Терапевтические мероприятия при дисбактериозе кишечника

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Основные принципы терапии

Применительно к дисбактериозу термин «лечение» используется, когда идет речь о восстановлении нарушенных функций макроорганизма, а термин «коррекция» используется, когда идет речь о восстановлении нормальных лабораторных показателей (в том числе показателей микробиоценоза кишечника). Понятия «лечение» и «коррекция» можно объединить в более широкое понятие «терапия».

При составлении лечебной программы нужно учитывать возможные факторы, приводящие к изменению микрофлоры кишечника [88]. При этом используют целый комплекс мер, направленных на формирование эубиоза: восстановление нормофлоры толстой кишки; улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника; стимулирование реактивности организма [102].

Из медикаментозных средств в лечении дисбактериоза могут использоваться следующие группы препаратов: бактерийные (пробиотики); препараты для селективной деконтаминации (бактериофаги, антисептики); ферментные препараты; иммуномодулирующие средства; прокинетики [33, 88, 120].

Исходя из патогенеза различных вариантов дисбактериоза, способы его профилактики и лечения могут быть различными. Традиционное направление - введение пробиотиков. Другое направление - стимуляция нормофлоры различными препаратами [11].

Клинический эффект пробиотиков обусловлен стабилизацией мукозного барьера кишечника, ослаблением в нем воспалительных процессов, восстановлением нарушенного биоценоза толстой кишки [251]. Пробиотики также обладают иммуномодулирующей активностью за счет: изменения иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза; снижения секреции медиаторов воспаления в кишечнике; снижения интестинальной проницаемости для различных антигенов; направления антигена к пейеровым бляшкам [154].

Сравнительные исследования по использованию бактерийных препаратов у больных различными острыми кишечными инфекциями показали целесообразность коротких курсов при легком и среднетяжелом течении заболеваний. При лечении нужно учитывать имеющиеся изменения в микрофлоре кишечника [112].

Использование препаратов, содержащих лактобактерии, приводило к существенному улучшению самочувствия пациентов, страдающих проявлениями диспепсии (метеоризм, боли в животе, лактазная недостаточность, СРК). Улучшалось усвоение молока. Побочных действий не отмечалось [229]. Было отмечено, что пробиотические препараты бифидумбактерин и ацилакт обладают сильным, но мягким иммуномодулирующим действием [39].

Как известно, состав микрофлоры толстой кишки и устойчивость к колонизации УПФ зависит не только от жизнедеятельности нормофлоры, но и от иммунных механизмов организма-хозяина (Gialdroni-Grassi G., 1985; Hentges D.J., 1986). В связи с этим использование специально подобранных иммуномодуляторов может, с одной стороны, предотвратить или ослабить воздействие неблагоприятных факторов на нормофлору, а с другой - способствовать ее скорейшему восстановлению.

Эксперименты на животных показали, что оральное введение иммуномодуляторов положительно влияло на состав микрофлоры толстой кишки белых крыс с дисбактериозом. Это проявлялось уменьшением степени выраженности дисбактериоза и сокращением восстановительного периода [61].

С этих позиций зарекомендовал себя как высокоэффективное средство для лечения острых кишечных инфекций любой этиологии и дисбактериозов кишечника комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Исследование микрофлоры кишечника показало значительную санацию организма от патогенных бактерий на фоне его приема, при этом уменьшения представителей нормофлоры не наблюдалось. В динамике отмечено нарастание числа бифидобактерий, а также кишечной палочки с нормальной ферментацией [115]. После лечения КИП у большинства детей с острыми кишечными инфекциями происходило восстановление кишечной нормофлоры и повышение титра антител к возбудителям кишечных инфекций [43].

С целью коррекции дисбактериоза кишечника пытаются использовать препараты “Споробактерин” и “Бактисубтил”. Учитывая однако, что бациллы, входящие в состав “Споробактерина”, продуцируют протеолитические ферменты, например фибринолизин, а B.cereus, входящие в состав препарата “Бактисубтил”, синтезируют гемолизины (а также значительно уступают бифидо- и лактобактериям в способности обеспечивать колонизационную резистентность кишечника), использование этих препаратов нецелесообразно [80]. Искусственное введение бацилл в нехарактерную для них экологическую нишу может увеличить степень дисбактериоза, к тому же известно множество случаев инфекционных, в том числе внекишечных, осложнений, обусловленных бациллами [182, 239, 240]. Тем не менее, нельзя отрицать высокую антагонистическую активность и иммуномодулирующее действие (усиление местной защитной реакции слизистой оболочки, тренировка иммунной системы, стимуляция синтеза лизоцима) такого типа препаратов [155]. По-видимому, основной точкой приложения этих пробиотиков являются острые кишечные инфекции, а также некоторые формы дисбактериоза с преобладанием УПФ (дисбактериоз II типа) при условии кратковременного применения во избежание описанных выше побочных действий.

В комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей можно выделить следующие направления: иммунокоррекция, микробиологическая коррекция, коррекция нарушений функции ЖКТ, лечение сопутствующих патологий (прежде всего паразитарных и хронических инфекционных заболеваний) [87, 119, 120]. Как правило, комплексные схемы лечения, включающие препараты этих направлений, дают более выраженный и стойкий клинический и микробиологический эффект по сравнению со схемами, направленными на одно из направлений.

Особенности микробиологической коррекции

В результате пятилетних наблюдений за детьми, получавшими лечение по поводу дисбактериоза кишечника (1-1,5 тысячи пациентов в год), мы выделили некоторые особенности микробиологической коррекции у детей. Микробиологическая коррекция включает в себя антимикробные препараты и пробиотики.

Антимикробные препараты при лечении дисбактериоза назначают для селективной деконтаминации, т.е. целенаправленного снижения количества УПФ. Для этой цели используют бактериофаги, кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс, энтерол и др.), растительные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), противогрибковые препараты [119]. Доказано прямое антимикробное действие комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) [46]. Применение антибиотиков для коррекции дисбактериоза нежелательно, т.к. эти препараты часто приводят к усугублению нарушений нормофлоры. Применение антибиотиков оправдано только в тех случаях, когда дисбактериоз развивается вследствие хронического инфекционного заболевания (хламидиоз, йерсиниоз).

Особенности применения антимикробных препаратов:

1. Применение любых препаратов для селективной деконтаминации может привести к ухудшению самочувствия. Это связано с токсическим действием продуктов распада УПФ. Если в составе биоценоза кишечника снижено количество нормофлоры, выполняющей барьерную функцию, вероятность осложнений увеличивается. При ухудшении состояния, которое может быть существенным, следует подключить симптоматическую терапию или приостановить проведение деконтаминации.

2. Антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммунокоррекции.

3. Длительное непрерывное (более 2 нед) применение антимикробных препаратов, в том числе бактериофагов, не оправдано, т.к. в этом случае развиваются нарушения состава нормофлоры кишечника. В частности, происходит угнетение кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, а также лактобактерий.

4. Если дисбактериоз кишечника вызван очагом хронической инфекции (хламидии, йерсинии) антибактериальная терапия будет более эффективна при ее начале в стадии обострения и менее эффективна в фазе ремиссии.

Пробиотики (эубиотики) - препараты живых бактерий нормофлоры кишечника - используют при коррекции дисбактериоза кишечника с дефицитом этих микробов [29]. Другим показанием к применению данной группы препаратов служат ситуации, требующие поддержания биоценоза при различных неблагоприятных факторах: кишечные или респираторные инфекции, применение антибактериальных препаратов, вакцинация, прорезывание зубов и др.

Пробиотиками называются лекарственные препараты или БАДы, содержащие живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса [155]. Кроме того, существует понятие «пребиотики» - частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. В отличие от пробиотиков пребиотики не содержат живых микроорганизмов.

Пробиотики на основе живых микроорганизмов - представителей нормофлоры - широко используют в качестве пищевых добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и при хранении [42, 205, 209]. Пробиотики не считаются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, положительно влияющие на здоровье людей.

Они могут использоваться без назначения врача. Разрешения на производство и применение пробиотиков в качестве пищевых добавок от государственных структур, контролирующих создание лекарственных препаратов (в США - Food and Drug Administration: FDA, а в России - Фармакологический комитет и Комитет медицинских и иммунобиологических препаратов Минздравсоцразвития России), не требуется [200, 226, 247]. Однако, учитывая некоторые нюансы применения этих препаратов, не следует их использовать без рекомендации врача. К тому же, активно дискутируется вопрос о признании про- и пребиотиков лекарственными препаратами (XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, 2004 год), ведущие специалисты уверены, что это - вопрос времени.

Наиболее широко известные отечественные пробиотики - сухие бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, бификол, колибактерин; импортные препараты - примадофилюс (Канада), флорадофилюс (США), линекс (Словения). Относительно недавно появились и хорошо себя зарекомендовали жидкие формы: жидкий бифидумбактерин (жидкий концентрат бифидобактерий, ЖКБ, эуфлорин-В, нормофлорин-Б), жидкий лактобактерин (жидкий концентрат лактобактерий, ЖКЛ, эуфлорин-L, нормофлорин-Л) [97, 125].

Особенности применения пробиотиков:

1. При существенном снижении бифидо- (10⁷ и менее) и лактобактерий (10⁵ и менее) эффективно использование лечебных доз для восстановления нормофлоры - по 5 доз каждого из препаратов 2 раза в сутки, при этом курс лечения не менее 3 нед. Применение меньших доз или более короткие курсы в этой ситуации часто оказываются недостаточно эффективными.

2. При умеренном снижении бифидо- и лактофлоры (бифидобактерии не менее 10⁸, лактобактерии не менее 10⁶) эффективно использование пробиотиков по 5 доз в сутки. В качестве поддерживающей терапии препараты пробиотики могут успешно использоваться короткими курсами (7-10 дней), с перерывами 1-2 мес.

3. Восстановление нормофлоры лучше происходит при совместном применении пробиотиков с ферментными препаратами (абомин, мезим-форте, креон и др.) [107]. Препараты ЖКБ и ЖКЛ уже содержат в своем составе ферменты [113].

4. Во время применения пробиотиков возможно кратковременное ухудшение самочувствия, не требующее отмены препаратов. Чем активнее препарат, тем более вероятно ухудшение в процессе лечения. Самые активные из современных пробиотиков - ЖКБ и ЖКЛ (нормофлорины), - нередко приводят к появлению болей в животе, кожных высыпаний, изменению характера стула или обострению. Побочные реакции практически всегда проходят в течение недели, не требуя коррекции терапии. Необходимо помнить об этом при выборе лечения и, по возможности, использовать более мягкие схемы и препараты, но не в ущерб эффективности.

5. При длительном использовании с лечебной целью однокомпонентных препаратов (например, включающих только бифидофлору), желательно совместно применять в поддерживающей дозе препараты других бактерий нормофлоры. В противном случае, по нашим наблюдениям, может развиться нежелательный перекос биоценоза в сторону одной из трех главных групп (бифидофлора, лактофлора, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью) с угнетением остальных.

6. Применение иммунокорригирующих препаратов (КИП) ускоряет процесс нормализации нормофлоры.

Знание этих особенностей может помочь практическим врачам более грамотно назначать терапию и правильно оценивать происходящие во время микробиологической коррекции изменения состояния.