Острая печеночно-клеточная недостаточность

Оберт А.С., Морозова О.П., Якоб Л.Е., Зиновьева Л.И., Иванов И.В., Першин О.В

Острая печеночно-клеточная недостаточность - клиническое понятие, эквивалентное морфологическому понятию "массивный" или "субмассивный некроз печени". Печеночно-клеточная недостаточность обычно характеризуется энцефалопатией - расстройством сознания, изменением консистенции и сокращением размеров печени, геморрагическим синдромом, нередко прогрессирующей желтухой.

В литературе термины "гепатодистрофия", "злокачественная" или "фульминантная" формы употребляются как синонимы. Основным морфологическим субстратом этих состояний является ранний острый массивный некроз печени. В дальнейшем при изложении материала чаще использованы термины "острая печеночно-клеточная недостаточность" (ОПН), "острая печеночная энцефалопатия" (ОПЭ).

К основным этиологическим факторам ОПН у детей относят вирусный гепатит В. Важным коматогенным фактором является суперинфекция Д вирусом. Подтверждена провоцирующая роль присоединения ВГА и ВГС. Последние годы большое внимание в литературе привлекли указания о преимущественной частоте обнаружения у больных фульминантным ВГВ мутантных штаммов НВV, в частности е-минус штамма (Nakayama I.et al., 1995; Sato Sh.et al., 1995; Baymert T.F., Liang T.I., 1996). ОПН встречается преимущественно у детей первого года жизни в 0,7-1 % (Дробинский Н.Р., Докучаева К.Д., 1972; Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1982, 1990). Летальность, по данным Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкина (1982), составляет 11,6 %. ОПН у детей, помимо вирусных гепатитов, может развиться при медикаментозном, токсическом поражении печени.

Патогенез

Важнейшими факторами, обусловливающими острый массивный некроз печени при вирусных гепатитах, являются: высокая иммуногенность возбудителя, массивность инфицирующей дозы, генетически детерминированный сильный тип реакции иммуноцитов. Развивается бурный, сверхинтенсивный синтез и секреция в избыточном количестве антител. Формирующиеся комплексы антиген-антитело обусловливают массивный иммунный цитолиз, а также могут способствовать повышенной ломкости лизосомальных мембран гепатоцитов, высвобождению протеолитических ферментов, массивному некрозу гепатоцитов (А.Ф.Блюгер с соавт., 1988).

Печеночная кома является наиболее ярким проявлением острой печеночно-клеточной недостаточности, ее конечной стадией и клинически характеризуется нарушением психической деятельности вплоть до полного выпадения сознания. Расстройство сознания возникает в результате накопления в сыворотке крови многочисленных церебротоксических веществ, образующихся вследствие прогрессирующей функциональной неполноценности печени и аутолитического распада печеночной паренхимы. Среди непосредственных церебротоксических веществ важное значение имеют продукты свободнорадикального окисления мембран гепатоцитов, которые способны повышать проницаемость мембран мозговых клеток и оказывать прямое токсическое действие на ЦНС. Токсическим действием обладают также продукты белкового обмена (фенилпируват, аммиак и др.), углеводного (пировиноградная, молочная, альфа-кетоглютаровая кислоты), жирового (низкомолекулярные жирные кислоты масляная, валериановая, капроновая). Резкое падение дезинтоксикационной функции печени лежит и в основе значительного повышения содержания в крови токсинов кишечного происхождения фенола, индола, скатола, индикана, меркаптана и ряда других.

В качестве непосредственной причины печеночной комы определяющее значение придают угнетению процессов окислительного фосфорилирования с резким снижением синтеза макроэргических связей фосфорных соединений и падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток. Это сопровождается нарушением окислительных процессов, снижением потребления глюкозы и кислорода, развитием церебральной гипоксии и гипогликемии. Гипогликемия, связанная с угнетением глюконеогенеза в печени, может усугубить функциональные расстройства ЦНС (дефицит основного субстрата энергообразования). Повышение проницаемости мембран нейронов ведет к накоплению в субклеточных структурах Na и Ca и уменьшению содержания К. Накопление внутри нейронов ионов водорода, пировиноградной, молочной и трикарбоновых кислот цикла Кребса ведет к развитию внутриклеточного метаболического ацидоза. Итогом этих процессов является отек-набухание мозговых клеток.

При ОПЭ истощается коагуляционный потенциал крови, уменьшается синтез факторов свертывания, активизируются ферменты протеолиза и фибринолиза, катастрофически снижается активность их ингибиторов. Реализация различных форм патологии гемостаза происходит при наличии гипокоагуляции и истощения факторов свертывания крови, приводит к нарушению микроциркуляции в печени с образованием внутрисосудистых тромбов и возникновению геморрагического синдрома. Синергизм токсических веществ усиливается в связи с нарушением КОС, перераспределением электролитов и способствует развитию печеночной комы.

Клиника

Клиническая картина ОПН далеко не однозначна и варьирует в широких пределах в зависимости от сроков болезни, темпов прогрессирования процесса.

Проявления печеночной недостаточности принципиально те же, что и при тяжелой форме болезни, но отличаются более значительной степенью выраженности и быстрой динамикой развития: резкая слабость, головные боли, анорексия, постоянная тошнота, повторная рвота. Прогрессирует геморрагический синдром кожные петехии, экхимозы, а иногда обильная геморрагическая сыпь, мелена, кровавая моча, кровоточивость из мест инъекций, рвота "кофейной гущей". Отмечается быстрое нарастание желтухи. Характерны гипотония, глухость сердечных тонов, уменьшение диуреза, замедление СОЭ.

Для ОПН обязательно наличие клинических признаков массивного некроза печени. Они характеризуются быстро прогрессирующим уменьшением размеров печени (симптом "таяния печени" или "пустого подреберья"); консистенция печени становится дряблой, тестоватой, перестает прощупываться нижний край. Появляется отчетливый печеночный запах изо рта. Повторный учет размеров печени по данным перкуссии и пальпации, проводимые через короткие интервалы времени, позволяет оценить темпы прогрессирования некротического процесса. Косвенными признаками начинающегося массивного некроза печени являются спонтанные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье за счет некроза и аутолитического распада печеночной паренхимы. Характерны тахикардия, выраженная температурная реакция (Т 38-39 °С), нейтрофильный лейкоцитоз, лейкемоидные реакции.

Параллельно клиническим признакам ОПН и массивного некроза печени нарастает неврологическая симптоматика печеночная прекома-кома, которая является высшим проявлением печеночно-клеточной недостаточности. Развитие прекомы-комы характеризует трансформацию "чистой" печеночной недостаточности в гепатоцеребральную. Именно возникновение и быстрое прогрессирование нарушения сознания служат основным критерием разграничения тяжелых некоматозных форм ВГВ циклического течения от фульминантного варианта болезни (раннего острого массивного некроза печени).

Выделяется 4 последовательных стадии прогрессирующих нервно-психических нарушений: острую печеночную энцефалопатию (ОПЭ) I-II (прекома); ОПЭ III-IV (кома). Это разделение представляет большой практический интерес, так как позволяет более объективно оценивать эффективность проводимой терапии и судить о прогнозе каких-либо патогномичных симптомов, указывающих на угрозу развития печеночной комы, не существует. Информативна совокупность клинических данных, особенно при обеспечении динамического наблюдения за больными.

Принято выделять 4 стадии прогрессирования нервно-психических нарушений. При этом может быть использована интегральная оценка угнетения сознания, основанная на учете реакции больного на словесные команды и болевое раздражение. Согласно этой системе в стадии прекомы реакция на словесное обращение замедленна, но целенаправленна, на болевое раздражение - сохранена. В I стадии комы реакция на окрик отсутствует, на боль характеризуется кратковременным пробуждением, иногда с неадекватными речевыми реакциями (стон, несвязные слова) и нецеленаправленными движениями. Во II стадии комы целенаправленные словесные и двигательные реакции отсутствуют, в ответ на боль возникают лишь недифференцированные движения тела и конечностей. Клинический контроль дополняют повторной регистрацией ЭЭГ, которая рассматривается как наиболее объективный критерий оценки глубины комы.

ОПЭ I (прекома I) у детей старшего возраста характеризуется изменением поведения ребенка и обычно начинается постепенно: часто наблюдается эйфория, в других случаях отмечается чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия, "провалы" памяти, расстройство почерка, ухудшение ориентации во времени и пространстве. Довольно рано выявляется замедление мышления (замедленные ответы на простые вопросы). Важный симптом - расстройство сна. Больной может дремать днем и становится шумным в ночное время. Нарушение почерка следует рассматривать как объективный, и что особенно важно, рано появляющийся признак острой печеночной недостаточности. Изменения на ЭЭГ непостоянны, слабо выражены.

ОПЭ II (прекома II) проявляется более выраженными нарушениями сознания: спутанность становится более отчетливой, наблюдается дезориентация во времени, пространстве, личности. Речь замедленна. Приступы возбуждения, иногда с бредом, сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Сохранен также контроль за сфинктерами. Одним из наиболее характерных двигательных нарушений является хлопающий тремор. В прекоме II могут появиться клинические признаки, свидетельствующие об отеке мозга: гиперемия и потливость лица, икота, галлюцинации, зевота, повышение артериального давления. Простейшие команды больные выполняют с трудом, периодически полностью "отключаются", что соответствует повторной кратковременной потере сознания. По ЭЭГ регистрируется нарастание амплитуды, замедление ритма.

ОПЭ III (кома I) соответствует неглубокой коме. Сознание отсутствует, однако реакция на сильные раздражители (боль, холод, тепло) сохранена. В неврологическом статусе характерны широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции на свет, симптом "плавающих" глазных яблок; выраженные патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стопы. Лицо становится амимичным, конечности ригидны, наблюдаются приступообразные клонические судороги. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием живота, прекращению мочеотделения при полном мочевом пузыре. ЭЭГ-изменения характеризуются снижением амплитуды при редком ритме. Продолжительность ОПЭ III 1-2 сут..

ОПЭ IV (кома II) - глубокая кома, отличается от предыдущей стадии полной арефлексией, потерей реакции на любые раздражители. В неврологическом статусе регистрируются в основном те же отклонения. Зрачки широкие, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров. Характерно появление периодического дыхания типа Куссмаула или Чейн-Стокса. ЭЭГ показывает снижение церебральной активности вплоть до ее полного отсутствия. Продолжительность ОПЭ IV от нескольких часов до суток, в среднем 17 часов.

По характеру начальных проявлений печеночной недостаточности, темпу развития клинических симптомов массивного некроза печени принято различать острое и подострое течение ОПН. Морфологически это соответствует острому и подострому массивному некрозу печени. Кроме того, выделяют еще молниеносный вариант течения острой печеночной недостаточности - это наиболее редко встречающаяся форма. Особенностью молниеносного течения является развитие массивного некроза печени, острой печеночной недостаточности с летальным исходом в продромальном периоде, еще до появления отчетливой желтухи (обычно в первые 3-4 дня от начала заболевания). При остром течении клинические проявления те же, что и при тяжелой форме болезни, но отличаются более значительной степенью выраженности. Признаки массивного некроза печени и печеночной комы развиваются обычно на 5-6 день желтушного периода. Подострое течение ОПЭ характеризуется постепенным, волнообразным прогрессированием клинических симптомов печеночной недостаточности и развитием массивного некроза печени, печеночной комы на 3-5-ой неделе заболевания. При формировании макронодулярного цирроза печени, печеночная кома возникает в более поздние сроки (через 3-6 мес.).

Особенности фульминантных форм вирусного гепатита у детей первого года жизни

ОПЭ чаще встречается у детей 1-го года жизни (до 20 %). Развитие острой печеночной недостаточности с летальным исходом у них в 6 раз выше, чем у детей старше года.

У детей первого года жизни на первых этапах развития болезни клиническая диагностика ОПЭ затруднительна. Интоксикация нередко длительное время слабо выражена. Аппетит чаще сохранен, срыгивание, рвота носят эпизодический характер. Определенную информацию дает изменение поведения ребенка - немотивированное беспокойство, вялость, смена ритма сна. Объективным критерием тяжести заболевания является интенсивная желтуха, особенно в сочетании с малыми размерами печени. Вместе с тем следует помнить о возможном несоответствии степени иктеричности кожи и билирубинемии, а также о начальных этапах острой печеночной недостаточности у некоторых детей при невысоком уровне билирубина в крови. В этот период для детей 1-го года жизни, также как и в старшей возрастной группе, характерно нарастание геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи, экхимозов, кровоточивости из мест инъекций, носовых кровотечений. Отмечается тахикардия, глухость сердечных тонов, уменьшение диуреза, лейкоцитоз, замедление СОЭ.

Дальнейшее развитие массивного некроза печени, как и у старших детей, характеризуется быстро прогрессирующим уменьшением ее размеров, болезненностью при пальпации, тестоватой консистенцией, печеночным запахом изо рта. Нарастает интоксикация, усиливается геморрагический синдром, что вместе ведет к учащению рвоты "кофейной гущей". Наряду с этим повышается температура тела до фебрильных цифр, тахикардия, токсическая одышка, нередко развивается олигоанурия, отечно асцитический синдром. Существенным показателем тяжести состояния является метеоризм, сменяющийся парезом кишечника.

Оценить степень психических нарушений у детей первого года жизни весьма затруднительно, у них можно выделить ОПЭ II (прекому), ОПЭ III (кому I) и ОПЭ IV (кому II). Кроме того, не всегда удается отметить постепенное нарастание тяжести болезни и четкий переход из одной стадии комы в другую.

ОПЭ II (прекома) - состояние с преобладанием симптомов нарушения центральной нервной системы. Приступы психомоторного возбуждения сменяются приступами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50 % детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у части детей - клонико-тонические судороги. Постоянными симптомами являются клинические проявления массивного некроза печени, описанные выше.

ОПЭ III (кома I) характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено.

Через 1-2 суток ОПЭ III переходит в ОПЭ IV (кома II), отличительными признаками которой являются полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги.

Осложнения ОПЭ

Клиническая картина ОПЭ в значительной мере видоизменяется при наслоении дополнительных патологических процессов. К ним относятся развитие отека головного мозга, почечной недостаточности, массивных желудочно-кишечных кровотечений, присоединение вторичной инфекции. Данные патологического состояния в своем большинстве лишь условно могут быть отнесены к категории осложнений. Речь скорее идет о разных вариантах особо тяжелого течения гепатита В. Исключение составляет генерализованная вторичная инфекция, являющаяся подлинным осложнением основного заболевания. Их развитие в еще большей степени осложняет и без того крайне тяжелый прогноз. Своевременное распознавание этих состояний необходимо для проведения адекватной интенсивной терапии.

Наиболее частое осложнение - отек-набухание головного мозга. Клинически это проявляется симптомами церебральной гипертензии и раздражения мозговых оболочек интенсивными головными болями, головокружением, повторной "церебральной" рвотой, не приносящей облегчения; характерны гиперемия и потливость лица, судорожные подергивания, появление глазодвигательных расстройств, повышение артериального давления, прогрессирующие нарушения ритма дыхания.

Массивные желудочно-кишечные кровотечения, клинически проявляются рвотой "кофейной гущей", сгустками крови, темными дегтеобразными испражнениями, иногда с наличием неизмененной крови. Прогрессивно нарастает анемия.

Острая почечная недостаточность. Для раннего распознавания почечной недостаточности и последующего наблюдения за больными важно учитывать почасовой диурез. Диурез менее 35-45 мл/ч соответствует олигоурии, менее 15-20 мл/ч олигоанурии. При таком объеме мочи даже при максимальной ее концентрации не обеспечивается полная экскреция продуктов метаболизма. Несмотря на столь значительное снижение диуреза, относительная плотность мочи резко снижена (1003-1010), что подтверждает нарушение концентрационной функции почек. Характерно быстрое увеличение массы тела за счет отека легких и головного мозга.

Вторичная инфекция. Чаще всего возникает пневмония, может присоединиться септический процесс, чему способствует длительная катетеризация венозных сосудов. У больных фульминантным гепатитом резко снижена сопротивляемость организма, что облегчает присоединение вторичной инфекции.

Диагностика

Основными клиническими критериями фульминантных форм вирусных гепатитов являются сочетанное развитие двух симптомокомплексов печеночной комы и массивного некроза печени. Интенсивность желтухи диагностически мало информативна, поскольку при подлинно молниеносном течении не успевает достигнуть максимального развития. Основные трудности диагностики возникают на раннем этапе, до наступления комы и при отсутствии классических признаков массивного некроза печени. Ниже приведены клинико-лабораторные признаки-предвестники раннего острого массивного некроза печени фульминантного гепатита (С.Н.Соринсон, 1997):

• - прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного;

• - боли и болезненность в правом подреберье;

• - прогрессирующее уменьшение размеров печени; температурная реакция;

• - проявление геморрагического синдрома;

• - появление легкого печеночного запаха в зоне дыхания больного;

• - тахикардия;

• - учащение дыхания и повышение артериального давления (при развитии отека-набухания головного мозга);

• - нейтрофильный лейкоцитоз;

• - изменение нервно-психического статуса с последовательным развитием фазы возбуждения и фазы заторможенности;

• - в фазу возбуждения эйфория, головные боли, вегетативные расстройства, рвота;

• - на фоне сонливости, вялости приступы психомоторного возбуждения;

• - нарушение координации мелких движений (проба "автографа", нарушение почерка);

• - ошибки при счете вслух;

• - изменение в позе Ромберга, "хлопающий тремор";

• - изменение ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденция к урежению ритма.

В общем анализе крови у больных ОПН имеются признаки анемии, особенно резкие при геморрагическом синдроме, лейкоцитоз от умеренного до выраженного. СОЭ нормальная или сниженная, но отмечается и ускорение в отдельных случаях.

Биохимические исследования занимают исключительное место в диагностике ОПН. Из многочисленных тестов наибольшую информативность имеют так называемые билирубин-протеидная и билирубин-ферментная диссоциации. Их сущность заключается в том, что при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов и активность ферментов резко снижаются. Уровень общего билирубина повышается за счет прямой фракции в первые дни, затем при прогрессировании процесса, нарастает удельный вес непрямой фракции вследствие нарушения захвата и коньюгеции билирубина клетками печени (массивный некроз гепатоцитов).

Весьма важным в диагностике массивного некроза печени является показатель свертывания крови протромбин, содержание которого меньше 10 % свидетельствует о безнадежном прогнозе заболевания. Особенно ценно исследование уровня проакцелерина и проконвертина, снижение которых предшествует проявлениям массивного некроза печени. В результате резкого нарушения белково-синтетической функции гепатоцитов снижается содержание β-липопротеидов, общего белка за счет альбуминовой фракции, падает сулемовый титр. Активность ферментов (АЛТ, АСТ) различна на разных стадиях острой печеночной недостаточности. В ранних периодах обычно отмечается значительное повышение активности трансаминаз. В дальнейшем при нарастании печеночно-клеточной недостаточности, активность ферментов снижается. При наблюдении за больными с тяжелыми формами вирусного гепатита необходим динамический контроль за показателями кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса. Характерно снижение содержания калия и, наоборот, увеличение натрия. Закономерные изменения имеют место в соотношении КОС. В стадии прекомы и комы выявляется внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что способствует повышению содержания свободного аммиака в тканях головного мозга, нарушает метаболизм нейроцитов и способствует углублению комы.

Для выявления этиологического фактора необходимо исследование крови больного на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, антиHBcor IgM, антиHBs, антиHBe, антиHCV, антиHDV), информативна ПЦР (полимеразная цепная реакция), с помощью которой можно выявить ДНК HBV, РНК HCV. Учет клинических данных и динамики маркеров НВV позволяют разграничить гипериммунный (гиперреактивный) и иммунотолерантный (репликативный) варианты фульминантного гепатита В. Раннее (в первые 7-10) появление антиHBe, антиHBs характерно для гипериммунного варианта, а продолжающаяся циркуляция HBeAg, HBsAg, антиHBcor IgM (без указанной выше сероконверсии в эти же сроки) для репликативного.

Для раннего распознавания острой почечной недостаточности имеет значение учет уровня мочевины, креатинина.

Лечение

В терапии ОПН исключительно важную роль играет применение терапевтического комплекса в максимально ранние сроки, т.е. при первых признаках печеночной недостаточности.

Программа интенсивной терапии включает комплекс терапевтических мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, стабилизацию кровообращения, адекватную оксигенацию, снижение внутричерепного давления.

Неотложные мероприятия выполняются безотлагательно при поступлении больного. Они включают: обеспечение проходимости дыхательных путей, промывание желудка, катетеризацию подключичной вены, катетеризацию мочевого пузыря для измерения суточного диуреза. Важное значение имеет введение постоянного назогастрального зонда, что позволяет повторно отсасывать желчь.

Учитывая резкое нарушение дезинтоксикационной функции печени, совершенно обязательной является белковая разгрузка. В раннем возрасте назначается водно-чайная пауза на 8-12 часов с последующим дозированным кормлением, сцеженным грудным молоком или кисломолочными смесями по 20,0 мл через 2 ч с 6-часовым ночным перерывом. Детям старшего возраста назначают сахарно-фруктовые разгрузочные дни, затем кефир по 100,0 через 3 часа. Расширение диеты зависит от динамики печеночной недостаточности, при положительной в дальнейшем назначают стол N 5 по Певзнеру.

При прогрессирующих расстройствах сознания естественное питание становится невозможным. При этом кормление осуществляют смесями для детского питания через назогастральный зонд в сочетании с парентеральным введением энергетических растворов. Можно вводить фруктовые соки, кисели, настои, жидкую манную кашу, картофельное пюре. Кормление через зонд осуществляется дробно, небольшими порциями по 20-30 мл, а детям старше 3-х лет по 50-100 мл через 2,5-3 ч.

Перегрузка организма продуктами извращенного обмена требует активной дезинтоксикационной терапии, которая осуществляется введением жидкости энтерально и парентерально. Расчет жидкости приводится по общепринятой схеме, учитывая суточную потребность в воде и ее возможные потери:

• - возрастная потребность в жидкости на 1 кг/массы/сут.;

• - с температурой тела на каждый градус выше 37 ⁰С при длительности более 8 ч 10 мл/кг;

• - на каждые 20 дыхательных движений выше нормы 15 мл/кг.

Внутривенно капельно вводится 60-70 % общего количества жидкости. Коллоидные препараты (реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма), составляют 25 % инфузата. Оставшееся количество жидкости состоит из растворов глюкозы, в которые добавляются лекарственные препараты (трентал, контрикал, ГОМК, хлористый калий и т. д.). Конкретные рекомендации по дозе и способу введения отдельных препаратов представлены ниже в таблице.

Дозировки и способ введения препаратов, применяемых при лечении острой печеночной недостаточности

Инфузионную терапию проводят равномерно в течение суток в сочетании с диуретиками (лазикс, верошпирон). Капельное введение жидкости продолжается в течение всего периода ОПН. При проведении инфузионной терапии необходимо осуществлять постоянный контроль: ежечасно измеряется температура, пульс, дыхание, диурез, 2 раза в сутки ребенок взвешивается. Прибавка в массе говорит о задержке жидкости в организме, что требует дополнительной коррекции, как объема вводимой жидкости, так и дозы, или смены назначаемых диуретиков. Поддержание энергетического баланса представляет одно из основных направлений интенсивной терапии больных с ОПН. Наиболее часто в практике последних лет используются аминокислотные смеси: аминостерил, аминопед, гепатамин, гепастерил. У детей чаще применяют аминопед, который содержит 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Выпускают в виде 5 % и 10 % растворов. Энергетическая ценность составляет 200 и 400 ккал/л. Суточная доза 5 % раствора для новорожденных 20-30 мл/кг, для детей старше 1 года - вставить таблицу 6 10-20 мл/кг. Скорость инфузии не должна превышать 2 мл/кг/ч. При использовании 10 % раствора вносятся соответствующие коррективы.

При ОПН необходимо применение больших доз кортикостероидов (глюкокортикоидов преднизолона), которые, подавляя трансформацию лимфоцитов и антителообразование, уменьшают деструкцию клеток печени, обусловленную цитотоксическими и аутоиммунными механизмами, стабилизируют мембраны лизосом и, блокируя выделение гистамина, серотонина, кининов уменьшают воспалительно-аллергические реакции. Необходимость раннего применения гормональных препаратов у детей с массивным некрозом печени подчеркивается всеми исследователями. Предпочтительно назначать преднизолон коротким курсом до 7-10 дней, т. к. клинический эффект независимо от продолжительности курса лечения проявляется в первые 3-10 дней. Более длительное введение преднизолона увеличивает побочные реакции, в 60 % развивается лекарственная непереносимость (гемодеза, альбумина и др.), возможно, из-за конкурентного взаимодействия лекарств за центры связывания на сывороточных белках и нарушения их фармакокинетики (Д.К. Баширова, Г.Ф. Муклисова, А.П. Зверева, 1988).

Потеря калия гепатоцитами, а также усиление гипокалиемии на фоне применения больших доз глюкокортикоидов, требуют назначения его препаратов. Калий назначается в виде 7,5 % раствора KCl и вводится в составе поляризующей и гиперинсулярной смеси. Последняя способствует также реабилитации нейроглии и уменьшению отека-набухания клеток. Следует иметь в виду, что при анурии препараты калия противопоказаны.

По результатам наших исследований (Л.Е. Якоб, Н.А. Долгова, 1989), равно как и по литературным данным, при ОПН у детей раннего возраста истощается коагуляционный потенциал крови, уменьшается синтез факторов свертывания, активизируются ферменты протеолиза и фибринолиза. Все это послужило основанием для использования гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой и контрикалом в качестве патогенетического средства при лечении ОПН. Основными методами контроля за терапией гепарином служат показатели времени свертывания по Ли и Уайту, этанолового и аутокоагуляционного тестов.

Нарушение микроциркуляции в печени, проявление портального васкулита являются основанием для использования в комплексе лечебных средств трентала, компламина, курантила.

Большое значение при лечении больных с ОПЭ имеет снятие психомоторного возбуждения. Применяют следующие препараты: оксибутират натрия (ГОМК), дроперидол.

Для коррекции гипоксии применяется солкосерил, который является депротеинизированным экстрактом крови телят с высокой активностью РЭС. Солкосерил содержит факторы, увеличивающие поглощение кислорода в тканях и ускоряющие восстановительные процессы. В этих же целях находит применение гипербарическая оксигенация (давление 1,1-1,5 атм., экспозиция 45-60 мин, 1-2 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней). При отсутствии возможностей проведения ГБО применяют оксигенотерапию обычным ингаляционным путем, т. е. увлажненный кислород. Обязательным компонентом терапии должны быть аскорбиновая кислота и кокарбоксилаза.

Для подавления кишечной микрофлоры больным с ОПЭ рекомендуется вводить перорально плохо всасывающиеся антибактериальные препараты (канамицин или трихопол) и энтеросорбенты. Для подавления гнилостной микрофлоры целесообразно использовать лактулозу (нормазе) искусственный дисахарид, потребляемый анаэробными лактобактериями, резко усиливающий их размножение и тем самым уменьшающий число аммиаки фенолообразующих бактерий. Для очищения кишечника и уменьшения аутоинтоксикации показаны ежедневные клизмы и промывание желудка.

Применение больших доз глюкокортикоидов, в условиях чего возможна активация вторичной флоры, диктует необходимость антибиотикотерапии для ее подавления. При этом наиболее эффективными и часто используемыми являются цефалоспорины.

В качестве дополнительных методов лечения ОПН следует рассматривать гемосорбцию, плазмаферез, обменные переливания крови (20-30 % объема крови), гемоперфузию через взвесь живых гепатоцитов.

Наиболее доступным методом для детей является обменное переливание крови (ОПК), которое не требует специальной аппаратуры и может быть осуществлено в любом реанимационном и инфекционном отделении. Его принцип состоит в удалении с кровью больного церебротоксических метаболитов и доставке с кровью донора необходимых веществ, которые не синтезируются пораженной печенью. Показанием для проведения ОПК является неэффективность интенсивной терапии в течение 1-2 суток и нарастание симптомов ОПЭ. Кратность ОПК зависит от их эффективности. Объем заменяемой крови определяется из расчета 70 мл на 1 кг массы тела, что приблизительно соответствует одному объему ОЦК. Используется свежезаготовленная, реже гепаринизированная кровь при строгом соблюдении инструкции по гемотрансфузиям. Прекращают ОПК при выходе из комы и улучшении биохимических показателей.

Выход из указанного комплекса интенсивной терапии осуществляется следующим образом. При стабилизации биохимических тестов, указывающих на выраженность печеночно-клеточной недостаточности (нарастание общего билирубина, снижение уровня β-липопротеидов и протромбинового индекса) и появлении первых признаков их положительной динамики сразу снимают половину внутривенно вводимой дозы преднизолона, через 2-3 дня снимают еще половину, которую следует отменить полностью еще через 2-3 дня, причем последние 2-3 дня препарат можно вводить внутримышечно. Контрикал и плазма назначаются до купирования болевого и геморрагического синдромов, уменьшения интоксикации, уплотнения и увеличения размеров печени (3-4 дня). Инфузионную терапию заканчивают по исчезновению интоксикации и снижению уровня общего билирубина как минимум до 90-100 мкмоль/л. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 5-7 дней.

Лечение осложнений печеночной комы

Отек-набухание головного мозга связан с церебротоксическим воздействием продуктов аутолиза печени, нарушенного клеточного метаболизма на нейрон. Развивается паранекротический процесс в нейроне с отеком нейроглии, нарушением ее функции.

В лечении показаны препараты, улучшающие функцию нейроглии, и дегидратационная терапия. Продолжается гормонотерапия, проводимая по поводу ОПН. Уменьшается объем инфузионной терапии до 30-40 % от суточной физиологической (без учета потерь) потребности в жидкости. При хорошем диурезе до 30 % жидкости восполняется через рот или вводится назогастрально в виде глюкозо-солевых растворов. Дегидратация проводится концентрированными растворами плазмы, 15 % раствором альбумина, лазиксом; из осмодиуретиков применяют маннитол. Для улучшения функции нейроглии назначаются следующие препараты: ГОМК, седуксен, поляризующая смесь, гиперинсулярная смесь. Эффективно введение допмина в дозе 6-8 мкг/кг/мин. Барбитураты при явлениях ОПН противопоказаны. Показана оксигенотерапия. При нарастании признаков отека-набухания мозга необходимо проведение люмбальной пункции. При развитии выраженных расстройств внешнего дыхания, связанных с отеком-набуханием мозга, больных переводят на ИВЛ.

При острой почечной недостаточности целесообразно резкое ограничение или полное исключение белка для уменьшения накопления азотистых шлаков; дозу антибиотиков уменьшают до 1/5 от суточной, вводят 2 раза в сутки. При олиганурии количество вводимой жидкости (энтерально и парентерально) должно соответствовать объему жидкости, равному суточному диурезу, потере с перспирацией (25 мл/кг). При отсутствии рвоты 60-70 % этого объема назначают через рот, остальную часть внутривенно. Показано введение гиперинсулярной смеси, хлористого кальция (дополнительно калий не назначать!). Необходимо периодически производить промывание жулудка и кишечника. Для стимуляции диуреза показаны большие дозы фуросемида 5-10 мг/кг, при отсутствии диуретического эффекта которой ее можно повторять 2-3 раза. Важное значение имеет допмин, обеспечивающий вазодилятацию почечных сосудов, в дозе 1-2 мкг/кг/мин. При отсутствии терапевтического эффекта необходимо подключение экстракорпорального гемодиализа или проведение перитонеального гемодиализа.

Основными направлениями терапии массивных желудочно-кишечных кровотечений является восполнение дефицита факторов свертывания (под контролем коагулограммы) и защита слизистой оболочки желудка. В целях заместительной терапии показаны повторные прямые переливания крови, введение свежезамороженной плазмы, гемоконцентратов. Защите слизистой оболочки желудка способствуют отсасывание излившейся крови, холод на живот, прием внутрь (сосание) замороженного раствора аминокапроновой кислоты, назначение гемостатиков (желатин, дицинон), альмагель, маалокс, вентер, блокаторы Н2-рецепторов - циметидин, ранитидин. При этом антациды и блокаторы Н2-рецепторов принимают с интервалом не менее 1 часа.