Хронические гломерулонефриты

Г. Гизов, Г, Бояджиева, Н. Минков, Ст. Чобанова, А. Анадолийска

Только 5-10% случаев с острым постстрептококковым гломерулонефригом хронифицируют. Большую же часть клинико-морфологических форм хронических гломерулопатий относят к „первичным". Понятие „хронические" определяется не столько продолжительностью, сколько степенью поражения почечных структур, тяжестью клинических проявлений, возможностью лечебного влияния и чаще всего неблагоприятным исходом. Накопившаяся информация, собранная с помощью почечных биопсий и периодического исследования почечной функции, определяющих эволюцию процесса и прогноз, позволяет классифицировать почечные заболевания в детском возрасте в три категории: 1. Обратимые. 2. Рецидивирущие или затяжные, но не прогрессирующие. 3. Прогрессирующие. К прогрессирующим хроническим гломерулопатиям из группы первичных относят: мембранозно-пролиферативный, эндо- и экстракапиллярный гломерулонефрит, очаговый и сегментарный громерулосклероз: из вторичных - нефропатии при коллагенозах и анафилактоидной пурпуре, диабетическую нефропатию, амидоидоз и др. К сожалению, ранняя идентификация прогрессирующих до хронической почечной недостаточности гломерулопатий с терапевтической точки зрения не имеет большого практического значения из-за отсутствия доступного лечения, которое могло бы прерывать прогрессирующее поражение почек. Однако раннее распознавание клинических симптомов или морфологических изменений дает возможность клиницисту обеспечить подходящий режим питания, психологические и социальные условия для детей с плохим отдаленным прогнозом. Все эти хронические поражения клубочков, эволюционирующие до хронической почечной недостаточности, начинаются остро (иногда подобно картине острого постстрептококкового гломерулонефрита) с клинических симптомов нефротического синдрома, который характеризуется: персистируюшей протеинурией или гипокомплементемией, повторяющейся гематурией, хронической гипертонией или проявляются как неподдающийся стероидной терапии нефротический синдром. Наличие персистирующей или рецидивирующей гематурии, гипертонии и гипокомплементемии в таких случаях является основанием для почечной биопсии. Результаты биопсии - стертость клубочков или наличие полулиний, их размеры и процентное содержание, помотают уточнить срок наступления терминальной почечной недостаточности, чаще всего составляющий 6 мес - 3-15 лет.

Вопрос об этиологии хронических гломерулонефритов окончательно не разрешен. Несомненно, известная роль принадлежит бактериальным и вирусным инфекциям, различным аллергическим и токсическим факторам, заболеваниям различных органов и систем и др. Преходящая стрептококковая инфекция существует приблизительно в 30% случаев. Положительная реакция на австралийский антиген (AuAg) - частая находка при экстрамембранозном и мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Этот факт показывает, что австралийский антиген может быть одним из главных факторов - антигеном, ответственным за образование циркулирующих иммунных комплексов и за отложение их в артериокапиллярной системе. Возможность этиопатогенетической связи между персистируюшим антигеном AuAg и первичным почечным поражением вызывает необходимость его поисков как у детей с гломерулонефритами, так и с целью контроля (возможность почечного заболевания) у больных или переболевших вирусным В-гепатитом или у носителей антигена.

Иммунная сущность хронических нефритов убедительно доказана. Аутоиммунные процессы также имеют значение, особенно в эволюции быстро прогрессирующих, злокачественно протекающих гломерулонефритов.

Хронические гломерулонефриты, в зависимости от наличия пролиферации мезангиальных клеток, распределяются в две большие группы - пролиферативные и непролиферативные. К непролиферативным относится экстрамембранозный, к пролиферативным - эндо- и экстракапиллярный, мембранозно-пролиферативный и лобулярный гломерулонефриты.

Экстрамембранозный гломерулонефрит

Экстрамембранозный гломерулонефрит составляет 10% от неспецифических клубочковых заболеваний. Наблюдается во всех возрастных периодах детства, болеют и дети грудного возраста. Две трети больных - мальчики.

Этиология не всегда ясна. Предшествующие стрептококковые и другие инфекции выявляются редко. Этиологическое значение могут иметь активные хронические инфекционные очаги, предшествующие вакцинации, вирусные инфекции, включительно и вирус гепатита В. До появления симптомов со стороны почек, хотя и редко, наблюдаются периоды фебрилитета с мышечными и полиартритными болями.

По патогенезу экстрамембранозный гломерулонефрит типичное иммунное, соотв. аутоиммунное заболевание. На базальной мембране клубочковых капилляров находят значительные отложения IgG, меньше IgM, С,-фракции и скудные отложения фибрина. Отсутствует пролиферация клеток. Электронная микроскопия показывает неравномерное утолщение и разрывы базальной мембраны, разрастание и слияние подоцитов.

Клиника.

Заболевание, как правило, начинается дискретно, с общей слабости, отсутствия аппетита, протеинурии. Протеинурия часто выявляется случайно при профилактическом исследовании, когда другие симптомы отсутствуют. Основным клиническим симптомом являются умеренно выраженные отеки, развивающиеся постепенно. Реже наблюдается острое начало с выраженными отеками и выпотами в полости зела. Отеки могут и отсутствовать. Макроскопическая гематурия и гипертония нехарактерны для начальной стадии заболевания.

Лабораторными исследованиями, выявляется значительная протеинурия, весьма вариабельная у различных больных и даже и у одного больного в различные дни, обыкновенно селективная, но в начале заболевания и неселективная. Макроскопическая гематурия наблюдается у всех больных. Осадок богатый - „телескопический", с большим количеством эритроцитов, лейкоцитов, гранулированных цилиндров и с дважды преломляющими свет липоидными включениями. Почти у всех больных протеинурия сопровождается дискретным нефротическим синдромом, который отсутствует только в отдельных случаях. Степень гипопротеинемии различна, умеренно повышено содержание общих жиров и холестерина. В начальном периоде нет признаков нарушения почечной функции; иногда существует умеренная анемия, СОЭ, как правило, резко повышена. Иммунологические сдвиги проявляются понижением показателей комплемента в сыворотке С,-фракции; у некоторых больных иммунологические отклонения отсутствуют.

Течение экстрамсмбранозного гломерулонефрита медленное, продолжается годами. В процессе заболевания даже и без лечения иногда наблюдаются периоды самопроизвольных ремиссий, во время которых многие симптомы болезни исчезают, постоянными остаются только изменения со стороны мочи. Выздоровление с полным обратным развитием изменений в почках тоже возможно. Если заболевание развивается прогрессивно, ремиссии становятся все более короткими и редкими, появляются симптомы тяжелого поражения почек.

Диагноз можно заподозрить у детей старшего возраста с нефротическим синдромом (на который не оказывает влияния кортикостероидная терапия), протекающим с неселективной протеинурией, с понижением комплементарных показателей, с постоянно обогащающейся эволюцией при каждом следующем рецидиве, с продолжительной гематурией, гипертонией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Но с абсолютной достоверностью диагноз подтверждается только путем морфологического исследования.

Лечение экстрамембранозного гломерулонефрита - объект дискуссий. При лечении больных только кортикостероидами, кортикостероидами и иммуносупрессивными средствами или только последними, результаты такие же, как и у вообще нелеченных больных. Указанные методы лечения не дают убедительных результатов ни в отношении протеинурии, ни в отношении ремиссий и общего прогноза. Спонтанные ремиссии и продолжительные периоды клинической стабилизации не позволяют, согласно мнению ряда авторов, оценить реальные результаты этого лечения и поэтому у больных с экстрамембранозным гломерулонефритом оно беспредметно. Некоторые авторы придерживаются убеждения, что кортикостероиды вообще противопоказаны и рекомендуют иммуносупрессивные средства. Индометацин назначают при значительной протеинурии, симптоматическую терапию - при выраженном нефротическом синдроме.

Прогноз у больных благоприятный - наступают постоянные или продолжительные ремиссии.

Эндо- и экстракапиллярный хронический гломерулонефрит

Эндо- и экстракапиллярный хронический гломерулонефрит - часто наблюдающаяся форма пролиферативного гломерулонефрита. Болеют дети старше 10 лет, почти одинаково часто девочки и мальчики.

Этиологию заболевания удается не всегда уточнить, но ранее перенесенные стрептококковые или другие инфекции отмечаются более чем у половины больных. Нередко развивающаяся гломерулопатия возникает на фоне системного заболевания и быстро решает судьбу больного, но иногда она начинается и „первично".

Патогенетически эндо- и экстракапиллярный гломерулонефрит чаще всего является аутоиммунным заболеванием.

В связи с характерными количественными морфологическими изменениями - наличие эпителиоидноклеточных полулуний в капсулярном пространстве, различают три типа гломерулонефрита: при первом и втором типе поражения клубочков достигают до 50 и, соответственно, до 80% (эндо- и экстракапиллярный нефрит с очаговыми полулуниями) и при третьем типе до 100% (эндо- и экстракапиллярный нефрит с диффузными полулуниями). Клинические проявления и эволюция соответствуют гистологическим изменениям.

Клиника. Начинается заболевание почти всегда явно, бурно с отеков, макроскопической гематурии, гипертонии. Общее состояние больных нарушается. Головные боли, слабость, боли в пояснице, тошнота, рвоты, кровотечения из носа - это почти постоянные симптомы. Отеки, как правило, генерализированнные, развиваются быстро, часто сопровождаются выпотами в серозные полостии, а при злокачественных формах течения (наличие диффузных полулуний) персистируют до летального исхода. Гипертония носит злокачественный характер с фиксированными диастолическими показателями; нередко наблюдаются эклампсические приступы.

Лабораторные исследования. Признаки почечной недостаточности существуют еще в начале заболевания. Степень их развития тесно связана с гистологическим типом. Повышено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты; клубочковая фильтрация значительно понижена, иногда до 30 мл/мин и менее; олигоурия различной продолжительности; полная анурия наблюдается при третьем гистологическом типе заболевания и может продолжаться от нескольких дней до месяца, приводя иногда к необходимости лечения диализом. Существует выраженная анемия, и СОЭ резко увеличена. Протеинурия значительная - больше 1 г/24 ч, неселективная, почти всегда сопровождается нефротическим синдромом. Содержание протеинов в плазме понижено, преимущественно за счет альбуминов, часто оно ниже 5,5 г%, содержание глобулинов обыкновенно повышено. В большинстве случаев уровень холестерина и общих жиров увеличено незначительно. Содержание тотального комплемента и его фракций в сыворотке понижено.

Течение эндо- и экстракапиллярного гломерулонефрита зависит от гистологического вида. При первом и втором типах иногда наблюдаются периоды кратковременных улучшений с удлинением жизни до нескольких лет. Диффузное поражение клубочков эпителиоидноклеточными полулуниями предопределяет быстрое прогрессивное развитие заболевания до терминальной почечной недостаточности, наступающей через несколько месяцев и реже более чем через год. Этому третьему морфологическому типу соответствует клиническое понятие „быстро прогрессирующий", „злокачественно протекающий" или „подострый" гломерулонефрит.

Лечение бесперспективно. Не существует надежных лечебных средств, которые могли бы приостановить прогрессивное развитие этой гломерулопатии. При рано начатом лечении антикоагулянтами и иммуносупрессивными средствами (циклофос, фамид) у некоторых больных наблюдается более медленное развитие заболевания и продолжительность жизни увеличивается до 3-4 лет. Относительно хорошие резултаты при лечении большими дозами преднизона, гепарина и азатиоприна, отдельно или комбинировано, можно получить только в тех случаях, когда морфологические изменения менее значительны. Предлагаемая за последние годы терапия сводится к следующему: назначают метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела с 50- 100 мл 5% глюкозы внутривенно, капельно в течение одного часа каждый день в продолжение 11-12 дней; лечение продолжают несколько месяцев путем перорального введения метилпреднизолона по 2 мг/кг массы тела однократно в сутки утром, с постепенным уменьшением дозы.

Симптоматическое лечение гипотензивными препаратами и диетическое лечение путем ограничения соли и белков необходимо у всех больных с постоянной и продолжительной гипертонией и азотемией.

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит это сравнительно часто встречающаяся в детском и юношеском возрасте форма хронического гломерулонефрита. Чаще болеют девочки. Соотношение составляет 4:1.

При этиологическом уточнении часто удается выявить предшествующие инфекции, сопровождающиеся температурой, активные инфекционные очаги, вакцинации и др. Приблизительно у 20-25% больных может быть доказана этиологическая связь со стрептококковой инфекцией.

По патогенезу мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит иммунное заболевание, иногда и с аутоиммунной агрессией. Рано и продолжительно поражается комплементарная система - гипокомплементарный гломерулонефрит.

Основная морфологическая характеристика - разрастание мезангиальных клеток - мезангиальная болезнь клубочков. До явно клинической картины часто существует латентный период, протекающий с протеинурией ортостатического характера, увеличивающейся во время инфекции, микрогематурией, быстро преходящими отеками. В этой фазе заболевания выявление значительного снижения уровня С3-фракции имеет большое диагностическое значение. Развернутая клиническая картина начинается обыкновенно с выраженного нефротического синдрома или он включается вторично и проявляется олигоурией, гематурией и гипертонией, чаще умеренной.

Лабораторные исследования подтверждают наличие почечной недостаточности, которая продолжается от одного до нескольких месяцев и иногда сохраняется до конца. Протеинурия неселективная, редко ниже 1 г/24 ч, а в некоторых случаях с очень высокими величинами. Почти всегда наблюдается гематурия, как правило, микроскопическая и гипопротеинемия - ниже 5,0 г%, с гипоальбуминемией и гипергамаглобулинемией. Умеренно повышено содержание общих жиров и холестерина; существуют и значительные иммуггньге отклонения, например, резко выраженное и продолжительное снижение уровня С₃-фракции комплемента.

Течение мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита прогрессирующее, иногда медленное, годами, с ремиссиями и периодами стабилизирования, но все клинико-лабораторные изменения никогда полностью не исчезают. Почти у половины пациентов почечная недостаточность развивается за несколько лет.

Лечение бесперспективно. Пока еще неизвестны медикаменты или сочетания их, которые могли бы изменить судьбу больных. Кортикостероиды часто ухудшают состояние, провоцируя тяжелые гипертонические состояния и другие осложнения. Циклофосфамид с антикоагулянтами дает удовлетворительные результаты, но не меняет хода развития болезни. Индометацин уменьшает протеинурию, но не смертность. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит относится к гломерулопатиям, при которых прибегают к „ударному" лечению.

Лобулярный хронический гломерулонефрит

Лобулярный хронический гломерулонефрит считается самой редкой формой хронического гломерулонефрита, наблюдающегося у детей. Болеют дети более старшего возраста. В этиологическом и патогенетическом отношении лобулярный гломерулонефрит почти не отличается от мембранозно-пролиферативного. Некоторые авторы находят, что и морфологические изменения чрезвычайно сходны, поэтому лобулярный гломерулонефрит считают очень близким вариантом мембранозно-пролиферативного.

Клинически у большинства больных заболевание проявляется остро, сопровождаясь массивными отеками, макроскопической гематурией, гипертонией и азотемией. Гипертония с высокими диастолическими показателями и склонностью к прогрессированию.

Лабораторно выявляют массивную протеинурию, гематурию и лейкоцитурию, азотемию, значительное понижение функциональных тестов. Уровень комплемента и фракций в сыворотке понижены.

В период протекания лобулярного хронического нефрита возможны ремиссии, во время которых никогда не исчезает эритроцитурия. За несколько лет развивается почечная недостаточность. Возможности лечения не отличаются от таковых при эндо- и экстракапиллярном и мембранозно-пролиферативном гломерулонефритах.

Дифференцировать различные формы гломерулопатий иногда очень трудно. Клинические проявления при остром постстрептококковом эндопролиферативном гломерулонефрите и хронических эндо- и экстракапиллярных с очаговыми или диффузными полулуниями мембранозно-полиферативных и лобулярных гломерулонефритах, особенно в начальной стадии болезни, почти одинаковы и дифференцировать их очень трудно. Для всех этих гломерулопатий характерно острое начало - гематурия, отеки и гипертония, олигоанурия, в большей или меньшей степени выраженная почечная недостаточность, но абсолютно различны эволюция и конечный исход. R. Habib различает три формы развития: лечимая форма с острым началом, соответствующая гистологической картине постстрептококкового диффузного гломерулонефрита с присущим ему быстрым, за несколько недель восстановлением сывороточной комплементарной активности; формы с острым началом и хронической эволюцией - в большинстве случаев соответствующие эндо- и экстракапиллярному с очаговыми полулуниями гломерулонефриту, мембранозно-пролиферативному или лобулярному, которые характеризуются персистирующей гипокомплементемией; форма с острым началом: почечной недостаточностью, быстро прогрессирующая, соответствующая эндо- и экстракапиллярному гломерулонефриту с диффузными полулуниями. Диагноз требует морфологического уточнения при наличии появляющихся остро, часто после инфекций, симптомов; анурия, продолжающаяся более пяти дней, персистирующая почечная недостаточность, длящаяся более месяца (креатининовый клиренс ниже 60 мл/1 мин, содержание креатинина в плазме выше 1,5 мг%); наличие нефротического синдрома, продолжающегося более одного месяца, при вторичном наслоении его: гипертония, длящаяся более 15 дней от начала заболевания, непрекращающаяся протеинурия выше 1 г/24 и или микрогематурия с давностью более 12-18 мес. Показаниями к морфологическому исследованию являются также рецидивы макроскопической гематурии и затяжной, более 8 нед низкий уровень С,-фракции комплемента.

IgA-IgG-гломерулонефрит /болезнь Бергера/

IgA-IgG-гломерулонефрит /болезнь Бергера/ - гломерулопатия, имеющая особенное значение для детского возраста. Чаще болеют дети дошкольного и раннего школьного возраста, особенно мальчики.

Самым характерным клиническим признаком этого гломерулонефрита является макроскопическая гематурия. Типичен и обязателен ее рецидивирующий характер. Продолжительность интервалов между отдельными приступами часто составляет несколько месяцев, варьируя от десяти дней до двух лет. При первом и последующих приступах заболевания наблюдается предшествующий или сопровождающийся период фебрилитета с катаром верхних дыхательных путей, ринофарингитом, ангиной. Этиологическая связь со стрептококковой инфекцией устанавливается редко. В отличие от острого постстрептококкового нефрита интервал между инфекцией и симптомами со стороны почек исключительно короткий - 48 ч, в отдельных случаях ангина и гематурия появляются в один день. Для развития гломерулопатий этиологическое значение могут иметь различные вирусные инфекции, астматический приступ, паротит, интоксикация, физическая нагрузка, тонзиллэктомия и др. Продолжительность макроскопической гематурии 2- 3 дня, редко более 15 дней, затем постепенно она переходит в микроскопическую и полностью исчезает до следующего инфекционного эпизода. Нередко после первой вспышки макроскопическая гематурия рецидивирует и без видимой причины. Гипертония и отеки чаще всего отсутствуют.

Лабораторно, кроме макро- и микрогематурии, находят протеинурию, широко варьирующую у отдельных больных и в отдельных случаях, но обычно она не превышает 1 г/24 ч. Почечная функция нормальна, только при выраженной и продолжительной гематурии иногда наблюдается повышение уровня мочевины. Содержание сывороточного комплемента нормально.

По патогенезу IgA-гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание.

Диагноз ставится на основании относительно раннего возраста больного при наличии рецидивирующей в ходе инфекции гематурии и отсутствия (чаще всего) других симптомов со стороны почек. Абсолютно убедительным становится диагноз после иммунофлюоресцентного исследования, которое доказывает наличие диффузных отложений (в мезангии базальных мембран клубочков) IgA, иногда в сочетании с IgG или IgM. Количество IgA во всех случаях доминирующее. Эта особенность гломерулопатии доказана и обобщена Н. Berger (1971). Подобные депо IgA, но с выраженными отложениями фибрина иногда обнаруживаются при нефропатий Шейлейна-Геноха.

Течение и исход IgA-гломерулонефрита определяется анатомическими изменениями - „минимальные изменения", „очагово-сегментарный гломерулонефрит", и сопровождается, как правило, сравнительно редко наблюдающейся и менее продолжительной макрогематурией, скудной протеинурией или отсутствием ее, более благоприятным развитием с наступлением у большинства больных полного выздоровления. Приблизительно у 30% больных существует остаточная протеинурия без приступов гематурии. В таких случаях и после продолжительного наблюдения - 10-15 лет, не обнаруживают симптомов почечной недостаточности. С соответствующими клинико-лабораторными проявлениями и эволюцией протекает такой анатомический тип, как „диффузный эндо-экстракапиллярный гломерулонефрит" - с макрогематурией, нефротическим синдромом, гипертонией, азотемией, с медленной или быстрой эволюцией и терминальной почечной недостаточностью.

Эффективного лечения не существует (J. Berger, 1979). Обычно доброкачественное течение гломерулопатии не требует ни кортикостероидного, ни иммуносупрессивного лечения. Кортикостероидное течение и индометацин уменьшают или ликвидируют протеинурию или микрогематурию, но не предупреждают появления рецидивов. В зависимости от клинических проявлений необходимо симптоматическое лечение, особенно при гипертонии. Назначение антибиотиков оправдано только при наличии инфекции. При третьем анатомическом типе гломерулонефрита терапевтические возможности крайне ограничены.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова