормофлорин-Л (лактобактерии в физиологически активном состоянии, продукты жизнедеятельности лактобактерий и лактогенные факторы) - по 1 чайной ложке 1-2 раза в сутки, непосредственно перед приемом пищи.

Эуфлорин - В (ЖКБ), нормофлорин-Б (бифидобактерии в физиологически активном состоянии, продукты жизнедеятельности бифидобактерий и бифидогенные факторы) - по 1 чайной ложке 1-2 раза в сутки, непосредственно перед приемом пищи.

Жидкий концентрат бифидобактерий - ЖКББ «Вектор» (бифидобактерии, метаболиты, автолизат пекарских дрожжей, гидролизат молочного белка) - по 1 - 5 мл за сутки, разделить на 2 - 3 приема.

Биофлор (живые бактерии и аутолизат кишечной палочки М-17 + экстракты растений, прополиса, фитонциды) - 2-10 мл за 1-3 приема.

Мы старались в обзоре описать максимально известные препараты-пробиотики, но появление новых препаратов идет очень быстрыми темпами, поэтому к моменту издания могут появиться новые препараты, не указанные в данном списке.

Комментарии авторов к применению пробиотиков.

Колибактерин (как отдельный препарат или в составе Бификола) неэффективен для восстановления нормального количества кишечной палочки, но может использоваться как антагонистический по отношению к патогенной и УПФ препарат.

Бификол содержит более активные и жизнеспособные штаммы бифидобактерий по сравнению с бифидумбактерином; его назначение для восстановления или поддержания бифидобактерий предпочтительнее у детей старше 6 мес (из-за ограничения по наличию в составе колибактерина этот препарат не используют до шестимесячного возраста).

Ацилакт, на наш взгляд, самый эффективный из сухих препаратов лактобактерий, то есть эффективнее сухого лактобактерина и аципола.

Линекс малоэффективен при выраженных дисбактериозах со снижением нормофлоры (дисбактериоз II типа 2-3 степени). Как поддерживающий препарат также уступает всем аналогам: сухим пробиотикам, примадофилюсу, флорадофилюсу и другим.

Препараты, в аннотации к которым обозначено, что их применяют коротким курсом (7-14 дней) не могут быть использованы для восстановления нормофлоры, а применяются только как поддерживающие препараты.

Жидкие пробиотики активнее сухих, но имеют больше побочных эффектов. Мы, в основном, работали с эуфлоринами (нормофлоринами). Эти препараты содержат бифидо- и лактогенные факторы, способствующие прикреплению бактерий нормофлоры к рецепторам кишечной стенки. Применение жидких пробиотиков - принципиально новый подход к коррекции дисбактериоза, поэтому требует осторожности, как использование любых новых препаратов [174].