Заболевания ферментативных систем ЖКТ

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА (АЛЛЕРГИЯ К КОРОВЬЕМУ МОЛОКУ)

Это состояние представляет собой сборный синдром, который проявляется в виде двух клинических форм. При первой, более часто встречающейся в практике форме, речь идет о переходной (транзиторной) непереносимости ко всем или к отдельным белкам коровьего молока. Эта форма появляется в самом раннем грудном возрасте и ко 2-3-му году состояние спонтанно улучшается и ребенок выздоравливает. При второй форме, которая наблюдается у детей с атопической конституциональной основой (часто семейное проявление атипичного дерматита, сенного насморка, бронхиальной астмы), непереносимость к белкам коровьего молока (главным образом к В-лактоглобулину) представляет собой истинную пищевую аллергию, которая продолжается много лет и ей часто сопутствуют другие клинические проявления аллергического заболевания.

Частота непереносимости к коровьему молоку в отдельных странах широко варьирует (от 0,3 до 7% детей), но по мере учащения более раннего перехода к искусственному кормлению ребенка этот процент нарастает.

При первой форме - непереносимость к белкам коровьего молока (НБКМ) - основным этиологическим фактором являются различные белковые компоненты коровьего молока и значительно реже молока других животных. Известно, что в коровьем молоке содержание белков значительно выше, чем в женском (3-4 г/100 см⁵). Кроме того, коровье молоко содержит много казеина (2,5 г/100 см⁵), который является трудно растворимым. Остальными более легко растворимыми компонентами являются р-лактоглобулин (0,3. г/100 см⁵), а-лактоальбумин (0,07 г/100 см⁵), животный сывороточный альбумин, животный гамаглобулин. С помощью более точных методов в коровьем молоке выделены более 25 различных белковых фракций, которые могут вызывать иммуногенную активность.

В патогенез непереносимости к белкам коровьего молока включается сложный комплекс иммунопатологических реакций (тип I, тип III, тип IV), причем роль всех звеньев иммунного ответа еще не полностью выяснена.

Попавшие в тонкий кишечник белковые компоненты коровьего молока играют роль антигенов. Чтобы проникнуть через энтероцитарный барьер эти недостаточно расщепленные белковые молекулы должны быть в достаточном количестве и должны сталкиваться с более легким или тяжелым поражением иммунозащитного аппарата тонкого кишечника к подобным антигенам. В этом сложном патологическом процессе особенно активную роль играет так наз. система ассоциированной лимфоидной ткани тонкого кишечника (GALT-система), где лейкоциты могут распознавать чужеродный белковый антиген. В раннем детском возрасте иммунная защита к подобным антигенам часто нарушается (незрелость, энтеральные инфекции, недостаточность секреторных IgA, которыми богато материнское молоко и др.) и поэтому легче возникает НБКМ. Существует патогенетическая взаимосвязь между энтеритом, локальным дефицитом IgA и непереносимостью к пищевым белкам.

Применение аспирационной биопсии тонкого кишечника при НБКМ позволило хорошо изучить морфологические изменения, что значительно облегчило диагностику, этого заболевания. Морфологические изменения показывают их известное сходство с морфологическими изменениями при целиакии (см. соответствующий раздел), но имеют и много существенных различий. При НБКМ не всегда существует полная корреляция между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями. В известном числе случаев (до 30%) можно обнаружить почти нормальную слизистую, но с наличием круглоклеточной инфильтрации и увеличением эозинофильных клеток. В значительном числе случаев (от 30 до 80%) отмечается картина частичной атрофии ворсинок и круглоклеточная инфильтрация в lamina propria mucosae. Картина субтотальной атрофии встречается у больных детей в 3- 5%, которую трудно отличить от подобной атрофии при целиакии. Целиакия однако появляется в более позднем периоде грудного возраста. Практически считается, что НБКМ является наиболее частой причиной субтотальной атрофии слизистой тонкого кишечника в раннем грудном возрасте.

Клиника и эволюция. В большинстве случаев болезненные проявления наблюдаются в первые 3 мес. грудного возраста. Очень часто начальные проявления наступают еще при первых попытках прикорма коровьим молоком. Чаще всего эти симптомы появляются через 1-3 нед после начала искусственного питания. Начало иногда может быть и в более позднем грудном возрасте, когда ребенок до этого был лишен материнского питания. Существует несколько клинических форм.

При редко встречающейся анафилактической форме симптомы развиваются через несколько минут или часов после употребления коровьего молока и напоминают по своей картине шок: боли в животе, рвота, понос, расстройство дыхания, гипотония, зуд и проявления со стороны нервной системы. Все еще остается неясным вопрос о роли коровьего молока при так наз. скоропостижной смерти в грудном возрасте, при которой допускается аспирация коровьего молока при отрыжке во время сна.

При частых и типичных формах отмечаются более легкие или более тяжелые проявления со стороны пищеварительного аппарата: длительный и упорный понос, рвота, отказ от коровьего молока, вздутый живот, колики, падение (или задержка) массы и наличие крови в испражнениях (чаще отмечаемое микроскопически). Может появляться и умеренно повышенная температура. В четверти или одной трети случаев постепенно развивается картина тяжелой дегидратации.

Редко наблюдаются явления энтероколита, сопровождающегося кишечными кровотечениями и вторичной железодефицитной анемией. Описаны и другие редкие формы, проявляющиеся в виде повторных отитов, легочного гемосидероза, пневмонии и др.

Существует множество лабораторно-клинических методов для доказательства НБКМ, но большая часть их нe имеют абсолютно доказанной диагностической ценности. Часто отмечается стеаторрея, положительная D-ксилозная проба, гипопротеинемия, высокий титр антител к коровьему молоку, анемии, эозинофилия и др. Иногда отмечается первичная непереносимость к лактозе. При нагрузке коровьим молоком появляются понос, рвота и снижение массы.

При дифференциальном диагнозе необходимо, прежде всего, отделить переходную НБКМ от длительной непереносимости к коровьему молоку, которая может наблюдаться у детей с семейной отягощенностыо атоническими заболеваниями. В этих случаях непереносимость к коровьему молоку продолжается много лет и в замену ей приходят другие проявления аллергического диатеза.

При замене материнского молока коровьим может наблюдаться временная диспепсия, связанная с отнятием от груди, но такая диспепсия быстро проходит и не сопровождается потерей массы тела.

Труден дифференциальный диагноз с некоторыми острыми бактериальными или вирусными энтеритами, особенно в тех случаях, когда имеется сочетание НБКМ с инфекционным энтеритом.

В редких случаях возникает необходимость исключить переходную непереносимость к глютену и соевому белку, а также к наступившей в ходе инфекционного энтерита вторичной непереносимости к дисахаридам.

Постановке диагноза переходной НБКМ способствует проведение в части случаев биопсии слизистой тонкого кишечника. Быстрое уменьшение (в течение нескольких дней) поноса после исключения коровьего молока и появление его вновь после его включения также определяет успех диагностики. Включение коровьего молока необходимо проводить в стационарных условиях и лучше всего после наступления шести-восьмимесячной ремиссии. При острой реакции анафилактического типа нагрузка коровьим молоком прекращается.

Лечение. Основное лечение сводится к временному исключению коровьего молока и к замене его подходящим для возраста продуктом. При возможности коровье молоко следует заменить женским молоком, однако не в крайне тяжелых случаях, когда необходимо вообще исключить лактозу из пищи ребенка.

В крайне тяжелых случаях рекомендуется переключение полностью на парентеральное питание, которое может сочетаться с частичным пероральным питанием. Изпробованы и другие вспомогательные лечебные средства (хромоглициновая кислота, кортикостероиды, гипосенсибилизирующие средства), однако имеющие второстепенное значение.

Диетотерапия путем исключения коровьего молока продолжается 1-2 года при переходной НБКМ с последующим включением коровьего молока, которое организм ребенка начинает постепенно воспринимать. Только при атопических формах пищевой аллергии употребление коровьего молока следует избегать на протяжении многих лет.

Прогноз переходной НБКМ при своевременном лечении хороший. Наиболее эффективной профилактикой является естественное вскармливание грудного ребенка в первые 4 - 8 месяцев его жизни. Естественное вскармливание предохраняет как от появления тяжелых поносов, так и от развития в будущем атопических аллергических реакций.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПОНОСЫ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ДИСАХАРИДОВ И МОНОСАХАРИДОВ

В течение двух последних десятилетий освещение получили вопросы, связанные с энзимной энтеропатией при врожденной или приобретенной недостаточности дисахаридаз и нарушении активной транспортировки моносахаридов (глюкозы и галактозы) через кишечник, что клинически проявляется в появлении хронического кислого поноса при приеме дисахаридов и моносахаридов перорально.

ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ЛИПАЗЫ

Описаны три формы.

I. Врожденная непереносимость лактозы без лактозурии.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Непереносимость проявляется непосредственно после рождения ребенка при естественном или искуственном вскармливании. Один из более ранних симптомов - упорный понос, при котором испражнения частые, водянистые, зеленоватого цвета, пенистые, кислые (рН- 4,5-5,0).

Клиника. Аппетит у детей хороший, но они постоянно плачут от голода и страдают от колик. У них быстро наступает обезвоживание и развивается гипотрофия. Понос прекращается и исчезает после изъятия из рациона молока и возобновляется после повторного его введения. Испражнения содержат лактозу и много молочной кислоты. Стеаторрея отмечается редко. В моче лактоза отсутствует. При нагрузке лактозой (2 г/кг массы тела) можно подозревать это заболевание. Ребенок получает понос, рН испражнений становится кислым и в них обнаруживается много молочной кислоты и лактозы. Гликемическая кривая имеет плоский характер. Абсолютное подтверждение диагноз получает при количественном определении активности лактазы в материале биопсии слизистой тонкого кишечника. Микроскопически ее гистоструктура нормальна.

Лечение состоит в проведении безлактозной диеты: суп с протертым мясом, гидролизированный белок и препараты детского питания без лактозы. Прогноз этой формы благоприятен.

2. Врожденная непереносимость к лактозе, сопровождающейся лактозурией.

Клиника подобна той же форме, но не сопровождающейся лактозурией. Характерными лабораторными показателями являются ацидоз, азотемия, протеинурия, аминоацидурия и лактозурия. Иногда лактозурия сочетается с сахарозурией и глюкозурией.

Диагноз основывается на тех же клинических и лабораторных показателях, как и при первой форме - врожденной непереносимости к лактозе. При обеих формах в дифференциальный диагноз включаются непереносимость к другим дисахаридам и моносахаридам, аллергия к протеинам коровьего молока, переходящая лактозурия при гастроэнтеритах и др.

Лечение заключается в строгом безлактозном режиме, как и при первой форме; если не наступит улучшения состояния, следует думать о непереносимости к моносахаридам.

Эволюция и прогноз этой формы серьезные. Нередко смерть наступает вследствие непоправимого поражения почек и печени.

3. Первичная непереносимость к лактозе с поздним проявлением.

У детей белой расы снижение и исчезновение активности лактазы наступает около пятилетнего возраста. Умеренное количество молока переносится длительное время. После приема большего количества (свыше 250 см³) появляются более легко выраженные симптомы по сравнению с врожденной формой этого заболевания, начинающегося рано, так как они наступают позднее и проявляются при наличии минимальной активности лактазы.

Клиника. Наблюдается вздутие живота, тошнота, урчания в животе, коликообразные боли, увеличенное количество газов и кашицеобразные водянистые кислые испражнения.

Лечение. Исключать полностью молоко из пищи детей старшего возраста нецелесообразно, так как умеренное количество молока они переносят (до 250 мл) без появления болезненных признаков. Однако все же предпочтительнее кислое молоко, простокваша, творог, брынза, сыр (в ограниченных количествах). Свежее молоко употребляется для приготовления молочных блюд и десертов.

ВРОЖДЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К САХАРОЗЕ

Она встречается значительно чаше, чем врожденная непереносимость к лактозе. Касается в равной мере обоих полов. Наследуется но аутосомно-рецессивному типу. Выражается врожденной недостаточностью энзима мальтазы, вследствие чего не происходит гидролиз сахарозы на глюкозу и фруктозу.

Клиника. Первые признаки появляются вскоре после рождения или в течение первых трех месяцев жизни ребенка. Они совпадают с приемом кипяченой и подслащеной воды, прикормом, перекармливанием или переводом ребенка на искусственое питание, так как все искусственные молочные продукты подслащены сахарозой.

Основным симптомом в этих случаях является так же понос, который не поддается диетическому и антибиотическому лечению. Понос имеет характер профузного, водянистый, с кислым запахом (рН - 4,0-5,0). Характер поноса хронический и иногда осложняется острыми приступами дегидратации, повышением температуры (38.5-39.5С), слабостью и даже коллапсом.

Нередко при приеме значительных количеств сахарозы ребенок становится беспокойным, плачет, у него повышается температура и начинается понос, который сопровождается побледнением, болями в животе, обильными потениями, вздутием живота. Это характерный синдром для детей раннего грудного возраста. Аппетит обычно хороший с выраженной жаждой. Рвота отмечается редко. У ребенка развивается гипотрофия.

У более старших грудных и маленьких детей клиническая картина более бедная: непостоянный или умеренно выраженный понос, кашицеобразные испражнения, вздутие живота и газы, но развитие и рост детей нормальные.

Диагноз. Для постановки диагноза способствует прекращение поноса после исключения сахарозы из пищи ребенка, а подтверждается он при нагрузке сахарозой (2 г/кг массы), после которой отмечаются жидкие испражнения кислой реакции, повышение температуры, плоская гликемическая кривая. Количественное определение активности сахараэы в материале биопсии слизистой тонкого кишечника способствует постановке точного диагноза. Отсутствие сахаразы сочетается, прежде всего, с отсутствием изомальтазы.

Лечение выражается в переводе больного ребенка на бессахарозную диету. Эволюция заболевания благоприятна - с течением времени улучшается переносимость к сахарозе. У части детей позднее наблюдаются кашеобразные или водянистые испражнения и они испытывают неприятное чувство при поглощении кондитерских изделий с большим количеством сахароз.

ВРОЖДЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К САХАРОЗЕ - ИЗОМАЛЬТОЗЕ

Непереносимость к сахарозе нередко сочетается с непереносимостью к крахмалу и продуктам его расщепления (изомальтоза, мальтоза и др.), причем мальтоза переносится лучше, чем изомальтоза. Чем больше изомальтозы содержится в крахмале, тем хуже он переносится. Сочетание непереносимости к сахарозе и крахмалу объясняется двойным энзимным дефицитом: отсутствие сахаразы и изомальтазы.

В практике не всегда недостаточность всех видов, мальтаз сочетается с непереносимостью к крахмалу. Это возможно, благодаря тому, что гидролиз крахмала под действием амилазы происходит медленно и постепенно: активность мальтазы, хотя и недостаточная, может обеспечить расщепление ее продуктов без наступления поноса.

Очень редко выявляется врожденная непереносимость к сахарозе и лактозе одновременно, так как сахараза и лактаза относятся к различным группам энзимов (d и Р-глюкозиды).

Клиника подобна той, которая отмечается при непереносимости к сахарозе.

Диагноз подтверждается при нагрузке сахарозой или крахмалом (водянистые, кислые испражнения и отмечается плоская гликемическая кривая). При энтеробиопсии обнаруживается отсутствие сахаразы и изомальтазы.

Лечение такое же, как и при непереносимости к сахарозе.

ПРИОБРЕТЕННАЯ (ВТОРИЧНАЯ) НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К ЛАКТОЗЕ И САХАРОЗЕ

Эта форма встречается значительно более часто по сравнению с врожденной формой. При всех заболеваниях тонкого кишечника (болезнь Крона и Уиппла, хронический язвенно-геморрагический колит, целиакия, лямблиоз, острый гастроэнтерит, упорный понос у детей раннего грудного возраста, повышение микробной флоры в тонком кишечнике и др.), Са-дефицитных состояниях (продолжительное белковое голодание, гипотрофии, квашиоркор), желудочно-кишечных операциях (резекции), применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, вакцин и др. наблюдается снижение активности дисахаридазы, которое связано с повреждением ворсинок тонкого кишечника как следствие основного заболевания. Известно, что в ворсинчатом аппарате энтероцитов локализуется дисахаридаза и гам осуществляется гидролиз дисахаридов.

Приобретенная непереносимость наблюдается преимущественно к лактозе и реже к сахарозе. Иногда во время острой фазы поноса отмечается дисахаридурия. как следствие повышения проницаемости кишечной слизистой. По мере выздоровления ребенка она исчезает. При наличии большого количества молочной кислоты и дисахаридов в испражнениях у детей гипотрофиков, находящихся на молочном вскармливании, при белковом голодании можно подозревать приобретенную форму энзимного поноса. У детей с целиакией в острой фазе заболевания отмечается снижение активности дисахаридазы, особенно лактазы. В состоянии ремиссии активность дисахаридазы быстро восстанавливается, за исключением лактазы, активность которой нормализуется очень медленно. Считается, что приобретенная после инфекционного заболевания непереносимость к дисахаридам продолжается от 7 до 12-ти месяцев. С улучшением состояния ребенка при основном заболевании с регенерацией эпителия слизистой тонкого кишечника наступает нормализация активности энзимов. Отсюда и практический вывод, что при всех хронических заболеваниях кишечника необходимо иметь в виду снижение активности дисахаридазы и при составлении диеты ограничить количество молока и сахарозы.

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К ТРЕХАЛОЗЕ

Трехалоза представляет собой нередуцируемый дисахарид. Она содержится в низших растениях, особенно в молодых грибах, некоторых микроорганизмах, насекомых и аскаридах. При старении грибов наступает гидролиз трехалозы до глюкозы под действием энзима трехалазы; этот энзим содержится в энтероцитах. При употреблении молодых грибов может появиться рвота и водянистый понос у тех лиц, у которых имеется сниженная активность трехалозы.

Подозрение на такой диагноз подкрепляется появлением водянистого поноса после употребления грибов и подтверждается отсутствием энзима трехалазы при биопсии слизистой тонкого кишечника. Болезненные симптомы исчезают как только грибы исключаются из пищи.

ВРОЖДЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К МОНОСАХАРИДАМ (ГЛЮКОЗЕ И ГАЛАКТОЗЕ)

При этом заболевании наблюдаются дисахаридазы в слизистой тонкого кишечника и наступает гидролиз дисахаридов до моносахаридных компонентов. Однако глюкоза и галактоза не всасываются вследствие нарушения „активного транспортного кишечного механизма". Всасывание фруктозы не нарушено, так как она всасывается пассивно.

Клиника. Заболевание выражается в появлении поноса уже в первые 2-4 дня после рождения при прикладывании новорожденного к материнской груди или когда ему дают подслащенную сахарозой или глюкозой воду. У ребенка стул достигает 10-20 раз в сутки водянистыми, похожими на мочу, кислыми, а иногда и с примесью слизи испражнениями. Рвота обычно отсутствует. У детей сильная жажда, они алчно пьют жидкости, но быстро обезвоживаются вследствие потери электролитов и воды. Живот их вздут. Нередко у них отмечается повышение температуры.

Характерным признаком является прекращение поноса после перерыва кормления грудью, а также в тех случаях, когда ребенку не дают фруктозы и когда его переводят на парентеральное введение жидкости. Однако стоит возобновить кормление грудью, как через 2-3 ч появляется понос. В испражнениях обнаруживаются большие количества глюкозы и галактозы, но отсутствует фруктоза. Отмечается гипогликемия и слабая непостоянная гликозурия, аминоацидурия, протеинурия и асептическая лейкоцитурия.

Заболевание осложняется нефрокальцинозом, который возникает вследствие сильной концентрации мочи, и миокардитом, что может быть связано с гипогликемией.

Диагноз. К постановке диагноза этого заболевания направляет резкое прекращение поноса при исключении молочного питания и включении приема пищи, содержащей фруктозу. Нагрузка же лактозой, сахарозой, глюкозой и галактозой вызывает кислый понос, уплощение гликемической кривой, снижение сахара крови. При биопсии слизистой тонкого кишечника обнаруживается нормальная гистоструктура и нормальная активность дисахаридазы. При дифференциальном диагнозе следует учитывать непереносимость к дисахаридам.

Лечение заключается в устранении молочного питания, в парентеральном введении жидкостей и приеме растворов с фруктозой.

Ребенка следует кормить гидролизированным казеином (Nutramigen), позднее включая в диету гомогенизированное куриное мясо, телятину, витамины и др. Из дисахаридов лучше всего переносится сахароза из-за содержания в ней фруктозы, затем крахмал из-за медленного гидролиза, фрукты и овощи, которые содержат фруктозу и сахарозу. Обычно начинают с постепенного включения сахарозы в малых количествах, а к 4-6-му месяцу и женского молока.

Прогноз серьезный. При своевременно поставленном диагнозе и введении соответствующей диеты поносы прекращаются, физическое и нервно-психическое развитие нормализуется. С ростом ребенка переносимость к моносахаридам улучшается.

ВТОРИЧНАЯ (ПРИОБРЕТЕННАЯ, ПЕРЕХОДНАЯ) НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К МОНОСАХАРИДАМ (ГЛЮКОЗЕ, ГАЛАКТОЗЕ И ФРУКТОЗЕ)

Это заболевание наблюдается у детей раннего грудного возраста после перенесенного острого инфекционного поноса, после операций на верхнем отрезке тонкого кишечника, у детей с гипотрофией, у новорожденных с аноксией, после приступов апноэ и цианоза и др. Генез заболевания связан с чрезвычайным ростом бактерий в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тонкого кишечника, что приводит к интенсивной деконъюгации желчных солей и увеличению желчных кислот. Последние препятствуют транспортировке моносахаридов в кишечнике.

Клиника - подобна той, которая наблюдается при вторичной непереносимости дисахаридов. Основной симптом - водянистый понос с кислым запахом, который развивается тогда, когда ребенок получает молочные смеси после перенесенного острого инфекционного поноса. В испражнениях обнаруживаются глюкоза, галактоза и фруктоза, низкий рН. После исключения из пищи ребенка ди- и моносахаридов понос прекращается, а при их повторном включении - возобновляется. Иногда наблюдается проявление геморрагического синдрома (прожилки крови в испражнениях), при этом время свертываемости крови удлиняется, что указывает на авитаминоз К.

Характерной особенностью приобретенной непереносимости к моносахаридам является то, что грудные дети имеют непереносимость и к фруктозе. Налицо обменный ацидоз. часто проявляющееся гипогликемическое состояние, что нередко является причиной смерти некоторых детей раннего грудного возраста.

Диагноз. Для постановки диагноза вторичной непереносимости к моносахаридам имеют значение проявление тяжелого и упорного поноса, обменного ацидоза и гипогликемия. Дифференциально-диагностическим тестом для врожденной и приобретенной формы является тот факт, что пероральное введение фруктозы прекращает понос только при врожденной форме и не оказывает влияния при приобретенной.

Лечение. При вторичной непереносимости моносахарид фруктозу не назначают перорально, так как ее не переносят.

Прогноз серьезный, даже плохой, если заболевание не распознано вовремя и своевременно не проведено энергичное комплексное лечение.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова