Инфекции мочевых путей

Г. Гизов, Г, Бояджиева, Н. Минков, Ст. Чобанова, А. Анадолийска

Термин „инфекции мочевых путей" является обобщающим диагностическим понятием, включающим воспалительные процессы, которые могут локализоваться между мочеиспускательным каналом и почечной паренхимой. Обязательным и общим симптомом для инфекций мочевых путей является патологическая находка, проявляющаяся в увеличенном количестве бактерий в моче. Этот собирательный диагноз относится к заболеваниям с различным прогнозом, включающим инфекции нижних мочевых путей, которые не вызывают опасений и не требуют продолжительного лечения, но не исключают продолжительного наблюдения, и к потенциально опасным инфекциям, как пиелонефрит, при котором сложное и продолжительное лечение и наблюдение обязательны.

В связи с прогнозом и лечением F. Schindera (1979) предлагает распределение инфекций на первичные и вторичные в зависимости от того, существуют ли в почках и мочевых путях нормальные анатомические соотношения или имеются аномалии. Для хронически протекающих инфекций автор использует термин рецидивирующие. Исключительно важное значение имеет точное определение локализации инфекции, что часто связано с большими трудностями. Не всегда клинические симптомы являются надежным диагностическим критерием. Убеждение, что в данном случае инфекция ограничивается только мочевым пузырем, может быть настолько же достоверным, как и убеждение, что любая пиурия обязательно является признаком пиелонефрита, т. е. гнойного воспаления почечной паренхимы. Речь идет о пиелонефрите почти всегда, когда инфекция мочевых путей протекает с температурой, но иногда пиелонефрит протекает и совсем бессимптомно или проявления ограничиваются только нижними мочевыми путями с картиной ложного цистита или цистоуретрита. Локализацию инфекции с известной точностью можно определить только с помощью ряда исследований (серологические тесты, определение антител против возбудителя в сыворотке, нагруженные антителами бактерии в моче и др.).

Частота инфекций мочевых путей исключительно высока. После заболеваний дыхательной системы они относятся к самым распространенным бактериальным заболеваниям в детском возрасте. Об абсолютной частоте инфекций мочевых путей убедительных данных нет. Эпидемиологическое изучение является трудным делом, а результаты скрининговых исследований определяются многочисленными и разнообразными факторами. Известно, что частота бактериурий среди детского населения Африки значительно выше, чем в Европе; среди контингента детей с квашиоркор бактериурия наблюдается в 25% случаев. В периоде новорожденности бактериурий чаще наблюдаются у мальчиков и составляют 1-3%, у новорожденных девочек 0,3-2,1%, у здоровых недоношенных - 1,3%, у грудных и маленьких детей - 2-4,5%. Доказано, что девочки дошкольного возраста болеют в десять раз чаще мальчиков. Процент госпитализированных по поводу доказанной или заподозренной инфекции мочевых путей составляет от 4,6-5,8 до 10 и больше от общего числа детей, находившихся на больничном лечении.

Характерной особенностью инфекций мочевых путей является склонность их к рецидивированию. И при правильно проведенном лечении приблизительно у 70% детей с инфекциями мочевых путей заболевание рецидивирует, причем в 10% рецидивы наблюдаются очень часто. В сущности, 90-95% отдельных обострений составляют реинфекции со сменой возбудителя или его серотипа и только 10-20% составляют истинные рецидивы, вызванные тем же возбудителем при недостаточном лечении. Типизирование серологических типов и прежде всего Е. coli позволяет отдифференцировать реинфекцию от реже наблюдающихся рецидивов. Считается, что причиной реинфекции является, прежде всего, неспособность макроорганизма противостоять новой инфекции, а не качество проведенной терапии предшествующей вспышки заболевания. В большинстве случаев реинфекции наступают интраканаликулярно, асцендентным путем. К наиболее важным предрасполагающим факторам развития инфекции относят нарушение локальных защитных сил. Инфицирование периуретральной области кишечными микроорганизмами во время пеленания в грудном возрасте, недостаточное соблюдение гигиены тела у детей более старшего возраста, охлаждение и простуда, переходные вирусные инфекции или немотивированное назначение антибиотиков (прежде всего пенициллина и ампициллина) при наличии заведомо резистентных к ним кишечных микроорганизмов - вот основные предрасполагающие факторы реинфицирования мочевых путей. Эпизоды реинфекции очень часто протекают без клинических симптомов и выявляются только с помощью постоянных бактериологических исследований. Поэтому в течение первого года после лечения острой инфекции мочевых путей частые контрольные исследования особенно необходимы. По данным F. Schindera (1979), реинфекции в течение первого года наблюдаются в 50% случаев, при этом если в течение первого года реинфекции не наблюдалось, опасность появления их в течение второго года снижается до 27%, а после трех лет опасность возобновления бактериурии не превышает 5,4%.

Чаще всего возбудителями инфекций мочевых путей являются колибактерии - 64-80%. Происхождение их кишечное. Изолированные из мочи Е. coli почти не отличаются от Е. coli в кишечнике. К уропатогенным относятся серологические типы Е. coli 0-антигенных групп: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 011, 015, 018, 025, 039, 050, 075, при этом из них чаще всего встречаются 06, 02, 04, 08, 01, 075. Типизирование позволяет отличить реинфекцию от рецидива.

Группа Proteus занимает второе место по частоте. Чаще изолируют Proteus mirabilis, остальные - Proteus vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans, реже являются возбудителями заболевания. Они алкализируют мочу (за исключением Proteus inconstans) и создают условия для образования фосфатных камней, проявляют значительную устойчивость к антибиотикам (индолположительные протеусы), за исключением Proteus mirabilis (индолотрицательный), который отличается хорошей чувствительностью к большинству антибиотиков.

Особенное значение имеют группы Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Streptococcus faecalis (Enterococcus), Staphylococcus aureus и Candida albicans, несмотря на то, что встречаются значительно реже. Спектор возбудителей различен у девочек и мальчиков, детей с первой инфекцией и рецидивом или реинфекцией, при пиелонефрите и цистите, при наличии нормального мочевого тракта и при нарушении дренажа мочи. Е. coli почти в два раза чаще изолируют у девочек и при реинфекциях у них; колибактерии - самый распространенный возбудитель при интактном тракте. Proteus, Klebsiella, Enterobacter и особенно Pseudomonas aeruginosa значительно чаще проявляют себя в качестве возбудителя у больных с нарушением мочевого транспорта, при отложении камней и после оперативных вмешательств. Изолирование Candida albicans не всегда этиологически связано с наличием инфекции; в таких случаях исследуют секрет из влагалища, головки полового члена и мочеиспускательного канала, чтобы исключить загрязнение. Величина 10' значительна для Candida albicans, так как она размножается медленно.

При большей части инфекций мочевых путей удается изолировать только один возбудитель. Смешанная флора чаще всего является результатом загрязнения. В качестве возбудителя инфекции в этих случаях принимают виды, которые выявляются многократно в пределах патологических величин. Повторные бактериологические исследования необходимы при наличии смешанной или нехарактерной флоры. Если постоянно изолируют смешанную культуру, а также Proteus, или Pseudomonas, необходимо рентгенологическое исследование выделительной системы.

Основными путями попадания бактерий в мочу являются восходящий и гематогенный. Большинство авторов считают самым распространенным асцендентный путь. Возбудители обнаруживают в мочеиспускательном канале, влагалище, перинеуме, перианальной области и испражнениях. При инфицировании Е. coli серологический тип, изолированный из мочи, резистентность его совсем идентична с кишечным. Начальный путь инфекций этой области объясняет и то обстоятельство, что у девочек они наблюдаются значительно чаще, чем у мальчиков, чему способствует короткий мочеиспускательный канал у одних и бак герицидная роль секрета предстательной железы у других. Для восходящего распространения инфекции исключительная роль принадлежит везикоуретеральному и пиелотубулярному рефлюксу. Не исключается, что в некоторых случаях везикоуретеральный рефлюкс является причиной, приводящей к почечной недостаточности. Существует реальная связь между острым пиелонефритом у детей, везикоуретеральным рефлюксом и развитием хронического атрофического пиелонефрита как в детском возрасте, так и у взрослых больных. Особенно опасно наличие или сочетание его с интраренальным рефлюксом - пиелотубулярным обратным током мочи, последствием которого являются постоянные поражения почек - рубцовые изменения почечной паренхимы. Гематогенный путь распространения инфекции характерен для периода новорожденности в первые три месяца жизни и для новорожденных с септицемией.

Для появления, развития и характера инфекции мочевых путей (рецидивирующая, хроническая) имеет значение ряд предрасполагающих факторов.

Наиболее важными из них являются: возраст, пол, острые респираторные инфекции, простуда, тяжелые нарушения обмена, серьезные нарушения питания и реже синдромы недостаточности антител. В качестве предрасполагающих факторов следует отметить все хронические нефропатий - хронические нефриты, чистый нефротический синдром, некоторые генетические почечные заболевания и др., а также лечение кортикостероидами и иммуносупрессивными средствами. К местным причинам относят состояние перианальной области и наружных половых органов (инфекции, аномалии), мастурбацию, оксиуриаз, факторы, способствующие проникновению возбудителей в мочевой пузырь.

Особенное значение имеют уропатии, обусловленные врожденными пороками развития, нарушающими нормальный транспорт мочи; в 50% аномалии сопровождаются инфекциями мочевых путей. Такие аномалии предрасполагают и к рецидивам. Рецидивы наблюдаются тем чаще, чем дистальнее расположен причиняющий фактор. Находящиеся близко к почке факторы, причиняющие застой мочи, представляют потенциальную опасность серьезного поражения паренхимы. Такое же значение имеют и камни в полостной системе. Огромную опасность в отношении поражения почечной паренхимы представляет и везикоуретеральный рефлюкс, самая частая аномалия в возрасте до 2 лет. Рефлюкс инфицированной мочи постепенно вызывает деструкцию почки - атрофический пиелонефрит, при котором приблизительно у 20% детей наблюдается гипертония. Конечной стадией такой нефропатий является вторичный склероз, гипертония и почечная недостаточность.

Диагноз инфекции мочевых путей подтверждается наличием бактерий в моче, определением их вида и количества. Бактериурия может быть единственной находкой. Граница бактериурии определяется следующими параметрами: менее 10 ООО бактерий в 1 мл мочи - результат обыкновенного загрязнения; 10 ООО-100 000 бактерий в 1 мл - значимость сомнительная и требует контрольного исследования; 100 000 и более бактерий в 1 мл свежей, взятой из средней струи, нецентрифугированной мочи является доказательством наличия инфекции. Показатели достоверны только тогда, когда мочу берут после тщательного промывания наружных половых органов водой и мылом, из средней струи, после продолжительного пребывания ее в мочевом пузыре (лучше брать утром мочу или не менее, чем через три часа после последнего мочеиспускания). До посева мочу следует сохранять в холодильнике; должно быть исключено влияние недавнего антибактериального лечения. К сожалению, некоторые условия трудно соблюсти в грудном возрасте - у новорожденных мальчиков невозможно хорошо промыть препуциум; трудно определить продолжительность пребывания мочи в мочевом пузыре. В таких случаях, как и при сомнительной значимости, единственным способом получения точной информации является пункция мочевого пузыря. Наличие бактерий в моче, полученной при пункции, патогномонично для бактериальной инфекции мочевых путей. У детей старшего возраста вместо пункции мочевого пузыря показана катетеризация. Для достоверности сигнификантной бактериурии следует принимать во внимание и время деления возбудителей - сравнительно короткое для грамотрицательных (-) и более продолжительное для грамположительных ( + ). Более продолжительное время деления для протеусов по сравнению с Е. coli дает основание для группы протеус принимать за клинически значимые и величины 10". Не следует забывать, что ложноотрицательные результаты можно получить после только что проведенного антибактериального лечения или во время его. Результаты достоверны, если исследование проведено не раньше чем через 2-3 дня после конца лечения, когда не существует бактеростатического уровня антибиотика в моче. Ложноотрицательные результаты можно получить и при Ph мочи ниже 5 и выше 8, при высоком диурезе или полной уринарной обструкции. Бактериурия ниже I0³ во время лечения сохраняет свое диагностическое заключение, если это то же вызывавшие инфекцию бактерии. Диагностика инфекций мочевых путей дополняется установлением в моче патологического количества клеток крови. Наиболее надежный метод диагностики - одновременное определение количества лейкоцитов, эритроцитов и бактерий. Увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов и бактерий - патогномонично. но одновременное увеличение - не обязательно. Отсутствие бактериурии не исключает наличия инфекции. Чаще всего она появляется после начала инфекции, поэтому необходимы повторные исследования. Отсутствие лейкоцитурии также не исключает наличия инфекции; как правило, она сопровождает рецидивы или реинфекции. С другой стороны, пиурия иногда наблюдается и при асептическом воспалении мочевых путей и наружных половых органов. Изолированная лейкоцитурия может наблюдаться и после лечения инфекции мочевых путей; бактериурия исчезает раньше и быстрее. Если после однонедельного лечения продолжается лейкоцитурия, значит антибактериальное лечение было не соответствующим или существует нарушение дренажа мочи (показания к урографии). Патологическое количество эритроцитов - важная, но непостоянная находка. Лейкоцитурия всегда имеет большее значение. Персистирующая эритроцитурия после антибактериального лечения дает основание заподозрить наличие аномалии или калькулеза. При выявлении значительной эритроцитурии следует подходить комплексно, имея в виду гломерулонефрит; при наличии макроскопической гематурии с болезненным мочеиспусканием следует думать о геморрагическом цистите. Наличие лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии определяют различными методами. Более надежными являются количественные методы - на единицу объема или единицу времени.

Количественные методы исследования лейкоцитов дают следующие отклонения; до 10 лейкоцитов в 1 мм³ - нормальное количество; более 10 лейкоцитов в 1 мм' для мальчиков и более 50 для девочек - вероятное патологическое количество; более 200 000 лейкоцитов в одночасовой моче - патологическое. Особенную форму инфекций мочевых путей представляет асимптоматическая бактериурия - состояние, при котором отсутствуют субъективные жалобы и клинико-лабораторные изменения. Некоторые авторы считают, что лейкоцитурия совместима с асимптоматической бактериурией. Она, как правило, выявляется случайно при профилактическом исследовании или при исследовании по другому поводу. Частота асимптоматической бактериурии варьирует в различных возрастных периодах: среди девочек грудного возраста от 2 до 4,5%, среди мальчиков от 0 до 0,5%, в школьном возрасте до 1,2%, у девочек в пубертатном возрасте увеличивается до 5%, у мальчиков составляет 0,03%. Асимптоматическая бактериурия требует исключительного внимания, особенно при постоянстве изолируемого возбудителя, тем более, если он из группы протеус или Pseudomonas aeruginosa. В настоящее время принято считать, что если бактериурия протекает без субъективных жалоб и без патологических изменений в почечной паренхиме - прогноз хороший. Однако асимптоматическая бактериурия иногда наблюдается и при заболеваниях со значительными поражениями мочевой системы. Исследования, проведенные с помощью урографии и микционной цистографии у девочек школьного возраста с бактериурией, показали, что у части из них существует поражение почек, а у некоторых - везикоуретеральный рефлюкс. Связь между бактериурией, рефлюксом и хроническим атрофическим пиелонефритом совсем реальна, поэтому асимптоматическую бактериурию у маленьких детей считают угрожающим состоянием. Следовательно, можно считать, что у значительной части больных сигнификатная асимптоматическая бактериурия является признаком серьезного заболевания.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова