Алгоритм лечения дисбактериоза кишечника

Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

После выявления дисбактериоза, определения типа и степени микробиологических нарушений, постановки клинического диагноза проводятся лечебные мероприятия, направленные на устранение основной причины дисбактериоза, микробиологическая и иммунологическая коррекция, а также коррекция сопутствующих дисфункций.

Устранение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника

Необходимо помнить, что дисбактериоз часто возникает на фоне различных инфекционных заболеваний. Обычно острые инфекционные заболевания манифестны и, как правило, сначала проводят их этиотропное и симптоматическое лечение, после чего назначают препараты для микробиологической коррекции. Сложнее ситуация с хроническими инфекциями, которые протекают в латентной форме и часто вызывают стойкую аллергию, хроническую дисфункцию различных систем (в т.ч. ЖКТ), хроническую интоксикацию и хроническую иммунную дисфункцию, а также микробиологические отклонения.

Из хронических инфекций и инвазий, которые по нашим наблюдениям наиболее актуальны как причина развития дисбактериоза кишечника, следует выделить: паразитарные инвазии гельминтами (аскаридоз, энтеробиоз) или простейшими (лямблиоз, трихомониаз, амебиаз); хламидийную инфекцию; микоплазменную инфекцию; йерсиниоз; геликобактерную инфекцию. Также нам встречались случаи хронической ротавирусной инфекции, сопровождавшиеся выраженными нарушениями биоценоза. Обычно дисбактериоз при наличии хронических инфекций характеризовался снижением нормофлоры, прежде всего, кишечной палочки, что подтверждается и литературными данными (см. главу 1). Однако эти данные, за исключением состояния микрофлоры при нематодозах, не систематизированы и требуют дальнейшего изучения.

Гельминты и простейшие достаточно часто не выявляются при паразитологическом обследовании, поэтому с учетом клинической картины и диагностических коэффициентов [50] возможно проведение профилактических или лечебных антигельминтных и антипротозойных курсов, согласно рекомендациям ВОЗ. С учетом сложности диагностики нематодозов, активно изучается вопрос о целесообразности проведения химиопрофилактики нематодозов антигельминтными препаратами [192]. ВОЗ признала целесообразным периодическую профилактическую дегельминтизацию детей из групп риска по развитию нематодозов (дети школьного возраста и дошкольники в организованных коллективах). В список лекарств для профилактической дегельминтизации (WHO Essential Drug List) включены 4 препарата: альбендазол, пирантел, мебендазол, левамизол. Эти препараты эффективны, безопасны и охватывают максимальный спектр нематодозов. Опыт контролируемых исследований в нескольких странах показал целесообразность и экономическую выгоду профилактических антигельминтных курсов [176]. Врач, анализирующий исследование биоценоза у ребенка 1-7 лет, не должен забывать, что степень инвазированности в этой возрастной группе может достигать 80-100 % [71, 131], а выявляемость в паразитологическом исследовании может быть на уровне 10-20 %.

Хламидийная, микоплазменная, трихомонадная, геликобактерная инфекции ЖКТ, а также йерсиниоз обнаруживаются лабораторными методами (определение антител методом ИФА или антигена методом ПЦР). На наш взгляд, в данной ситуации наиболее достоверны исследования крови на выявление антител, поскольку, например, хламидии могут инфицировать слизистую оболочку ЖКТ, вызывая кишечный дисбактериоз, и не обнаруживаясь в мазках. Для лечения инфекций, вызванных этими микроорганизмами, используют схемы с применением антимикробных препаратов (макролиды, метронидазол и т.п.). Коррекция дисбактериоза рекомендуют одновременно или после антимикробной терапии.

Ротавирусную инфекцию определяют методом РПГА в фекалиях. Наличие хронической формы ротавирусной инфекции можно заподозрить при жалобах на постоянно или периодически разжиженный стул, повторяющийся субфебрилитет. В анамнезе имеется, как правило, указание на перенесенную острую кишечную инфекцию с признаками ротавирусной. Для лечения используют антиротавирусный иммуноглобулин или КИП [43, 55, 108], возможно также применение препаратов интерферона (виферон, КИПферон) в свечах. Коррекцию дисбактериоза можно начинать одновременно с антиротавирусным лечением.

Иммунологическая и микробиологическая коррекция дисбактериоза кишечника

В зависимости от типа и степени дисбактериоза кишечника определяется тактика корригирующих мероприятий.

При дисбактериозе I типа со снижением нормофлоры показано назначение пробиотиков (см. приложение 5). При 1 степени дисбактериоза пробиотики назначают в поддерживающих дозах короткими курсами, может быть эффективно применение БАД. При дисбактериозе 2 степени пробиотики назначают более длительно, а при угнетении бифидофлоры (3 степень) бифидосодержащие препараты назначают курсом не менее 1 мес, даже если другие представители нормофлоры (лактобактерии, кишечная палочка) в норме. Предпочтение при 3 степени дисбактериоза желательно отдать жидким формам пробиотиков, т.к. они более активны, к тому же эти препараты содержат факторы, способствующие прикреплению микроорганизмов к кишечной стенке [113, 125, 165]. Однако следует помнить, что все искусственно введенные с лекарством бактерии рано или поздно покинут кишечник. Любой пробиотик выполняет роль временного заполнения микробиологической ниши и покидает эту нишу естественным путем, постепенно вытесняясь аутоштаммами макроорганизма. Таким образом, один из важнейших принципов коррекции - постепенность и отсутствие резких отмен и изменений дозировок.

При дисбактериозе II типа с повышенным уровнем УПФ решается вопрос о назначении антимикробных препаратов (см. приложение 6).

При наличии чувствительности микроорганизмов к бактериофагам назначают препараты из этой группы. Возможно также назначение кишечных антисептиков (хлорофиллипт, фуразолидон, энтерол). Применение антибиотиков для лечения дисбактериоза кишечника не оправдано. Поскольку при II типе дисбактериоза ведущий патогенетический механизм - иммунная недостаточность, мы считаем иммунокоррекцию основным лечебным мероприятием. Оптимален для этой цели КИП. Эффективность монотерапии КИП в отношении лактозонегативных энтеробактерий составляет 95 %, в отношении другой УПФ - 75-80 % (табл. 1) [25].

Таблица 1

Эффективность использования КИП в сочетании с пробиотиками
для коррекции дисбактериозов кишечника II типа

Учитывая высокую эффективность КИП против различной УПФ, этот препарат может быть использован в качестве монотерапии при дисбактериозе 1 степени II типа.

При сочетанном дисбактериозе применяют пробиотики, антимикробные препараты и иммунокоррекцию в зависимости от степени микробиологических отклонений каждого типа. При этом возможно назначение препаратов разных групп одновременно или последовательно. Но по нашему опыту одновременное применение КИП с препаратами других групп дает более выраженный клинический и микробиологический эффект.

Алгоритм микробиологической и иммунологической коррекции при наличии клинических проявлений без учета типа дисбактериоза, основанный на упрощенной классификации микробиологических отклонений, приведен в приложении 7.

Лечение сопутствующей дисфункции

Эффективность лечения выше, если одновременно с микробиологической и иммунологической коррекцией применяют ферментную терапию (абомин, мезим-форте, креон и др.). Ферменты потенцируют действие пробиотиков, а также стимулируют работу поджелудочной железы. Поскольку дисфункция поджелудочной железы - это и причина, и следствие дисбактериоза кишечника (исходя из принципа, что не бывает изолированной дисфункции в ЖКТ [153, 195, 197]), - то необходимо назначение ферментного препарата, восстанавливающего нормальную работу поджелудочной железы. При назначении ферментного препарата с его постепенной отменой происходит синхронизация работы поджелудочной железы с моторикой ЖКТ. Длительность курса ферментной терапии обычно не превышает длительности микробиологической коррекции, т.е. составляет 20-30 дней.

В некоторых ситуациях следует назначать сопутствующую терапию для восстановления нормальной моторики ЖКТ. Запоры способствуют тому, что УПФ становится труднодоступна для иммунокомпетентных клеток или собственных иммуноглобулинов кишечника, нарушается пристеночное пищеварение, изменяется внутренняя среда в просвете кишечника, возникает порочный круг, в результате которого усугубляются дисбиотические нарушения. При запорах развивается дисбактериоз с изменением свойств коли-флоры [62]. Поэтому возможно назначение средств, обладающих спазмолитической или тонизирующей моторику ЖКТ активностью. Обычно такие препараты нужны старшим детям. У детей грудного возраста восстановление нормальной моторики, как правило, происходит без сопутствующей терапии или только на фоне ферментов.

Диарея также способствует усугублению микробиологических нарушений за счет вымывания нормофлоры и механического разрушения биопленки. Диарея может быть как причиной, так и следствием дисбактериоза, и нормализация стула чаще всего происходит через некоторое время после начала корригирующих мероприятий (микробиологической или иммунокоррекции в сочетании с ферментной терапией). Однако если диарея выраженная, показано назначение оральной регидратации, а также препаратов, замедляющих перистальтику. Таким свойством обладают сорбенты (смекта, активированный уголь, энтеросгель), но эти препараты нежелательно назначать длительно, так как они могут стать причиной запоров.

При дисбактериозах кишечника, клинически проявляющихся симптомами аллергии (а по сути псевдоаллергическими реакциями) [68, 164] возможно использовать десенсибилизирующую терапию: препараты кальция, мембраностабилизаторы. При обострениях кожных высыпаний возможно применение антигистаминных препаратов короткими курсами (до 10 дней).

Наружно применяют средства с витаминами А, Е, F (Радевит, F-99, АСD и другие), подсушивающие средства, содержащие цинк (салицило-цинковая паста - паста Лассара, Циндол и др.), противозудные средства (цинксодержащие препараты, фенистил-гель, препараты прополиса и др.). Гормональные препараты, являющиеся самым эффективным наружным средством, не вызывают побочных действий и абсолютно безопасны при соблюдении следующих условий: гормональные наружные средства (Элоком, Адвантан, Целестодерм и др.) можно применять коротким курсом (не более 7-10 дней подряд), не более 1 раза в сутки в следующих ситуациях: 1) выраженные проявления дерматита с сильным зудом, гиперемией и экссудацией при неэффективности других наружных средств; 2) при вялотекущих хронических дерматитах для ускорения восстановительных процессов. Наружная терапия вспомогательна и имеет смысл только в сочетании с общим лечением.

Также в схемах лечения дисбактериоза кишечника можно использовать общеукрепляющие препараты: витамины, дрожжевые препараты (желательно убитые дрожжи), БАД, лечебное питание (“Наринэ”, “Бифилайф” и т.п.).

Таким образом оказывается воздействие на различные звенья патогенеза функциональных нарушений, сопутствующих дисбактериозу кишечника. Многолетний опыт использования таких схем свидетельствует о высокой клинико-микробиологической эффективности.

Из соображений безопасности следует с осторожностью применять новые лекарственные средства. Они априорно опасны из-за недостаточного опыта клинического применения. Перед выпуском на рынок новые лекарственные средства испытывают на сравнительно небольшом числе людей, и информация об эффективности гораздо более полная, чем информация о безопасности их применения. Опасные побочные эффекты или представляющие угрозу для жизни пациента взаимодействия нового препарата с другими лекарственными средствами могут быть не выявлены до тех пор, пока не будет накоплен достаточный опыт применения препарата (речь может идти о сотнях тысяч случаев использования). Выявление опасных побочных эффектов или даже изъятие препарата из продажи обычно осуществляется в пределах пяти лет после выпуска препарата на рынок [174].

Приведем ряд клинических примеров, иллюстрирующих алгоритм врачебной тактики при дисбактериозе кишечника:

Сергей С., 14 лет. Жалобы: постоянно возникающие во время приема пищи боли в эпигастрии, изжога, периодически - тошнота, периодически возникающие “летучие” боли, независимые от приема пищи, метеоризм; проявления нейродермита в локтевых и подколенных сгибах (вялотекущее течение), “географический” язык. Из анамнеза известно, что у отца ребенка - язвенная болезнь желудка, нейродермит. Обратились в КДЦ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского с результатами микробиологического исследования фекалий: общее количество кишечной палочки - 200 млн/г, присутствие гемолизирующей кишечной палочки - 100 %, количество бифидобактерий - 10⁹, лактобактерий - 10⁶. Рекомендовано дополнительное обследование: исследование крови на выявление антител к H.pylori методом РСК (результат положительный ++); копрограмма (выявлены непереваренные фрагменты пищи, повышенное содержание в фекалиях жиров и крахмала); УЗИ (выявлено увеличение размеров поджелудочной железы, особенно хвоста).

Клинический диагноз: геликобактерная инфекция, гастрит, верхняя диспепсия, дисфункция ЖКТ, диспанкреатизм, атопический дерматит (нейродермит). Дисбактериоз кишечника I типа 1 степени и II типа 3 степени субкомпенсированный.

Комментарий к диагнозу. У подростка отмечаются клинические проявления, которые можно связать как с основным заболеванием - геликобактерной инфекцией, так и с дисбактериозом кишечника. Скорее всего, дисфункция кишечника и поджелудочной железы, а также аллергические проявления связаны с наличием очага хронической инфекции. Дисбактериоз также вторичен (снижение кишечной палочки часто бывает при хронических инфекциях, а повышенное количество гемолизирующей палочки связано с вторичным иммунодефицитом на фоне хронической инфекции). Поскольку преобладают симптомы геликобактерной инфекции, нет нарушения стула и обострения аллергических проявлений, можно говорить о субкомпенсированной степени дисбактериоза.

Рекомендовано лечение:

1 этап: элиминационная антигеликобактерная терапия [56] - “тройная” схема с использованием рокситромицина (рулид) - 7 дней, омепразола (лосек) - 7 дней и метронидазола (трихопол) - 10 дней. Все препараты назначали в возрастной дозировке.

2 этап: комплексное лечение, направленное на восстановление функций ЖКТ и нормализацию биоценоза кишечника - одновременное назначение КИП по 1 дозе 1 раз (утром) натощак - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг жидкий внутрь по 20 мл 2 раза в сутки натощак (днем и вечером) - 7 дней, мезим - форте в начале еды - на 3 нед с постепенным снижением дозы (1-я нед: по 1 таб 3 раза; 2-я нед: по 1/2 таб 3 раза; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза), мотилиум в возрастной дозировке - 20 дней. После окончания приема пиобактериофага (с 8-го дня 2 этапа) добавить к терапии: Бификол по 5 доз 1 раз натощак (вечером) - 20 дней; фуразолидон по 50 мг 3 раза в суткипосле еды - 7 дней.

При микробиологической коррекции на первый план выходит лечение дисбактериоза II типа, поэтому назначен пролонгированный курс КИП в сочетании с бактериофагом и кишечным антисептиком. Для коррекции микробиологических отклонений I типа 1 степени достаточно поддерживающей терапии пробиотиком (возможно было и только применение лечебного питания). Уменьшение дозы ферментного препарата с разрушением целостности оболочки, покрывающей таблетки, дает значительно лучший эффект, чем применение ферментного препарата в одной дозировке в течение всего курса лечения. При этом от разделения таблетки эффективность препарата не снижается. Данный эффект еще недостаточно изучен. Назначение мотилиума (прокинетик верхних отделов ЖКТ) связано, во-первых, с рекомендациями лечения геликобактерной инфекции (после элиминации H.pylori часто возникают или усиливаются рефлюксы верхних отделов ЖКТ [172]), а также с задачей восстановить нормальное взаимодействие различных отделов ЖКТ.

Во время лечения на 1-м этапе у юноши усилился болевой абдоминальный синдром (добавлен на 3 дня энтеросгель по 10,0 дважды в сутки); на 2-м этапе отмечались тошнота и обострение дерматита (добавлено наружное лечение кремом “Радевит”). К концу 2-й недели 2-го этапа наступило существенное улучшение по всем симптомокомплексам. К окончанию курса терапии проявлений дисфункции ЖКТ не отмечалось, состояние кожи существенно улучшилось (сохранялась небольшая сухость в местах высыпаний без признаков воспаления). Контрольные исследования были сделаны через 1 мес (микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки - 85 млн/г; гемолизирующей кишечной палочки не выявлено; клебсиелла - 23 %; бифидобактерии - 10⁸, лактобактерии - менее 10⁵), а также через 3 мес после окончания курса лечения (дисбактериоз не выявлен, все показатели в норме), H.pylori‑антитела не выявлены; УЗИ - норма; копрограмма - норма). После первого контрольного исследования кишечной микрофлоры проведен курс микробиологической и иммунологической коррекции: КИП - 10 дней, примадофилюс - 20 дней, одновременно с повторным курсом мезим-форте. После этого курса полностью исчезли кожные проявления. Известно, что через 3 мес и через 6 мес после окончания лечения жалоб не было, рецидивов не было.

Комментарий. Во время лечения могут возникать временные ухудшения самочувствия, связанные с элиминацией возбудителей. Такие транзиторные состояния не требуют отмены терапии, и не всегда требуют дополнительной симптоматической терапии (Сергей С. обошелся без антигистаминных препаратов во время обострения дерматита). Эффект от лечения наступает, как правило, не сразу. Обычно какое-то улучшение (или, по крайней мере, стабилизация) наступает к концу второй недели микробиологической и иммунологической коррекции. К окончанию курса лечения могут сохраняться какие-либо симптомы дисфункции, в том числе аллергические проявления. Если через 2-3 нед полной нормализации клинической картины не наступает, то желательно сделать повторное исследование биоценоза кишечника. При трактовке результатов повторного исследования следует учитывать предыдущее лечение. Формально повторное исследование микрофлоры у Сергея С. дало худший результат по сравнению с первым (дисбактериоз I-II типа 2 степени, произошло снижение нормофлоры), но если оценивать тенденции, то отмечалось суммарное снижение УПФ, что говорит о лучшей работе системы местного иммунитета кишечника. Снижение нормофлоры может быть связано с применением антимикробных препаратов. Проведение поддерживающей терапии с продолжением иммунокоррекции привело в итоге к полной нормализации как биоценоза кишечника, так и функционального состояния.

Другие клинические примеры рассмотрим не так подробно.

Лиза С., 2 мес. Находится на естественном вскармливании. Жалобы: частый жидкий пенистый стул с примесью слизи и зелени, колики. Развитие соответствует норме. Исследование биоценоза кишечника: общее количество кишечной палочки - 800 млн/г; бифидобактерии, лактобактерии не обнаружены, УПФ не обнаружено.

Клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (вторичная лактазная недостаточность) на фоне дисбактериоза кишечника I типа 3 степени, декомпенсированного.

Рекомендации: питание не менять, т.е. сохранить естественное вскармливание.

Лечение: одновременный прием эуфлоринов-L и -В (жидкие пробиотики) по 1 чайной ложке каждого 2 раза в сутки, чередуя их по кормлениям - 1 мес; абомин по 1/4 таб 3 раза в сутки с едой - 20 дней; КИП - по 1 дозе 1 раз в сутки - 5 дней.

Эффект от лечения наступил на первой неделе приема препаратов. К моменту окончания терапии жалоб не было. Через 1 мес после окончания лечебного курса при контрольном исследовании микрофлоры отклонений от норм не выявлено, стул у ребенка 3-4 раза в сутки, нормального вида. Ребенок все это время нормально развивался, получал только грудное молоко. Введение прикорма начато с 4 мес без проблем.

Олег К., 5 мес. Жалобы: стойкий дерматит по всему телу (сухость кожных покровов, шелушение, зуд) практически с рождения. Питание смешанное (докорм - молочная смесь), невозможность введения прикорма из-за обострений дерматита. Исследование кишечного биоценоза: общее количество кишечной палочки - 300 млн/г, лактозонегативные энтеробактерии (E.aerogenes - не путать с синегнойной палочкой - Ps.aeruginosa) - 27 %, бифидобактерии - 10⁹, лактобактерии - 10⁷.

Клинический диагноз: атопический дерматит на фоне дисбактериоза кишечника II типа 2 степени, декомпенсированного.

Рекомендации: питание (смесь) не менять. Лечение: КИП - 10 дней, мезим-форте с постепенным уменьшением дозировки (1-я нед: по 1/2 таб 3 раза; 2-я нед: по 1/4 таб 3 раза; 3-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки с едой, в начале кормления).

В процессе лечения дерматит постепенно исчез. После окончания терапии не возобновлялся. В контрольном исследовании дисбактериоза кишечника не выявлено (лактозонегативные энтеробактерии отсутствуют). Прикорм вводился без проблем.

Данный пример иллюстрирует, что, с одной стороны, микробиологически умеренно выраженный дисбактериоз может быть клинически декомпенсированным (и наоборот), а с другой - лечение дисбактериоза с использованием минимума препаратов может дать выраженный клинический эффект, если в схеме лечения присутствует иммунокоррекция. Также в данном примере показана эффективность монотерапии КИП в отношении лактозонегативных энтеробактерий.

Света Ю., 11 мес. Жалобы: спастические запоры, опорожнение самостоятельное, но фекалии имеют вид “овечьего” кала. Результаты исследования биоценоза: общее количество кишечной палочки 3´10⁸; лактозонегативные энтеробактерии (энтеробактеры, протеи) - 6´10⁷; кокковая флора (энтерококки) - 3´10⁷; золотистый стафилококк - 2´10⁵; бифидобактерии - 10¹¹, лактобактерии - 10⁹.

Основная трудность при трактовке таких анализов возникает в оценке количества УПФ (с нормофлорой проще, т.к. 3´10⁸ кишечной палочки примерно соответствуют 300 млн/г, а нижние границы нормы для бифидобактерий и лактобактерий одинаковые, соответственно: 10⁸ и 10⁶). Одно и то же абсолютное количество УПФ может по-разному выражаться в процентном соотношении, что подтверждается исследованиями, где количество УПФ оценивают и в процентах, и в титре. Можно считать присутствие условно-патогенных микроорганизмов в количествах до 10⁷ (10⁶ и меньше) умеренным. Для оценки степени микробиологических нарушений здесь нужно воспользоваться упрощенным вариантом микробиологической группировки (см. приложение 7). Трактовка результатов микробиологического исследования содержимого кишечника. Клинический диагноз.).

Итак, клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (спастический запор) на фоне дисбактериоза кишечника II типа 3 степени, субкомпенсированного.

Лечение: КИП - 10 дней, фуразолидон в возрастной дозировке 3 раза в сутки - 7 дней, мезим-форте, начиная с 1 таб 3 раза в сутки в течение первой недели, и т.д. по схеме с уменьшением - 21 день, хилак-форте (препарат, который содержит ферменты бактериального происхождения и обладает спазмолитическим действием, в этом случае назначается как прокинетик) по 30 кап 3 раза в сутки - 30 дней.

После 15 дней лечения стул нормализовался и сохранялся нормальным в катамнезе.