Микробиологические нарушения при некоторых состояниях

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Гельминты и дисбактериоз

Аскаридоз и энтеробиоз относятся к числу самых распространенных паразитарных заболеваний, которые регистрируются во всех странах. Ежегодно в мире аскаридозом заражаются около 650 млн человек, энтеробиозом - 460 млн (Chan M.S., 1997), а в России ежегодно выявляется 2 млн больных нематодозами, однако с учетом поправочных коэффициентов истинное число их может составлять не менее 22,1 млн [71, 131]. Особенно часто эти инвазии встречаются у детей (Jevitic M., 1974).

В детском возрасте гельминты нередко способствуют развитию хронических расстройств питания, дисфункции ЖКТ, интоксикации, сенсибилизации организма, ослабления иммунитета [104].

Гельминты, проникая в организм человека, способны нарушать микроэкологическое равновесие в просвете кишечника и вызывать дисбаланс микробной флоры (Благов Н.А., 1983; Шендеров Б.А., 1998). Микроэкологические нарушения, в свою очередь, нередко служат пусковым механизмом возникновения, а затем и поддержания патологических процессов. В связи с этим актуальность исследования биоценоза кишечника у детей с инвазией аскаридами и острицами не вызывает сомнений. Однако информация о нарушениях биоценоза кишечника при гельминтозах в отечественной и зарубежной литературе крайне скудна. Исследования биоценоза кишечника при различных гельминтозах проводились, в основном, в семидесятые годы и начале восьмидесятых годов (Журавлев С.Е., Парфенова Е.С., 1974; Таги-заде Т.А. и соавт., 1983; Благов Н.А., Фирсов В.Н., 1983). С тех пор существенно изменились знания о биоценозе человека. В обзорных работах последних лет (Чебышев Н.В. и соавт., 1998; Шендеров Б.А., 1998; Покровский В.И., Поздеев О.К., 1998 и др.), обобщающих большое количество данных литературы по гельминтологии и микробиологии, либо имеется только упоминание о возможном действии гельминтов на кишечную микрофлору, либо вообще нет никакой информации о таком влиянии.

Знание особенностей биоценоза кишечника при гельминтозах нужно еще и для того, чтобы на основании клинико-микробиологических сопоставлений диагностировать латентные стадии этих инвазий.

Данные, полученные при сравнении показателей биоценоза кишечника у 150 детей с доказанным присутствием у них нематод (аскарид или остриц) с группой из 113 детей с отсутствием инвазии приведены в табл. 5 [50].

Таблица 5

Оценка состояния биоценоза кишечника у детей с кишечными нематодозами (группа 1)
и в группе сравнения (группа 2)

Примечание: р - уровень значимости различий результатов.

Располагая этими данными, мы решили определить диагностические коэффициенты и составить решающее правило для показателей биоценоза кишечника как критериев диагностики гельминтозов [24]. На основании проведенного исследования мы установили следующие значения диагностических коэффициентов (табл. 6).

Таблица 6

Значения диагностических коэффициентов по параметрам биоценоза

Диагноз аскаридоз и/или энтеробиоз вероятен при пороговой сумме диагностических коэффициентов +13 с погрешностью 5 %, +20 с погрешностью 1 % и +30 с погрешностью 0,1 %. Таким образом, при выявлении у ребенка сниженного количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, и особенно при сочетании этого параметра биоценоза кишечника с повышенным количеством кишечной палочки с ослабленной ферментативной активностью, присутствием повышенного количества кокковой флоры и сниженного - лактобактерий, среди прочих причин развития дисбактериоза кишечника следует иметь в виду и возможность инвазии Ascaris lumbricoides и Enterobius vermicularis. Соответственно, отсутствие дисбактериоза кишечника и описанных выше микробиологических отклонений уменьшает вероятность наличия инвазии нематодами.

Аналогичные исследования были проведены для клинических проявлений, и также были рассчитаны диагностические коэффициенты (табл. 7).

Таблица 7

Значения диагностических коэффициентов по клиническим проявлениям

Диагноз аскаридоз и/или энтеробиоз вероятен при пороговой сумме диагностических коэффициентов +13 с погрешностью 5 %, +20 с погрешностью 1 % и +30 с погрешностью 0,1 %. Таким образом, наличие у детей только таких симптомов, как нарушение аппетита, нарушение ночного сна и анальная экскориация, позволяет с вероятностью ошибки в 5 % подозревать инвазию аскаридами и/или острицами. Сочетание выявленных симптомов и повышение суммы диагностических коэффициентов до +20 или +30 повышает вероятность диагноза гельминтоза.

На основании клинико-микробиологических сопоставлений и рассчитанных диагностических коэффициентов было проведено дополнительное исследование, направленное на выявление гельминтозов по прямым и косвенным признакам. 160 детям в возрасте от 6 мес до 15 лет, у которых сумма диагностических коэффициентов была не менее +13 (вероятность аскаридоза или энтеробиоза 95 %), было назначено обследование для выявления кишечных гельминтов, включающее анализ фекалий на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз.

В случае выявления глистной инвазии назначалась антигельминтная терапия. Детям, у которых яйца гельминтов не были обнаружены, с согласия родителей была проведена по той же схеме терапия ex juvantibus (диагностика по результатам лечения). Проводилась клиническая оценка эффективности антигельминтного курса.

Аскаридоз или энтеробиоз были выявлены лабораторными методами или визуально у 44 (27,5 %) детей. После начала антигельминтной терапии ex juvantibus еще у 18 детей были замечены гельминты в фекалиях (до лечения они не выявлялись ни лабораторно, ни визуально).

При клинической оценке эффективности антигельминтной терапии учитывались изменения самочувствия во время или в первую неделю после лечебного курса. Улучшение наступило у 140 (87,5 %) детей, получавших противоглистную терапию. У 20 детей (12,5 %) улучшения не отмечалось, из них у 2 (1 %) самочувствие ухудшилось. Клинический эффект антигельминтной терапии можно трактовать как положительный результат терапии ex juvantibus.

Аллергические проявления полностью прошли у 40, и частично у 35 детей; дисфункция ЖКТ - у 39 полностью и 25 детей частично; боли в животе - у 28 полностью и у 3 частично; сразу нормализовался аппетит у 37 и сон у 46 детей, зуд и анальная экскориация сразу прошли у 21 детей, перестали скрежетать зубами 13 детей. Данные о клинической эффективности антигельминтного курса приведены в табл.8.

Таблица 8

Ответ на антигельминтную терапию у детей со значениями диагностических коэффициентов не менее +13 по клинико-микробиологическим сопоставлениям

Таким образом, из 160 детей гельминтоз выявлен у 38,8 %, по косвенным данным (ответ на терапию ex juvantibus) его можно подозревать еще у 48,7 %, всего - у 87,5 %. При этом до начала антигельминтной терапии гельминтоз был подтвержден только у 27,5 % детей. Данное исследование показало, что дети старше 6 мес с нарушениями биоценоза кишечника (прежде всего со снижением количества полноценной кишечной палочки) и наличием таких клинических проявлений, как аллергия, дисфункции ЖКТ и др, должны быть обследованы на гельминтозы. Другим результатом исследования оказалось выявление гельминтозов, не обнаруживаемых традиционными лабораторными методами.

Таким образом, выявлено, что наиболее часто и значимо встречающиеся отклонения в биоценозе кишечника при нематодозах (аскаридозе и энтеробиозе) касаются кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью: снижение ее общего количества, повышение процента неполноценной E. coli со сниженной ферментативной активностью, появление гемолизирующих видов. Более чем у половины детей, включенных в исследование, отмечалось также снижение уровня лактобактерий.

Такие изменения биоценоза могут быть связаны с тем, что нематоды, обитая в просвете тонкого и толстого кишечника, изменяют химический состав химуса, к чему особенно чувствительны те микроорганизмы, которые являются аэробами или факультативными анаэробами (кишечная палочка, лактобактерии), и соответственно занимают экологические ниши, близкие к просвету кишечника или непосредственно обитающие в просвете. Более глубокие (криптовые) слои микробной биопленки страдают меньше. Нельзя исключить прямого механического воздействия гельминтов на биопленку, т.к. известно, что аскарида, чтобы удержаться в кишечнике, упирается головным и хвостовым концами в стенки кишечника. Возможно, что между нематодами и некоторыми представителями биоценоза кишечника ведется конкурентная борьба за определенные химические компоненты, например, кислород как необходимое условие развития.

Возможно, что снижение кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью при нематодозах - это частный случай общего явления при хронической инфекции, что подтверждается литературными данными, в которых описывается снижение кишечной палочки при многих инфекционных заболеваниях ЖКТ [16, 27, 31].

Избыточный рост УПФ при нематодозах скорее всего вторичен и зависит от ослабления иммунных механизмов, в том числе местного иммунитета кишечника. Проявления иммунологической недостаточности характерны для глистных инвазий, и результаты нашего исследования совпадают с известными литературными данными [10, 109].

Кроме микробиологических отклонений, сопутствующих инвазиям аскаридами и/или острицами, мы оценили особенности современной клинической картины. У 2/3 детей с нематодозами отмечались различные проявления аллергии, как правило, с торпидным течением, при этом часто это были псевдоаллергические реакции, которые исчезали после антигельминтной терапии. На такую распространенность аллергических проявлений при нематодозах необходимо обратить внимание. Сенсибилизация детей при нематодозах является особенностью течения этих заболеваний в настоящее время. При этом у всех детей, включенных в исследование, гельминты находились в стадии половой зрелости, но аллергические проявления сохранялись, хотя считается, что они характерны в основном для стадии миграции личинок.

Другие выявленные клинические проявления (дисфункция ЖКТ, болевой абдоминальный синдром, нарушение аппетита, бруксизм, нарушение ночного сна, анальная экскориация и/или перианальный зуд, клинические признаки иммунологической недостаточности) достоверно чаще встречались в группе детей с нематодозами, чем в группе сравнения. Все эти признаки давно известны как симптомы глистных инвазий.

Таким образом, знание особенностей биоценоза кишечника и современной клинической картины нематодозов может помочь в выявлении тех стадий, которые вследствие особенностей жизненного цикла нематод и субъективных трудностей могут оставаться недиагностируемыми. По данным ведущих эпидемиологов, занимающихся вопросами распространенности нематодозов, распространенность таких недиагностируемых стадий может в 10-11 раз превышать ежегодный регистрируемый уровень заболеваемости аскаридозом и энтеробиозом, составляющий в России около 2 млн. больных [71, 131].

При выявлении нематодозов и назначении антигельминтной терапии зачастую не учитываются микроэкологические нарушения в кишечнике. Между тем, клиническая эффективность противоглистного курса в нашем исследовании для разных клинических признаков находилась в пределах 45-70 % от общего количества больных, при этом эффект, как правило, был неполным. Проведение после антигельминтной терапии курса микробиологической, иммуно- и функциональной коррекции повышало эффективность до 85 %, при этом эффект в большинстве случаев (75 %) оказывался полным и стойким.

Применяемая нами схема лечения включала два антигельминтных препарата, максимально охватывающих различные виды гельминтов и разные стадии их развития. Чтобы избежать токсического действия, возникающего при одновременном применении двух антигельминтных препаратов, между приемом этих препаратов соблюдали перерыв не менее 3 дней. Такую же схему дегельминтизации мы предлагаем при проведении терапии ex juvantibus.

Оптимальным сочетанием препаратов для последующей коррекции мы считаем: КИП, восстанавливающий собственные защитные механизмы; пробиотики, восстанавливающие баланс кишечной нормофлоры; ферментный препарат с постепенной отменой, восстанавливающий нормальное функционирование ЖКТ. В отдельных случаях можно использовать бактериофаги, кишечные антисептики и другие препараты в зависимости от клинических проявлений.

Женя С. (мальчик), 2 г. Жалобы: в течение года - сухой зудящий дерматит с локализацией на щеках и предплечьях. Проводилось несколько курсов микробиологической коррекции без эффекта. Микрофлора кишечника на момент обращения: кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью 45 млн/г, лактозонегативные энтеробактерии (протей) 18 %, бифидобактерии < 10⁷, лактобактерии 10⁵. В трехкратном анализе фекалий на яйца глистов результаты отрицательные, соскоб на энтеробиоз также отрицательный. Предложена терапия ex juvantibus: декарис 25 мг однократно, через 3 дня - вермокс по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. После приема декариса родители обнаружили в кале ребенка гельминтов (по описанию - аскарида), к концу курса вермокса практически прошел дерматит.

Андрей Е., 1 г 8 мес. Жалобы: отставание в физическом развитии, бледность, синева под глазами, очень беспокойный ночной сон. С 3 мес выявлен дисбактериоз кишечника, практически во всех анализах снижено количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами. Микробиологическая коррекция не приводила к восстановлению нормофлоры и улучшению самочувствия. Дома собака. Яйца гельминтов не обнаруживались, соскобы на энтеробиоз отрицательные. При анализе микрофлоры кишечника на момент обращения: кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью 25 млн/г, кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью 90 %, бифидобактерии 10⁹, лактобактерии 10⁷. Было предложено провести терапию ex juvantibus: декарис 25 мг однократно, через 3 дня - вермокс по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней и 100 мг однократно через 14 дней. Гельминтов во время этой терапии обнаружено не было, но быстро восстановился нормальный ночной сон, в дальнейшем ребенок стал быстро развиваться и достиг возрастных норм. Через 1,5 мес после окончания лечения: ребенок в развитии не отстает, жалоб нет. При исследовании микрофлоры кишечника дисбактериоза не выявлено (уровень кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью составил 400 млн/г).

Стас Л., 13 лет. Жалобы: периодический зуд в области заднего прохода; шероховатые с шелушением высыпания над бровями, которые отмечались в течение нескольких лет; сухость кожи; вздутие живота и повышенное газообразование; периодические частые боли в животе, возникавшие независимо от приема пищи в любое время дня, без определенной локализации, самостоятельно и быстро проходившие; периодические приступы тошноты; плохой аппетит; повышенная утомляемость; отставание в росте. Неоднократно получал терапию по поводу атопического дерматита, хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, реактивного панкреатита. Эффект от терапии нестойкий и неполный, последние 2 года отсутствовал. Проводились лабораторные обследования: H.pylori не выявлен, антитела к лямблиям, амебам отсутствуют; в исследованиях биоценоза кишечника за последние несколько лет единственное отклонение - снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. На момент обращения ее уровень составлял 11 млн/г, остальные показатели биоценоза в норме. Неоднократно проводились исследования на гельминты, но ни в одном из них яйца паразитов обнаружены не были. Был рекомендован антигельминтный курс ex juvantibus (левамизол и мебендазол). В самом начале антигельминтного курса визуально обнаружены аскариды. После проведения полного курса терапии указанные выше жалобы исчезли, сохранялась только умеренная сухость кожи туловища.