Заболевания брыжейки

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

Заболевание часто сопровождает острые инфекции верхних дыхательных путей (ринит, ангину, фарингит) и встречается преимущественно у детей с удаленными миндалинами. Обучно восполяются узлы в области илеоцекального узла и клиническая картина напоминает острый аппендицит.

Клиника. Налицо повышенная температура, боли в животе, рвота, редко понос или запор. Боли, как правило, имеют диффузный характер или локализуются в правом нижнем квадранте; могут быть коликообразного характера, умеренные, но непостоянные. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены слабо или вообще отсутствуют. Только при гнойном мезадените указанные симптомы резко положительные. Болезненность при пальпации отмечается по ходу мезентериального корня - от илеоцекальной области вверх и влево от пупка.

Диагноз. Клинически острый мезентеральный лимфаденит следует подозревать при кратком, но многократно повторяющемся приступе болей на протяжении дня, при быстро нарастающей температуре, отсутствии напряжения брюшной стенки и определенной болезненности. Заболевание трудно дифференцируется с острым аппендицитом, хотя при нем боли более фиксированы, не перемешаются, как при мезадените, когда ребенок изменяет свое положение.

Мезентериальные узлы редко; последнее чревато ограниченным или диффузным перитонитом.

Лечение. Пробная лапаротомия нередко производится с целью подтверждения клинического диагноза и для того, чтобы не пропустить острый аппендицит. Аппендикс в таких случаях следует удалять, так как в противном случае при осмотре ребенка на животе устанавливается дезориентирующий врачей рубец.

ХРОНИЧЕСКИЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

Часто возникает как последствие острого мезентериального лимфаденита.

Клиника. Заболевание начинается постепенно. Дети длительное время жалуются на кратковременные, коликообразные боли в животе, чаще всего вокруг пупка. Боли появляются периодически, а в интервалах дети чувствуют себя хорошо. Иногда боли сопровождаются кратковременным повышением температуры до 38-39° С и, возможно, рвотой.

При пальпации живота отмечается болезненность по ходу брыжейки. Характерной является болезненность медиально от слепой кишки при отсутствии болезненности в области петли толстого кишечника, а также в области самой слепой кишки. Напряжение брюшной стенки не отмечается. Узлы брыжейки прощупываются не всегда. Лечение симптоматическое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШИНЫ ПЕРИТОНИТЫ

Этиология. В преобладающем числе случаев перитониты возникают вторично в связи с воспалительными процессами в брюшной полости (аппендицит и др.). Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, пневмококки, энтерококки, Е. coli и др. Очень тяжело протекает перитонит, вызванный В. Proteus. Иногда инфекция проникает гематогенным, энтерогенным и генитальным путем, что приводит к развитию первичного перитонита.

Различают общие (диффузные) и местные (локализированные) перитониты.

Клиника. Клиническая симптоматика проявляется в зависимости от предшествующего антибиотического лечения, которое маскирует заболевание и затрудняет диагноз. В начале ребенок становится вялым, жалуется на боли в животе, возникают повторные рвоты. Как правило, отмечается несоответствие между пульсом и температурой, которая повышается до 38-38,5° С. Язык сухой, слегка обложен, губы также сухие, имеются трещины. Живот напряжен и болезнен, наблюдается выраженный метеоризм. В картине крови отмечается лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвиг влево с появлением токсических зерен в лейкоцитарных клетках. Позднее, на'2-3-й день, наступает фаза „видимого затишья", что может дезориентировать врача. К 4-5-му дню токсикоз и эксикоз нарастают. Ребенок становится адинамичным, температура повышается, кожа сероватого оттенка, слизистые сухие, иногда желтушны, отмечаются непрерывные рвоты, живот вздут, однако напряженность передней стенки живота не отмечается. Перистальтика вялая или отсутствует. У грудных детей появляется понос, живот сильно вздут, отмечается отечность брюшной стенки, на поверхности которой видна сеть расширенных вен.

Аппендикулярный перитонит встречается обычно у детей и его картина сходна с картиной острого аппендицита. Первым симптомом, показывающим вовлечение в воспалительный процесс брюшины, является несоответствие между пульсом и температурой. При пальпации отмечается сильная разлитая болезненность, ригидность брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Общее состояние ребенка быстро ухудшается: налицо высокая температура, сероватый оттенок кожи и страдальческий вид лица, нарастание эксикоза и токсикоза, рвота. Дети, перенесшие аппендикулярный перитонит, склонны к развитию т. наз. спаечной болезни.

Пневмококковый (диплококковый) перитонит. Относится к так наз. идиопатическим (первичным) перитонитам. Наблюдается преимущественно у девочек 6-10-и лет, нередко на фоне воспалительного процесса во влагалище, что указывает на генитальный путь проникновения инфекции. Однако не всегда отмечается такой процесс и поэтому не исключается и иной путь инфицирования (гематогенный, лимфогенный, энтерогенный).

Клинически различаются следующие формы: септикопиемическая, токсическая, локализованная. Для первых двух характерно острое начало, сильная разлитая боль в животе, высокая температура до 38-40° С, частые рвоты, профузный понос, тяжелое общее состояние, значительно выраженный лейкоцитоз (20 ООО-40 ООО) с полинуклеозом и сдвигом влево. Дети умирают в первые 2-3 дня. Эти формы встречаются редко.

Более часто перитонит протекает как ограниченный процесс с клинической картиной, сходной с острым аппендицитом.

Острый септический перитонит новорожденных и детей грудного возраста. Он возникает как следствие стафилококкового заболевания (омфалит, остеомиелит, плевропневмония и др.) или спонтанной перфорации поперечной толстой кишки. Общее состояние ребенка быстро ухудшается, отмечается рвота с примесью желчи, живот сильно вздут с блестящей и отечной кожей, на поверхности видны расширенные вены. Позднее наступает тяжелый токсикоз. При перфорации обнаруживается свободный газ в брюшной полости, что устанавливается на обзорной рентгенографии.

Мекониальный перитонит наступает вследствие врожденной кишечной непроходимости еще в первые дни после рождения. Он асептического характера. Клинически протекает в виде упорных рвот, отсутствия испражнений, метеоризма; на брюшной стенке отмечаются расширенные вены. Иногда при пальпации прощупывается опухолеподобное образование в глубине брюшной полости. Рентгенологически устанавливаются раздутые кишечные петли с водно-воздушными тенями, виден свободный газ.

Послеоперационный перитонит. Он может быть асептическим и гнойным. Асептический возникает при охлаждении и подсыхании кишечных петель при длительной эвентрации, при грубой пальпации брюшных органов во время операций. Последствиями его могут являться парезы кишечника и спайки, поэтому при окончании операции целесообразно профилактически вводить в брюшную полость гидрокортизон с физиологическим раствором. Гнойный перитонит чаще всего является следствием операции на толстой кишке. При массированном антибиотическом лечении клиническая картина смазывается: живот мягкий, в известной мере болезненный. Стул ребенка имеет водянисто-кашеобразную консистенцию зеленоватого цвета. Как постоянный симптом - рвота, но не частая; иногда в рвотных массах имеется примесь желчи. Язык сухой и обложен. Температура субфебрильная. Более показана повторная лапаротомия, чем выжидание.

Лечение перитонитов хирургическое. В случае подозрения на первичный перитонит производится брюшная пункция и полученная жидкость исследуется бактериологически. При чистых культурах пневмококков и стрептококков проводится консервативное лечение с применением массивных доз антибиотиков (пенициллин). В случае изолирования смешанной или чисто энтеральной флоры показана лапаротомия.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова