Заболевания поджелудочной железы

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

Врожденная гипоплазия поджелудочной железы (синдром Швахмана)

Заболевание было описано подробно в 1964г. Schwachman и сотр. и поэтому носит его имя. Встречается в двух формах - с гематологическими нарушениями и без них.

Этиология и патогенез.

Установлена известная семейственность заболевания. Предполагается аутосомное-рецессивное наследование. Касается одинаково лиц как мужского, так и женского пола. Гипотеза о том, что заболевание по своей сущности является аномалией, имеет больше всего сторонников. С точки зрения этой теории следует говорить об аплазии или гипоплазии, которая касается преимущественно мелких панкреатических канальцев и косвенно страдает и островковый аппарат.

Клиника.

Преобладающими симптомами являются хроническая диаррея. гипотрофия и повышенная чувствительность к кокковым инфекциям.

Заболевание начинается в раннем грудном возрасте или позднее. До тех пор пока ребенок находится на грудном вскармливании, его испражнения нормальны. Понос появляется после начала прикорма или отнятия от груди. Стул мо учащается от 4 до 10 раз в су пси. Испражнения обильны, кашицеобразной консистенции, сероватого цвета, очень жирные, прилипают к горшку, отвратительного запаха. Понос имеет перемежающее течение. Дети страдают отсутствием аппетита, однако, хотя и редко, но встречаются больные с сохраненным „волчьим" аппетитом. У грудных детей развивается гипотрофия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии. У некоторых детей появляется отечность лица и конечностей. Налицо признаки гиповитаминоза: сухая, шершавая, гиперкератозная кожа, мраморная на конечностях, редкие, сухие и ломкие ногти и волосы, ксерофтальмия. Живот большой, отмечается гипотонус его стенки. У большинства детей прощупывается плотная печень с острым краем; нередко развивается цирроз.

Поджелудочная железа, хотя и увеличена, никогда не прощупывается. Нередко наблюдается истинная остеопатия с отечностью эпифизов и спонтанными переломами, запоздание появления ядер окостенения, клинодактилия. гипоплазия фаланг; описан метафизарный дизостоз бедренных костей и низкий рост.

Повышена чувствительность к кокковым инфекциям (бронхиты, пневмонии, псевдофурункулезы, абсцессы, целлюлиты, пиодермии и др.), которая с одной стороны обусловлена уменьшением иммуноглобулинов, а с другой - нейтропенией.

Среди гематологических нарушений самым ранним и постоянным признаком является значительное снижение нейтрофилов; иногда наблюдается циклическая нейтропения. Анемия наблюдается редко, она бывает гипохромной и поддается лечению препаратами железа. Тромбоцитопения более или менее выражена, иногда сочетается с геморрагиями или носит переходной характер, но может и отсутствовать. Отмечается задержка фетального гемоглобина на высоком уровне.

Рентгенография костей часто выявляет остеопороз и метафизарный дизостоз.

Важным показателем является снижение иногда до полного отсутствия энзимов в панкреатическом соке, хот я его физические свойства нормальные. Уровень жиров в кале увеличен от 10 до 45 г в сутки. Исследование пота и тест с D-ксилозой - отрицательны.

Диагноз ставится при наличии хронических „жирных" поносов, гипотрофии, частых кожных и респираторных инфекций, нейтроиении и других гематологических изменений. Окончательное подтверждение диагноза возможно на основании биопсии прджелудочной железы. Дифференциальный диагноз проводится с учетом муковисцидоза и целиакии.

Лечение с помощью панкреатических энзимов (6-8 г) дает наиболее благоприятный результат. При инфекции назначают антибиотики. Гематологические нарушения полностью не устраняются. Так, нейтропения может ллиться месяцы и даже годы; анемия имеет устойчивый характер, что определяет необходимость переливаний крови, введение препаратов железа, фолиевой кислоты, жиро- и водорастворимых витаминов. В пищевой рацион следует включать повышенное количество белков, но меньше жиров, которые могут замещаться триглицеридами со средними или короткими углеводными цепями.

Прогноз при этом заболевании более благоприятен, чем при муковисцидозе, но все же процент выживающих на длительное время детей незначителен и большая часть из них умирает в раннем детском возрасте.

ВРОЖДЕННОЕ И ПРИОБРЕТЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЛИПАЗЫ

Врожденная форма, вероятно, наследуется по аутосомно-рецессивному пути. Предполагается избирательное поражение клеток, которые секретируют липазу. Заболевание проявляется сразу же после рождения или позднее, обычно после включения прикорма, в виде жирного жидкого стула. Жиры выделяются с испражнениями в виде жидкой, окрашенной желтым или оранжевым цветом массы и напоминают „растопленное масло". Больные дети имеют хороший аппетит и развиваются вполне нормально как физически, так и нервно-психически.

Тест с D-ксилозой и тест на исследование пота - отрицательны. Фекальный жир обнаруживается в повышенном количестве (преимущественно нейтральные жиры). Диагностически цепным показателем является полное или почти полное отсутствие липазы в панкреатическом соке, в то время как трипсин и амилаза содержатся в границах нормы или слегка снижены. При биопсии поджелудочной железы отмечается нормальная гистоструктура железы.

Описана также переходная приобретенная форма, когда наблюдается отсутствие липазы после перенесенной ветряной оспы. Заболевание выражается в частых жирных и плохо пахнущих испражнениях. Аппетит и прибавление массы сохранены. В панкреатическом соке липаза полностью отсутствует при нормальных количествах трипсина и амилазы.

Предполагается, что вирус ветряной оспы поражает избирательно клетки поджелудочной железы, которые продуцируют липазу.

При дифференциальном диагнозе имеется в виду муковисцидоз и целиакия. Лечение обеих форм заключается в применении больших доз панкреатических энзимов.

ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ТРИПСИНОГЕНА

Заболевание описано в 1965 г. Tawncs, который наблюдал его у двух грудных детей. Оно является следствием аутосомно-рецессивного наследования.

Клиника.

Вскоре после рождения начинается ухудшение общего состояния ребенка, отсутствие прибавления массы, развитие гипотрофии, вопреки тому, что грудные дети были вскармливаемы материнским молоком. Позднее появляются гипопротеинемические отеки под глазами, на конечностях и по всему телу. Дети бледнеют. Часто испражнения у них кашицеобразные или водянистые с неприятными запахом. Легкие при этом заболевании интактны.

Картина крови указывает на анемию, нейтропению и умеренный ретикулоцитоз. Характерным является отсутствие в панкреатическом соке только трипсиногена при наличии амилазы, липазы, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы.

Тест с D-ксилозой и тест на исследование пота - отрицательны. При дифференциальном диагностировании следует иметь в виду отечно-гипопротсинсмическую форму муковисцидоза.

Лечение заключается в переводе больного ребенка на диету с включением гидролизироваиного белка. Анемия не поддается лечению препаратами железа.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АМИЛАЗЫ

Давно известно, что дети раннего грудного возраста не могут переваривать крахмал. Физиологическая сущность этого заключается в отсутствии или уменьшении активности амилазы на первом полугодии жизни.

Клиника этого состояния проявляется тогда, когда ребенок получает исключительно каши из муки, риса, манной крупы, толченое печенье и др. и очень мало молока в первые три месяца жизни после рождения. Испражнения его становятся обильными, кашеобразной консистенции, водянистые, пенистые, частые, с неприятным кислым запахом. Ребенок слабо прибавляет в массе тела, становится гипотрофичным. Крахмал подвергается бактериальной ферментации, которая ухудшает абсорбцию других питательных веществ. Панкреатический сок прозрачен, имеет нормальную протеолитическую и липолитическую активность, однако активность амилазы или значительно снижена, или отсутствует вовсе.

Лечение заключается в диете, богатой белками, в которой исключены мучные продукты, с добавлением овощных и фруктовых соков и пюре.

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛИАДИНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ, COELIAKIA)

Развитие целиакии обусловлено непереносимостью белка хлебных злаков - глютена (респ. глиадииа) - синдром нарушенной абсорбции, который наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. При сильно выраженных формах слизистая тонкого кишечника изменена (сглажены складки- слизистой, и она в различной степени атрофирована). Эти гистологические изменения после назначения диеты, лишенной глютена, нормализуются.

Впервые заболевание описано в 1888 г. S. Gee, отметившего три основных симптома, отражающих клиническую картину: хронический понос, прогрессирующая гипотрофия и большой дряблый живот. Длительное время этиология заболевания оставалась невыясненной. Только в 1950 г. W. Dike с сотр. установили, что экзогенным фактором, вызывающим целиакию, является белковая клейковина (глютен) пшеницы, ржи, овса и ячменя. Исключение этих пищевых веществ приводит к излечиванию от заболевания. Введение биопсии тонкого кишечника в последние годы играло решающую роль для обеспечения правильного диагноза.

Частота и наследственность.

Частота этого заболевания в различных европейских странах колеблется между 1:300 и 1:2000. Имеется много данных, свидетельствующих в пользу наследственной и семейной предрасположенности к заболеванию, но вероятнее всего следует считать его полигенетически обусловленным. Для клинического проявления заболевания безусловно необходим экзогенный фактор - глютен. В течение последних лет была показана очень частая (70-80%) связь целиакии с гистосовместимым антигеном HLA-В₈.

Этиология и патогенез.

Вредное действие глютена (его основной составной части - глиадина) было установлено еще в 1950 г., но интимный патогенетический механизм все еще оставался недостаточно выясненным. Согласно первой энзимо-токсической гипотезе допускается наличие врожденного дефицита некоторых протеолитических энзимов, в результате которого не происходит нормальное расщепление и резорбция глиадина и накапливаются токсические продукты распада, повреждающие структуру и функции слизистой оболочки тонкого кишечника. В результате этих нарушений развивается синдром нарушения абсорбции. Установленное у больных снижение активности пептидазы и дисахаридазы по своей сущности не первичное, а вторичное. При протеолитическом расщеплении глютена возможно изолирование пептидной фракции, обладающей токсическим действием. Эта пептидная фракция из слизистой, пораженной целиакией, находящейся в ремиссии, расщепляется более медленно, чем при нормальной слизистой. Образовавшаяся фракция подавляет регенерацию плоских клеток слизистой в тканевой культуре.

Вторая гипотеза - иммуно-аллергическая, сторонниками которой в настоящее время является большинство авторов; она основана на положении, что иммунопатологический процесс развивается на различных уровнях (клеточных и системных) сложной иммунной системы, причем важное значение имеют эпителиальные клетки тонкого кишечника и тесно связанная с ними лимфоидная ткань тонкого кишечника (т. наз. GALT-система-gut associated lymphoid tissue), которая активно участвует в ответе на иммунологические глиадиновые раздражения в тонком кишечнике.

Патологоанатомия и патофизиология.

Случаи целиакии, заканчивающиеся смертью ребенка в настоящее время встречаются редко. Непосредственной причиной смерти чаще всего являются присоединившиеся осложнения - пневмония, тяжелая гипотрофия, вторичные кишечные инфекции, энтеральный токсикоз, анемия, геморрагический диатез и др. При вскрытии гистологическое исследование не дает ясного представления об изменениях слизистой оболочки кишечника из-за наступившего аутолиза.

Биопсия оболочки тонкого кишечника дала возможность более точно распознать изменения, наступающие в ней во время отдельных фаз заболевания. Наиболее отчетливые изменения локализуются в проксимальной части тонкого кишечника. Слизистая оболочка сильно сглажена, плоская, ворсинки уменьшены, а местами полностью отсутствуют. Эти характерные изменения можно видеть при осмотре с лупой. Хотя эти изменения и не являются строго специфичными, но все же в большинстве случаев они подтверждают морфологическую картину нелеченой целиакии. Крипты расположены глубоко. Lamina propria mucosae покрыта плотными, преимущественно плазмоклеточными, лимфоидными и эозинофильными инфильтратами. Характерным признаком является интраэпителиальная лимфоидная инфильтрация. После применения диеты, исключающей глютены. изменения в тонком кишечнике постепенно нормализуются, но общий вид слизистой на длительное время может оставаться слегка „сглаженным".

Наиболее важные патофизиологические нарушения являются прямым или косвенным следствием нарушения всасывания основных питательных веществ. Этим объясняются прогрессирующая гипотрофия (замедленный рост), нарушения проходимости кишечника и большей части процессов пищеварения. Этим можно объяснить и увеличенный объем испражнений, их разжиженную консистенцию, анемию, гиповитаминоз, гипопротеинемию, остеопороз и др. При полной атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника функциональные пробы указывают на ухудшение абсорбции жиров, сахара, белков, витаминов и солей. Однако существуют большие индивидуальные вариации нарушений пищеварительного процесса в тонком кишечнике, чем и можно объяснить разнообразие в развитии целиакии.

Клиника.

Заболевание начинает проявляться чаще всего к концу первого года и на 2-4 году жизни, что связано с большим потреблением нищи, содержащей глютены. Иногда симптомы начинают проявляться только спустя месяцы и даже годы после систематического употребления печенья, сухарей, хлеба и других, содержащих глютены продуктов. Появляется понос, который не поддается лечению обычной диетой. Иногда нарушения стула сопровождают банальные инфекции (грипп, дизентерию, сальмонеллез и др.). Понос по своей интенсивности колеблется от нескольких испражнений в день, когда стул обильный, кашицеобразный, серо-жирный и плохо пахнущий до появления обострения (острые приступы целиакии), когда стул очень частый, водянистый, что сопровождается явлениями интоксикации.

Приступы целиакии характеризуются рвотой, поносом, быстрым падением массы тела, эксикозом и шоковым состоянием. Наблюдается усиленная потеря калия, магния и кальция, а также появление гипопротеинемии и гипогликемии. При целиакии можно наблюдать чередование поносов с периодическими запорами.

В других случаях заболевание может проявляться только явлениями железодефицитной анемии или неясно выраженного рахита и умеренного отставания в физическом развитии. В третьих случаях у детей до двухлетнего возраста, вопреки поносам, может и не отмечаться падения массы.

При типичных формах выступают следующие основные явления: прогрессирующая гипотрофия, которая особенно сильно выражена на конечностях и на теле, гипотония мышц, которая в отдельных случаях напоминает врожденную мионатию, большой и отвисший живот, что связано с обильным содержимым кишечника (с проявлением псевдоасцита).

Частыми проявлениями являются анорексия, капризный и извращенный аппетит, склонность к рвотам. Наступают изменения в настроении и поведении детей: они становятся раздражительными, капризными, нахмуренными, замкнутыми. При длительном протекании болезни могут появляться изменения пальцев, которые напоминают барабанные палочки.

По мере прогрессирования гипотрофии развивается анемия, гиповитаминозы (хейлит, глоссит, ангулярный стоматит, кератомаляция, кожные петехии и др.), атрофический гастрит, гипопротеинемия (иногда с появлением отеков). Отмечаются симптомы рахита со спазмофилией и остеопорозом. при котором легко наступают переломы.

Если заболевание не лечится длительное время, дети отстают в росте и массе и часто становятся жертвами вторичных инфекций или наступающих осложнений основного заболевания (вторичный мегаколон, инвагинация, непроходимость кишок, переломы и др.).

Подчеркивается, что в последние годы часто встречаются атипичные и моносимптомные формы, а также проявление заболевания в более позднем детском возрасте. Для распознавания этих сравнительно частых форм заболевания следует иметь в виду две основные группы проявлений: прогрессирующее падение массы и непостоянные расстройства пищеварения. При поздних и юношеских формах целиакии может наблюдаться и более позднее половое развитие, а также проявление устойчивой анорексии, анемии, адинамии и мышечной слабости. Расстройства кишечника могут быть на заднем плане и даже могут совсем отсутствовать.

Атипичное проявление отмечается тогда, когда диета без глютенов не соблюдается постоянно или применяется с перерывом. Она часто наблюдается в юношеском возрасте и с крайне нехарактерными проявлениями (умеренная анемия, мышечная слабость, непостоянный понос и др.).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Пестрота клинических проявлений во многих случаях не позволяет точно поставить диагноз. И поэтому в качестве вспомогательных диагностических средств используется большое число лабораторных методов, которые выявляют железодефицитную (реже мегалобластную) анемию, гипопротеинемию, гипокальциемию, повышение выведения с испражнениями полученных с пищей жиров (до 30-60% и более), понижение уровня липидов и холестерина в сыворотке и др.

При рентгенологическом исследовании устанавливается увеличенное количество газов, воздушно-водные тени, спастические и атонические петли кишечника, ускоренное прохождение и в виде клочков распределение бариевой каши в тонком кишечнике. Все эти изменения не имеют абсолютно решающего значения для постановки диагноза. Рентгенография костей (преимущественно пястных) показывает в различной степени генерализованный остеопороз, утончение периостального слоя (патологический кортикальный индекс), отставание, костного возраста и вероятность наличия рахита. Для доказательства нарушения абсорбции слизистой тонкого кишечника чаще всего используются пробы с нагрузкой D-ксилозой. Повышенное выделение сальных желез (стеаторрея) в детском возрасте может и не отмечаться. Нагрузка перорально введенной D-ксилозой из-за трудности собирания мочи у детей нередко дает ошибочные результаты. Предложена более эффективная проба с D-ксилозой при стандартном ее определении в крови.

Обнаруживаемая при биопсии атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника, хотя и является типичной, не строго специфична для целиакии. В различной степени выраженности она может наблюдаться и при других энтеропатиях: непереносимости к коровьему молоку, дефиците IgA, квашиоркоре, лямблиозе, кишечной лимфангиэктазии и др. При перечисленных энтеропатиях отличительными являются показатели возраста, анамнестические данные, клиническое течение и данные лабораторных исследований. При этих энтеропатиях безглютеновая диета не приводит к обратному развитию атрофических явлений в кишечнике.

У детей с нелеченой целиакисй всегда развивается тотальная, субтотальная или парциальная атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника и поэтому решающим методом для установления диагноза является биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника, которая должна производиться опытным врачом в специализированном учреждении. Биопсии должно предшествовать исследование времени свертывания крови, а также получение ребенком седативного средства. Гистологическое исследование подтверждается осмотром материала биопсии с помощью лупы. При этом обнаруживается укорочение ворсинок, уплощение и нарушение кишечного эпителия, плазмоцитарные и лимфоцитарные инфильтраты, как между эпителиальными клетками, так и в lamina propria mucosae (интерэпителиальные лимфоциты).

Дифференциальный диагноз в начале заболевания и при атипичных случаях труден. В раннем грудном возрасте необходимо отдифференцировать непереносимость сахаров (молочного сахара и сахарозы), а также непереносимость к коровьему молоку. Важное значение имеют также анамнестические данные. Постановке диагноза способствует исключение указанных подозреваемых пищевых веществ и возможное исключение глютаминосодержащих мучных продуктов.

При острых бактериальных гастроэнтеритах могут наблюдаться вторичные нарушения абсорбции, однако при этом характерным является наличие эпидемиологических и микробиологических данных. Лямблии, особенно, когда они обильны, могут вызывать сходные явления, однако устранение паразитов приводит к излечению.

При так наз. хроническом неспецифическом поносе (раздраженная толстая кишка) отмечается особенно лабильный неврологический габитус, непостоянный характер слизистого поноса (слизистая колика), неизменное общее состояние и сравнительно хорошее нарастание массы.

Муковисцидоз и другие формы панкреатической недостаточности отличаются ранним началом, хорошим аппетитом, вовлечением в процесс респираторного аппарата, отсутствием мышечной гипотонии, патологическим тестом пота и безрезультатным применением диеты, лишенной глютенов.

Труднее всего проводится дифференциальный диагноз с т. наз. переходящей глютеновой непереносимостью, о сущности которой имеются противоречивые точки зрения. При этом заболевании клиническая и морфологическая картина подобна идиопатической целиакии. Однако после многолетнего лечения может наступить хорошая переносимость глютенов. В многолетней эволюции нелеченой или неправильно леченной целиакии можно относительно часто наблюдать неопластические заболевания.

Лечение и прогноз.

Блестящие результаты получены при лечении безглютеновой диетой. Первым и самым важным условием является исключение всех пищевых продуктов из пшеницы, ржи, овса и ячменя. В качестве их заменителей используются специальные и обычные пищевые изделия, приготовленные из кукурузной, рисовой, соевой и картофельной муки. Лишенные глютенов пищевые продукты должны быть разнообразны и по вкусу адаптированы к привычной пище детей. Вначале количество калорий, получаемых с пищей, должно быть на 10-20% выше нормы для соответствующего возраста.

Эффект при применении диетотерапии бесспорен: в течение одной недели улучшается плаксивое и капризное настроение; через две недели уменьшается анемия, улучшается мышечный тонус и появляется потребность в двигательной активности. Однако для окончательной нормализации стула и постоянного вздутия живота необходимы несколько месяцев. Дети быстро прибавляют в массе и даже могут поправиться. Изменения слизистой тонкого кишечника нормализуются на протяжении нескольких месяцев и редко в течение 1-2-х лет.

В значительном числе случаев временно ограничивается прием молока из-за непереносимости молочного сахара. Эта диета продолжается только несколько недель. В течение I-2-х месяцев ребенок получает препараты железа и фолиевую кислоту. Витамин D дается до окончательного завершения роста. Во время приступов обострения целиакии для спасения жизни назначают кортикостероиды.

Безглютеновую диету следует продолжать в течение всей жизни. Вопрос о ее прерывании при редких формах переходящей непереносимости глютенов должен решаться индивидуально в специальных консультативных центрах, где осуществляется диспансерное наблюдение за детьми с целиакией.

Прогноз заболевания после введения безглютеновой диеты особенно благоприятный.

Несистематическое соблюдение диеты связано с риском рецидивирования болезненных проявлений и возможного более позднего развития злокачественных заболеваний кишечника.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова