Заболевания толстого кишечника

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

Врожденные аномалии толстого кишечника, особенно прямой кишки и ануса, встречаются сравнительно часто.

ВРОЖДЕННЫЙ МЕГАКОЛОН (БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА)

Врожденный мегаколон определяется как ненормальное расширение участка толстого кишечника на различном протяжении. Наблюдается преимущественно у доношенных детей, значительно чаще у мальчиков, чем у девочек.

Патогенез. Заболевание связано с отсутствием ганглионарных элементов в сплетениях в данном участке кишечной стенки. Наиболее частая локализация таких аганглионарных участков наблюдается в дистальной части ободочной, сигмовидной и прямой кишок (80-90%). В этих участках отсутствует нормальная перистальтика и гладкая мускулатура находится в состоянии сжатия. Соответствующий вышележащий участок кишки гипертрофируется и расширяется.

Клиника. Она показывает разнообразие в зависимости от величины аганглионарного отрезка и степени расширения над ним. В периоде новорожденности заболевание проявляется замедленным выведением мекония. Позднее отмечается вздутие живота, отсутствие газов и испражнений, рвоты, иногда с примесью желчи в рвотных массах. В раннем детском возрасте проявляются следующие симптомы - упорные запоры и прогрессирующее увеличение живота. Нередко наступают приступы, подобные острой кишечной непроходимости - сильное вздутие живота, рвота и отсутствие газов и дефекации.

Редко наступает синдром так наз. острого поноса. С патогенетической точки зрения считают, что он связан с ишемией сильно расширенного участка, расположенного над аганглионарной частью кишки, или является результатом проявления феномена Шварцмана с некрозом слизистой кишечника. Заболевание характеризуется сонливостью, повышением температуры, обезвоживанием, вытеканием жидких, содержащих слизь, а иногда и кровь испражнений с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Существует опасность перфорации.

В более позднем детском возрасте заболевание проявляется отсутствием спонтанной дефекации, которая осуществляется только после очистительной клизмы. Аппетит у такого ребенка понижен, масса значительно снижена. Общее состояние изменено, кожа сухая, бледная, с признаками общего гиповитаминоза. Живот увеличен, при пальпации прощупываются различные по величине скопления кала.

Диагноз. Наиболее надежным является контрастное рентгенологическое исследование - расширенная толстая кишка, которая переходит воронкообразно в сжатый дистальный участок. После 48 ч производится обзорная рентгенография живота; задержка в расширенном участке кишки бариевой каши является патогномоническим признаком врожденного мегаколона. При биопсии прямой кишки обнаруживается отсутствие ганглионарных элементов, а в слизистой - отсутствие активности лактатдегидрогеназы и повышение активности ацетилхолинестеразы.

В дифференциальный диагноз включаются meconium ileus, стаз, вторичный мегаколон, долихосигма и др.

Лечение оперативное и проводится в возрасте около года, а до этого освобождение кишечника осуществляется с помощью периодических очистительных клизм.

ТРЕЩИНА АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Это надорвавшийся или лопнувший участок ткани на границе слизистой и кожи вокруг анального отверстия. Встречается у грудных и маленьких детей как результат травмы: расчесывание при острицах, твердые фекальные массы, грубое вытирание в области ануса и др.

Клиника. Основной симптом - сильная боль при дефекации, из-за которой ребенок стремится воздержаться от освобождения кишечника. В испражнениях ясно видна кровь, отмечается появление крови и из травмированного участка после дефекации. Возникает спастическое сжатие сфинктера. При осмотре можно видеть трещину с воспаленными краями, расположенную на дорзальной поверхности вокруг ануса. Заболевание продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение. Трещина может зарасти самопроизвольно, если местное раздражание устранено. Применяются свечи или анестезирующие мази. Сначала делаются очистительные клизмы, дается жидкий парафин для смягчения испражнений. Трещины требуют своевременного лечения, так как они могут привести к тяжелым запорам с последующим развитием мегаколона. К хирургическому лечению прибегают редко.

ПРОЛАПС (ВЫПАДЕНИЕ) АНУСА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Чаше заболевают дети в возрасте 1-4-х лет жизни, в одинаковой степени как мальчики, так и девочки.

Клиника. В начале выпадение наблюдается после дефекации и вправляется без помощи. Однако позднее, по мере ослабления анального сфинктера и мышц анального отверстия (mm. levatores), слизистая выпадает по всей окружности отверстия и самостоятельно не вправляется. Выпадающий участок представляется в виде ярко или темно-красного образования (от 5 до 15 см длины). При продолжительном выпадении слизистая, соотв. кишка, отекает, кровоточит, приобретает темно-синий застойный цвет, на отдельных участках покрываясь фиброзными налетами, возможно появление эрозий.

Диагноз нетрудный, но всегда необходимо пальцевая ревизия, чтобы не пропустить полипа.

Лечение. В 90-95% случаев дети выздоравливают после нормализации функции кишечника. Назначается питание с уменьшенным количеством продуктов, содержащих грубую клетчатку, запор устраняется клизмами. Ребенка не следует саживать на горшок, а создавать условия для дефекации в лежачем положении. Вправление выпавшей кишки следует производить своевременно. Если же вправленный участок кишки не удерживается и консервативное лечение не помогает, прибегают к операции по Тиршу - сужение ануса путем циркулярного введения нити в окружающую анальное отверстие подкожную клетчатку.

ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ кишки

Они встречаются в возрасте между 3-я и 6-ю годами. Полип возникает в участке воспалительного процесса в слизистой кишки.

Клиника. Основным симптомом является кровотечение из анального отверстия в виде капель, прожилок крови, более диффузных после дефекации, когда полип травмируется твердыми каловыми массами. При его воспалении появляются тенезмы и учащаются позывы к дефекации. Иногда полип выпадает и напоминает отвисание слизистой прямой кишки.

Заболевание легко диагностируется. После очистительной клизмы производится мануальное исследование. Полип прощупывается как кругловатое образование величиной от зерна гороха до лесного ореха, которое расположено плотно у стенки или на ножке на расстоянии 6-7 см от анального отверстия. Дополнительно производится ректоскопия, так как не исключена возможность множественных полипов, расположенных в зоне досягаемости пальца.

Лечение состоит в хирургическом удалении полипа. Если полип на ножке, то возможна и его самоампутация.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Это одно из наиболее частых заболеваний детского возраста, требующего хирургического вмешательства. До одного года жизни оно встречается редко, но после этого частота его нарастает и становится наибольшей в возрасте 7-14 лет. Наблюдается в два раза чаше в зимние и весенние месяцы, чем в летние. Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Этиология. Этиологическим фактором являются гноеродные микроорганизмы, проникающие в аппендикс, размножающиеся там и вызывающие местную и общую реакцию организма. Специфический возбудитель отсутствует. Часто обнаруживаются энтерококки, реже стрептококки, стафилококки, колибактерии и др. Микроорганизмы проникают в аппендикс преимущественно через его отверстие, реже лимфогенным и гематогенным путем.

Развитию аппендицита благоприятствует ряд моментов: перегиб отростка, попадание в его канал остриц, инородных тел, копролитов, однако они не играют большой роли.

Характерным для воспалительных изменений аппендикса является их быстрое развитие (чем меньше ребенок, тем более выражена эта способность) и быстрое проявление деструктивных изменений, которые приводят к перфорации отростка.

Клиника. Заболевание начинается постепенно с болей в животе, которые иногда имеют острое начало. Локализация болей вначале неопределенная, разлитая или ощущается вокруг пупка или в эпигастральной области. Боль не сильная; терпимая и ребенок известное время не обращает на нее внимания и продолжает играть. Реже боль имеет коликообразный характер. Позднее она локализуется в илеоцекальной области, получает постоянный характер или протекает приступообразно. Спустя известное время боль уменьшается вследствие омертвения нервных окончаний в аппендиксе. Этот факт особенно важен, так как к концу первых 24-х часов ребенок нередко не жалуется на спонтанные боли и лежит спокойно. Однако при перфорации боль снова усиливается. Для начальных стадий аппендицита характерна непрерывная, постоянная боль, которая может уменьшаться, но полностью не исчезает. Дети ложатся на правый бок, подтягивая колени к животу, избегают движений, которые усиливают боль. При положении на левом боку боль усиливается, так как слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. Одновременно с болью или несколько позже появляется рвота, которая чаще всего не связана с усилением боли и встречается в 60-90% случаев. Острый аппендицит обычно сопровождается запором и задержкой газов.

В начале заболевания общее состояние ухудшено незначительно, температура не превышает 37.5-38° С. Язык обложен, влажный, однако при вовлечении брюшины в воспалительный процесс становится сухим. Пульс ритмичен, хорошего наполнения, но учащен в большей степени, чем при температуре, когда с каждым повышением на 1 С пульс ускоряется на 10 ударов. При перитоните или абсцессе отмечается несоответствие между ускорением пульса и температурой - так наз. ножницы.

Важным местным симптомом является болевое ощущение при надавливании пальцами на область отростка или при сотрясении этой области. В детском возрасте болевые точки не являются важными показателями, как это характерно для взрослых вследствие относительной большой длины аппендикса и малых размеров брюшной полости. Обычно при пальпации боль усиливается в илеоцекальной области. Боль провоцируется при медленном и глубоком нажиме на брюшную стенку с последующим внезапным отнятием пальцев (симптом Щеткина-Блюмберга).

Наличие этого симптома указывает на вовлечение брюшины в воспалительный процесс. Однако этот симптом определяется у детей более старшего возраста.

Другим ценным местным симптомом является наличие защитного напряжения брюшной стенки в илеоцекальной области. При этом должна производиться осторожная легкая пальпация.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз (12 ООО-15 ООО) с полинуклеозом и сдвигом влево; нормоцитоз со значительным сдвигом влево и наличием токсических грануляций в лейкоцитах указывает на флегмонозный или гангренозный аппендицит. СОЭ повышена.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Распознавание аппендицита в этом возрасте связано со значительными трудностями. Маленький ребенок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Маленькие дети вообще более терпеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать. Проходит известное время, прежде чем близкие заметят, что ребенок болен и оберегает свой живот. Эту подробность важно знать для того, чтобы поставить правильный диагноз. Обычно начало заболевания относится к тому моменту, когда боли проявляются приступообразно и создается впечатление, что заболевание началось внезапно, остро. Однако наблюдается многократная рвота, высокая температура и понос. В связи с тем, что эта клиническая триада часто проявляется при различных заболеваниях у детей ясельного возраста, она и представляет собой главную причину ошибочного диагноза. Маленький ребенок жалуется на боли по всему животу, особенно вокруг пупка. Боли бывают сильные, коликообразные. Ребенок избирает защитную позу, ложась на правый бок и подтягивая колени к животу. Выражение лица страдальческое, настороженное. Локальная болезненность в правой подвздошной области отмечается в 2/3 случаев, а в остальных - диффузная.

Защитное напряжение брюшной стенки отмечается у всех детей, однако его трудно установить, особенно тогда, когда ребенок плачет и активно сопротивляется осмотру. Это можно установить как во время полусонного состояния, так и во время сна. Если острый аппендицит отсутствует, живот мягкий и можно свободно осуществить глубокую пальпацию.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз только у половины заболевших маленьких детей. Общее состояние остается удовлетворительным даже при наличии деструктивных процессов, но тогда отмечается несоответствие между пульсом и температурой. Двуфазное протекание острого аппендицита характерно для деструктивных форм и встречается часто у маленьких детей. Нередко лечение антибиотиками, проводимое без достаточных оснований (неуточненный диагноз), изменяет клиническую картину, и заболевание оценивается как острая инфекция дыхательных путей, пневмония и др.

Острый аппендицит у маленьких детей редко имеет катаральный характер. Он быстро осложняется перфорацией и перитонитом.

Осложнения. Наиболее частое осложнение - перитонит, который проявляется общими признаками: раздуванием кишечных петель, напряжением брюшной стенки, сильной болезненностью при поверхностной пальпации, резко положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Общее состояние - тяжелая интоксикация.

У более старших детей наблюдается, хотя и редко, аппендикулярный инфильтрат, который образуется к 3 - 5-му дню. Проявляется в виде болезненной припухлости, имеющей мягкую тестообразную консистенцию без ясных очертаний. Позднее инфильтрат имеет хорошо выраженный ограниченный вид. Появляется спонтанная боль, но после образования инфильтрата она может и исчезнуть.

При местном перитоните и размягчении инфильтрата образуется абсцесс в брюшной полости. Изменяется преимущественно общее состояние, повышение температуры носит септический характер, иногда налицо проявления кишечной непроходимости. Очень важно пальцевое исследование прямой кишки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении являются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной стенки. Остальные симптомы (рвота, температура, соотношение между температурой и пульсом, вид языка, картина крови и др.) выражены различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствующих заболеваний и от длительности воспалительного процесса в аппендиксе.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ряд заболеваний:

1. Правостороняя плевропневмония, которая часто сопровождается абдоминальным болевым синдромом. Однако боль не особенно выражена и не имеет постоянного характера. Отсутствует напряжение брюшной стенки и отчетливо проявляется учащение дыхания. Общее состояние более тяжелое и температура более высокая. Установление правильного диагноза основывается на данных рентгенологического исследования легких.

2. Острые желудочно-кишечные инфекции (колиэнтерит, сальмонеллез). При этих заболеваниях вначале появляется рвота и понос, а позднее - боли в животе. При остром аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое общее состояние, токсикоз, обезвоживание. Болезненность при пальпации носит диффузный характер или локализирована в эпигастральной области или около пупка. Отсутствует напряжение брюшной стенки.

При заболеваниях, возбудителями которых являются шигеллы, допускаются ошибки диагностики в позднюю фазу аппендицита, чаще у маленьких детей в тех случаях, когда аппендикс расположен глубоко в тазу. В этих случаях воспалительный процесс охватывает и толстый кишечник. При шигеллезах симптомы рассматриваются в такой последовательности: понос со слизью и кровью, рвота, боли в животе. При аппендиците они имеют обратный порядок чередования.

3. Анафилактоидная пурпура, которая сопровождается болевым абдоминальным синдромом, иногда дает повод к диагностическим ошибкам. Боли имеют диффузный коликообразный характер и почти всегда сопровождаются реакциями со стороны кожи и суставов. В испражнениях обнаруживаются кровь, что является важным признаком для дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Если образовалась внутристеночная гематома в аппендиксе, разграничение почти невозможно.

4. Предменструальные боли у девочек могут также симулировать острый аппендицит. Отсутствие температуры и рвоты, двусторонняя локализация болей в нижней части живота, отсутствие напряжения брюшной стенки позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

5. Острый мезентериальный лимфаденит. Так как при этом заболевании в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы, находящиеся в илеоцекальном углу, то клиническая картина сходна с той, которая характерна для острого аппендицита, что преимущественно относится к гнойному мезадениту. Боли имеют диффузный характер при непостоянных болевых ощущениях. Напряжение брюшной стенки не всегда хорошо выражено и непостоянно. При пальпации болезненность определяется по ходу корня брыжейки.

Лечение острого аппендицита состоит в раннем хирургическом вмешательстве.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПОНОС (СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ)

Заболевание связано с преждевременным опорожнением толстого кишечника.

Этиология и патогенез. Одни авторы придают определенное значение наследственному конституциональному фактору, другие связывают понос с психосоматическими нарушениями, третьи - доказывают, что нестойкое эмоциональное состояние проявляется повышением тонуса парасимпатического нерва, что приводит к повышению перистальтики толстого кишечника. Известно, что у многих здоровых грудных детей в первые шесть месяцев жизни почти после каждого кормления наступает дефекация. Позыв к дефекации вскоре после начала кормления или после его окончания может наблюдаться и у более старших детей. Такие случаи следует считать патологическим явлением.

Клиника. В 75-80% дети заболевают в возрасте от 6-ти до 18-ти месяцев жизни. Понос продолжается до трех-четырехлетнего возраста, реже у более старших детей. У значительной части таких детей наблюдается стул 3-4 раза в день и как исключение 5-6 раз, преимущественно в утренние часы. Первое испражнение обильное, иногда полностью или частично оформлено. Последующие - в малом объеме, кашеобразные или водянистые и содержат слизь, а иногда и непереваренную пишу; кровь отмечается в 18-20%. Дети часто страдают от колик и вздутия живота

Аппетит и упитанность детей очень хорошие, иногда даже отмечается превышение показателей массы тела, соответствующих возрасту. Применение различных диетических режимов не оказывает влияния на понос.

Поносы рецидивируют обычно в связи с интеркуррентными инфекциями верхних дыхательных путей и сменой зубов. У некоторых детей отмечаются аллергические кожные или респираторные заболевания. Вследствие преобладания гнилостных процессов количество аммиака в испражнениях повышено, а при бактериальной ферментации - повышается количество органических кислот. Тест на исследование пота - отрицателен.

Диагноз ставится сравнительно легко на основании анамнестических данных, объективного исследования, хорошего физического развития, динамики частоты стула и изменения характера испражнений.

При дифференциальном диагнозе учитывается целиакия, муковисцидоз, непереносимость к дисахаридам, хронические инфекционные поносы и др.

Наиболее эффективным лечебным мероприятием является перевод ребенка на свободный пищевой режим. Из пищи исключаются холодные напитки и блюда, грубая клетчатка, кислые фрукты и др., которые, попадая в желудок, возбуждают сложный гастро-илео-цекально-ректальный рефлюкс, усиливающий перистальтику толстого кишечника, в результате чего наступает его преждевременное освобождение. Из медикаментов показаны препараты, успокаивающие перистальтику кишечника.

ХРОНИЧЕСКИЙ УЛЬЦЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический ульцерогеморрагический колит (ХУГК) является наиболее часто встречающейся формой хронических неспецифических колитов в детском возрасте. Это заболевание представляет собой неинфекционное воспалительное заболевание с хронически рецидивирующим течением.

Этиология заболевания не установлена. До настоящего времени не доказана его инфекционная или паразитарная природа. Некоторые авторы считают виновной пищевую аллергию на некоторые молочные продукты, пшеничную муку, яйца, шоколад и др., после устранения которых из рациона больного наступает иногда временное улучшение. Не исключается, что инфекционные возбудители (сальмонеллез, шигеллез, стрептококки, грибковые и др.) и пищевые аллергены в некоторых случаях действуют как провоцирующие факторы, которые создают условия для клинического проявления латентно существующего до этого момента заболевания. Вероятнее всего в основе ХУГК лежит изменение иммуноаллергической реактивности всего организма и особенно толстого кишечника к различным инфекционным, пищевым, психотравмирующим и другим воздействиям.

В последние годы аутоиммунная теория получает все больше сторонников. Она подкрепляется рядом факторов: наличием специфических для толстого кишечника антител. LE-клеток. анти-ДНК антител, наличием заболеваний вне желудочно-кишечного тракта (ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.). Важная роль в патогенетическом процессе отводится вмешательству избирательно направленных к слизистой толстого кишечника иммунокомпетентных лимфоцитов.

У детей с ХУГК выявляются более частые психотравмы и эмоциональные стрессовые состояния, которые предшествуют возникновению заболевания: чрезвычайная преданность ребенка семейству, конфликтные ситуации в нем (разводы, смерть близкого лица и др.), неспособность ребенка адаптироваться к неблагоприятным для него условиям жизни.

Патологоанатомия. Изменения локализуются в различных участках толстою кишечника (сигмовидная ободочная кишка, нисходящая и поперечная толстая кишка), где отмечаются отечность, гиперемия слизистой с множеством малых или больших язвенных дефектов и гранулематозных образований. Микроскопически в слизистой обнаруживаются расширенные капилляры и сосуды, инфильтраты из полинуклеарных клеток; вокруг язв образуется валик из грануляционной ткани, состоящей из лимфоцитов, фибробластов и плазматических клеток.

Под слизистой можно обнаружить множественные абсцессы, которые приводят к некрозу слизистой и вскрытию их в просвет кишки.

Клиника. Течение ХУГК в детском возрасте характеризуется значительным клиническим многообразием - от легких до тяжелых, заканчивающихся смертью форм.

У большей части детей заболевание начинается постепенно, исподволь, непосредственно с проявления поносов. У 35% начало колита характеризуется умеренной и более редко высокой температурой, а у маленьких детей имеются признаки проявляющейся интоксикации.

Острые формы с вовлечением всего толстого кишечника протекают наиболее тяжело: высокая температура, боли в животе по ходу толстой кишки, кроваво-слизистый понос, сильная интоксикация, сопровождающаяся острыми метаболитными нарушениями и отсутствием эффекта при применении лечебных мер.

Подострые и хронические формы протекают с субфебрилитетом, артралгиями, интермиттирующими болями в животе, предшествующими дефекации, слабостью.

Нередко вначале понос может отсутствовать, кал оформлен или кашицеобразен с кровью и слизью.

Классическая клиническая картина иногда выражена следующим образом: преобладающим является жидкий стул с частотой до 4-12 раз в сутки, редкие, кашицеобразные или водянистые испражнения, сохраняющие фекальный характер, с примесью крови и слизи, реже гноя; на второе место можно поставить непостоянные боли в животе, предшествующие поносу. Иногда внезапно усиливается перистальтика, урчание, тенезмы и испражнения с примесью ясно видимой крови.

В клинической картине ХУГК появляются симптомы, не являющиеся характерными для пищеварительной системы: бледность, уртикарная сыпь и другие кожные сыпи, узловатая эритема, конъюнктивит, иридоциклит, афтозный стоматит, немотивированное повышение температуры, болезненность и отечность крупных суставов, пиелонефрит и др.

В холе заболевания наблюдается ряд осложнений: массивные кровоизлияния, анемия, перфорация, образование свищей, стриктур, псевдолипоз и др. Наиболее тяжелым осложнением является токсический мегаколон.

При объективном исследовании обычно, но не всегда отмечается уменьшение подкожно-жировой клетчатки, бледность, похудание, признаки авитаминоза при дефиците жирорастворимых витаминов, пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника, спастическое состояние нисходящей и сигмовидной кишки, увеличение печени (хронический реактивный гепатит). У ребенка наблюдается эмоциональная лабильность, угнетенность, трудная приспосабливаемое к окружающей среде и др.

При помощи рутинных параклинических исследований устанавливают анемию, в различной степени выраженный лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, ускоренную СОЭ. При ирригоскопии вначале отмечается снижение, а впоследствии исчезновение haustra coli, укорочение и сужение толстого кишечника, обнаруживаются иногда и дефекты слизистой. Ректоскопия показывает отечность, диффузное покраснение спонтанно или при дотрагивании к кровоточащей слизистой; при прогрессирующем процессе - эрозии и язвы, иногда покрытые гнойными налетами. При биопсии слизистой прямой кишки обнаруживаются инфильтраты, содержащие моно- и полинуклеарные и эозинофильные клетки, эрозии слизистой, абсцессы и крипты.

Диагноз. Ставится на основании анамнеза, объективного обследования, лабораторно-инструментального исследования. Решающими являются данные ирригоскопии и ректоскопии (в 80-90% изменения расположены в ректосигмоидном участке). Для обнаружения высоколежащих изменений в последнее время применяется колоноскопия. В некоторых случаях необходима ректальная биопсия, обнаружение антител, специфических для толстого кишечника и др.

Дифференциальный диагноз касается кишечных инфекций и заболеваний, которые протекают с кроваво-слизистым поносом: шигеллез, амебная дизентерия, салмонеллез, анафилактоидная пурпура, болезнь Крона, кампилобактериоз, антибиотические колиты и др.

Лечение. Предпочтение отдается препарату салазопирину, который применяется в дозе 120- 150 мг/кг массы т. в течение 20-30 дней, после чего следует переходить на поддерживающий курс лечения (20-30 мг/кг массы т.) в течение месяцев до нормализации данных биопсии. Указанный препарат дает побочные явления (тошнота, рвоты, кожные сыпи, гранулоцитопению).

Глюкокортикоиды используются при непереносимости салазопирина и при тяжелых формах заболевания. Его назначают перорально или парентерально, в лечебных клизмах (1,5-2 мг/кг массы т.). Оба медикамента могут применяться в сочетании. Если оба препарата не приводят к желаемым результатам, следует использовать цитостатики (имуран, азотиоприн и др. в дозе 2-3 мг/кг массы т.) в комбинации с дегидрокортизоном (0,3-0,5 мг/кг массы т.) при еженедельном контроле картины крови и функции печени. Проводится симптоматическое лечение витаминами, препаратами железа, переливанием крови, плазмы, введением человеческого сывороточного альбумина и др.

Важной составной частью комплексного лечения является диетическое питание. В меню включается бедная клетчаткой, негрубая гипо- или неаллергизирующая пища, достаточное количество животных белков, ограничивается количество жиров (даются преимущественно растительные). Следует избегать молока и молочных продуктов, так как больные дети страдают приобретенной непереносимостью к лактозе, шоколаду, приправам, пикантным консервированным продуктам; из фруктов предпочитаются бананы, дыня, тыква, яблоки, желе из айвы и др. содержащие пектины. Если имеются данные о непереносимости ребенком глютенов, то он должен быть переведен на безглютеновую диету.

Важно поддерживать благоприятный психоэмоциональный климат и оказывать психотерапевтическое воздействие со стороны лечащего врача.

При отсутствии эффекта консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Абсолютным показанием является токсический колон.

Развитие заболевания и прогноз. Протекание ХУГК носит рецидивирующий характер; периоды обострений и ремиссий перемежаются.

Прогноз у маленьких детей более благоприятен, чем у более старших, а в юношеском возрасте прогноз более серьезен. Каждый рецидив ухудшает виды на полное выздоровление. Прогноз в значительной степени зависит от раннего диагноза, комплексного и продолжительного лечения и диспансерного наблюдения.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова