Дисбактериоз и дисбиотические реакции

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

В последней четверти ХХ века в медицине стал широко обсуждаться вопрос о дисбактериозе кишечника. В современных условиях под дисбактериозом кишечника понимают нарушение динамического равновесия в качественном и/или количественном составе микрофлоры кишечника [119], сопровождающееся нарушением его функции с возникновением клинических проявлений [34]. При дисбактериозе возникают не только нарушения видового спектра и численности популяций микроорганизмов, но и нарушение взаимосвязей в системе хозяин - нормофлора (Бабин В.Н. и соавт.,1998). Дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен [127].

Дисбактериоз кишечника может развиться в результате воздействия на организм хозяина антибактериальных и гормональных препаратов, стресса, лучевой терапии и химиотерапии, ионизирующего излучения, электромагнитных полей, резкой смены климатических условий и географических регионов проживания, а также характера питания. Дисбактериоз кишечника, как правило, возникает при иммунодефицитных состояниях, а также патологических состояниях ЖКТ, инфекционных и паразитарных заболеваниях и в результате воздействия ряда других факторов. Кратковременные изменения биоценоза кишечника, исчезающие после устранения действия фактора, нарушившего микроэкологию, называют дисбиотическими реакциями [31].

Таким образом, дисбактериоз (дисбиоз) представляет собой такое состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания человека (Коршунов В. М. и соавт., 1997). “Дисбактериоз кишечника” является более широким понятием, чем “дисбиотические реакции”. Это, как правило, более выраженное и стойкое состояние.

Более 90% населения, по данным РАМН, страдают от проявлений дисбактериоза кишечника [30], поэтому изучение механизма его развития необходимо для подбора оптимальной схемы коррекции.

Диагноз дисбактериоз кишечника основывается на результатах бактериологических исследований фекалий в совокупности с клинической картиной исследования. Трактовка результатов бактериологического исследования имеет важное значение для клинициста и эпидемиолога при решении вопроса о природе кишечного заболевания и методах его лечения [29].

К оценке результатов следует подходить осторожно, т.к. состав кишечной микрофлоры подвержен различным колебаниям. Необходимо отличать истинный дисбактериоз от дисбиотических реакций, при которых нет необходимости в использовании специфической коррекции. При истинном дисбактериозе нарушения биоценоза обычно коррелируют с клиническими проявлениями, и их нормализация достаточно длительна (20-30 суток) [120].

К признакам дисбактериоза наряду с количественным дисбалансом нормофлоры относят увеличение количества и активизацию УПФ. Расширенный анализ микрофлоры кишечника дает информацию, оценка которой не может быть однозначной. Известны факты значительных отклонений в бактериограмме кишечника у большого количества практически здоровых детей (Красноголовец В.Н., 1976). Следует также учитывать методические особенности выполнения анализа.

Лабораторная диагностика дисбактериоза базируется на микробиологическом анализе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо- и лактофлоры, снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные сочетания микробиологических сдвигов [88, 102].

Дисбактериоз кишечника может быть звеном патогенетической цепи, которую необходимо разорвать как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий. Например, первопричина → дисбактериоз → изменение внутренней среды кишки → нарушение пищеварительных процессов → повреждающее воздействие на кишечную стенку → мальабсорбция. Каждый из перечисленных факторов усугубляет микроэкологические нарушения [120].

Некоторые специалисты не признают понятия “дисбактериоз”, приводя следующие аргументы: трудности в трактовке результатов, связанные с широкими колебаниями нормальных значений, быстрой сменяемостью “нарушений”; нестандартность самого анализа. Немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одной лаборатории, отвергается другими; не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, которые доминируют в нормофлоре кишечника, ссылаясь на то, что микрофлора фекалий лишь приблизительная копия пристеночной и криптовой микрофлоры кишечника. Тенденциозно выглядит и трактовка понятия “условно патогенные бактерии”, поскольку практически все представители нормофлоры кишечника обладают потенциальной болезнетворностью. Ряд авторитетных гастроэнтерологов не согласны с оценкой истинного биоценоза кишечника лишь по результатам исследования ограниченного количества представителей микрофлоры дистального отдела толстого кишечника. При исследовании микроэкологии кишечника не учитывается микрофлора тонкой кишки, изменения которой и прежде всего повышение бактериальной обсемененности, играют существенную роль в патологии ЖКТ [72].

Большинство исследователей все же считают, что нарушениям биоценоза необходимо уделять внимание. Микрофлора дистального отдела толстой кишки формируется вследствие процессов, происходящих как в толстом кишечнике, так и во всем ЖКТ [147]. Состав и биологические свойства нормофлоры человека адекватно отражают состояние макроорганизма, что доказывается ее изменениями при различных заболеваниях.

Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностические трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в полном объеме соответствующее лечение [34].

Под термином “дисбактериоз кишечника” следует понимать не только изменение микробного состава толстого кишечника, но и появление значительного количества микроорганизмов в тонком. В толстом кишечнике при этом меняется как количество, так и свойства микроорганизмов: усиливаются их инвазивность и агрессивность. Крайняя степень дисбактериоза кишечника - развитие бактериемии. Кишечный дисбактериоз, осложняясь в отдельных наблюдениях бактериемией, в конечной стадии может стать и причиной сепсиса [26, 102].

Мы подчеркиваем, что дисбактериоз кишечника - это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз.

Биоценоз кишечника при различных патологических состояниях

Состояние биоценоза кишечника при различных заболеваниях стало изучаться, начиная с 1960-х гг. Было отмечено, что для большинства пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ характерны отклонения в составе биоценоза кишечника и, прежде всего, снижение кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью при значительном увеличении содержания УПФ. Преобладание в кишечнике УПФ связано со снижением антагонизма кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью именно к этим микробам [13].

Было установлено, что в детском возрасте микроэкология кишечника нарушается при острых кишечных инфекциях, а изменение количества основных представителей аэробной и анаэробной флоры определяется видом возбудителя. На основе данных литературы ниже приведены обобщенные сведения о нарушениях биоценоза кишечника при некоторых заболеваниях в детском возрасте.

Шигеллезы. Уменьшение количества бифидобактерий (до 90 % больных); уменьшение количества E. coli с нормальными ферментативными свойствами (у 40 % больных) [16].

Дизентерия Флекснера 2а. Увеличение концентрации условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae (энтеробактер, цитробактер, клебсиелла) на фоне угнетения анаэробной нормофлоры [36].

Сальмонеллезы. Уменьшение количества бифидобактерий (у 80 % больных); уменьшение количества E. coli с нормальными ферментативными свойствами (у 10 % больных) [16]. При среднетяжелом течении на фоне значительного снижения анаэробной нормофлоры, уменьшения количества полноценных кишечных палочек происходит увеличение количества атипичных штаммов кишечной палочки, условно-патогенных бактерий, стафилококков, грибов рода Candida [43].

Ротавирусная инфекция. Уменьшение количества бифидобактерий (у 20% больных) и E. coli с нормальными ферментативными свойствами [16, 100, 108].

Кишечные инфекции, вызванные энтеробактериями. Уменьшение количества бифидобактерий (у 1/3 больных) и E. coli с нормальными ферментативными свойствами [16].

Гепатит В (острый период). Уменьшение количества лактобактерий - у 100 % детей, бифидобактерий - у 82 %, E. coli с нормальными ферментативными свойствами - у 71 %; увеличение количества грибов рода Candida - у 50 % детей [27].

У подростков, страдающих СРК, отмечалось уменьшение количества бифидобактерий, E. coli с нормальными ферментативными свойствами; увеличение количества E. coli с ослабленными ферментативными свойствами, гемолизирующей E. coli - у 15 %, кокковых форм - у 10 %, УПФ - у 20 % [103].

Дисбактериоз кишечника отмечен у всех пациентов с хроническим колитом дистального отдела [90], йерсиниозом или псевдотуберкулезом [223]; у детей, инфицированных H.pylori. Кроме того, установлено, что выраженность микроэкологических нарушений в толстом кишечнике определяет более высокую степень инфицированности слизистой оболочки желудка H.pylori [151].

Изучению кишечной микрофлоры при аскаридозе и трихоцефалезе были посвящены исследования Н.А. Благова (1983). Определена специфическая обусловленность изменений биоценоза кишечника по сравнению со здоровыми людьми, у 83 % больных отмечалось нарушение состава анаэробной флоры, установлена прямая зависимость между интенсивностью инвазии и выраженностью дисбактериоза, отмечены существенные сдвиги в количественном и качественном составе эшерихий. Изменения со стороны E. coli (уменьшение ее количества и повышение неполноценных и гемолизирующих форм) выявлены и при других гельминтозах: энтеробиозе [32, 140], гименолепидозе [57], дифиллоботриозе [261].

По нашим данным, у 99,3 % детей с кишечными нематодозами (аскаридоз, энтеробиоз) наблюдались те или иные нарушения биоценоза кишечника, при этом было снижено общее количество полноценной кишечной палочки у 94 % детей и существенно снижено количество лактобактерий - у 56 % [49, 52].

Нарушения биоценоза кишечника отмечаются при лямблиозе (Kluska J. et al., 1973), фасциоллезе (Damm A., 1975), амебиазе (Antia F.P. et al., 1965).

При функциональных запорах изменяется биоценоз кишечника. Уменьшается количество бактерий нормофлоры, увеличивается уровень стафилококков и неполноценной кишечной палочки [101]. Отмечены явления дисбактериоза и у детей с функциональными диареями. Несмотря на то, что у 40,5% из 170 обследованных детей УПФ в фекалиях отсутствовала, у 30,6% высевались условно-патогенные энтеробактерии (Макарова Н.В., 1997).

Среди детей с острыми респираторными заболеваниями дисбактериоз кишечника выявлен у 85,7% [265].

Исследован состав микрофлоры фекалий 40 больных с длительно текущей уроинфекцией. Микроэкологические нарушения толстой кишки у больных проявлялись в возрастании удельного веса грамотрицательных бактерий (прежде всего гемолизирующей кишечной палочки) и грибов [78].

При изучении биоценоза кишечника у 120 детей в возрасте до 2 лет с различными формами гипотрофии у большинства из них установлен дисбактериоз, что связывается с неоправданным использованием антибиотиков, неадекватным кормлением и значительным снижением резистентности организма [256].

В.М. Бондаренко и Е.М. Горская (1992) изучали модели дисбактериоза, вызванные голоданием, тотальной кровопотерей с последующими реанимационными мероприятиями, введением антибиотиков. В отличие от антибиотикового дисбактериоза, при дисбактериозе, вызванном голоданием, отмечался дисбаланс между представителями нормофлоры (повышение процентного соотношения лактобактерий) [11].

Отклонения в составе кишечной микрофлоры часто сопутствуют аллергическим заболеваниям. Так, в частности, дисбактериоз при аллергодерматозах диагностируется у 90% детей первого года жизни, а при обострениях данного заболевания вне зависимости от возраста нарушения биоценоза кишечника обнаруживают у 60-100 % больных [3, 28, 81, 173]. При атопическом дерматите регистрируется дисбактериоз III степени у 57%, II степени - у 20 % и I степени - у 23 % детей. Наряду со значительным снижением или полным отсутствием кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и бифидобактерий у детей с атопическим дерматитом наблюдался рост УПФ с преобладанием золотистого стафилококка, отмечались высокие титры гемолизирующей и лактозонегативной кишечной палочки [122].

В одном из исследований была предпринята попытка выявления дисбактериоза кишечника у детей с атопическим дерматитом в зависимости от характера стула: в первую группу вошли дети с атопическим дерматитом, страдающие запорами или склонностью к запорам; во вторую группу - с диареей и неустойчивым стулом. Кишечный дисбактериоз выявлен у детей обеих групп. При этом отмечалось снижение полноценной кишечной палочки у 50 % детей первой группы и у 30 % второй. Также часто были снижены другие представители нормофлоры: бифидобактерии и лактобактерии - в 33-35 % при запорах; лактобактерии - в 42 % при поносе или неустойчивом стуле [139].

У детей с пищевой аллергией отмечалось снижение бифидо- и лактобактерий с возрастанием количества лактозонегативных энтеробактерий. С этим связана повышенная проницаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи и дефицит секреторного IgA [95, 235].

Обследование 119 детей с бронхиальной астмой выявило наличие дисбактериоза кишечника у 80 %, при этом у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы выявлялись более выраженные микробиологические отклонения в кишечнике [188].

Таким образом, дисбактериоз кишечника сопутствует многим заболеваниям инфекционного и неинфекционного генеза.