Пиелонефрит

Г. Гизов, Г, Бояджиева, Н. Минков, Ст. Чобанова, А. Анадолийска

Термин пиелонефрит означает, что инфекция поражает лоханку и паренхиму почки. Первоначальные поражения почек локализуются в интерстиции, вторично поражаются канальцы и клубочки. Такие анатомические изменения являются результатом бактериальною воспаления. С анатомической точки зрения пиелонефрит может быть острым, подострым и хроническим. При остром пиелонефрите наблюдаются полинуклеарная инфильтрация интерстициальной ткани и слизистой лоханки, иногда с образованием микроабсцессов, наличие полинуклеаров в просвете канальцев; при подостром - круглоклеточная инфильтрация с той же локализацией; при хроническом - диффузная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация интерстиция с атрофированными канальцами и фиброзными клубочками. При тяжелых формах интерстициальный фиброз уменьшает и деформирует почку. По данным различных авторов, основанных на секционных исследованиях, хронический пиелонефрит у детей находят в 2-4,5%. Частота острого пиелонефрита у детей при отсутствии аномалий мочевых путей показывает, что при бактериальной инфекции в детском возрасте почка значительно более ранима, чем у взрослых.

Клиническая картина пиелонефрита тесно связана с возрастом. Однако в отдельных случаях, опираясь только на клинические признаки, трудно судить о наличии или отсутствии поражения почки. Ошибки возможны в двух направлениях: можно упустить диагноз и не провести необходимых исследований и лечения или провести продолжительное и ненужное лечение.

Клиника острого пиелонефрита характеризуется как общими симптомами - температура, слабость, отсутствие аппетита, иногда рвоты, так и местными - спонтанная или появляющаяся при постукивании боль в области почек. Изолированная инфекция лоханки очень редкое явление и с клинической точки зрения не поддается дифференциации. При цистоуретрите на переднем плане частое и болезненное мочеиспускание, боль в области живота или мочевого пузыря, отсутствие температуры, возобновление энуреза. В возрасте до одного года пиелонефрит наблюдается значительно чаще, чем изолированная инфекция нижних мочевых путей. Но не следует забывать, что все клинические формы инфекций мочевых путей во всех возрастных периодах могут протекать бессимптомно. Часто настораживающими симптомами являются быстрая утомляемость, лабильность настроения и бледность. Хронический пиелонефрит протекает длительно, персистирующе, иногда с острыми экзацербациями. Он наблюдается значительно реже, чем „рецидивирующий острый пиелонефрит", при котором между острыми вспышками нет связывающих симптомов.

Хронический атрофический пиелонефрит - это, прежде всего, последствие везикоуретерального рефлюкса.

Пиелонефрит в периоде новорожденности чаще наблюдается у мальчиков. Основным путем инфицированния является гематогенный. Диагноз подтверждается положительными гемокультурами. постоянством изолируемых из крови и мочи возбудителей, клиническими симптомами и повышением содержания мочевины до появления патологических изменений в моче. Возможность восходящей инфекции в периоде новорожденности обсуждается, прежде всего, в связи с наличием везикоуретерального рефлюкса.

В грудном и раннем детском возрасте общие симптомы более выражены, чем местные. Отмечаются температура, продолжительный субфебрилитет, задержка нарастания массы тела и развития, рвоты, гастроинтестинальные симптомы, апатия, хотя и реже, болезненное и частое мочеиспускание, боли в животе, беспокойство. Пиелонефрит у новорожденных и маленьких детей совпадает с периодом наиболее интенсивного роста почки. Пораженный инфекцией орган теряет способность к нормальному росту. Если развиваются постоянные паренхиматозные поражения, почка остается маленькой, появляются функциональные нарушения, которые иногда сопровождаются гипертонией. Такое неблагоприятное развитие заболевания чаще всего обусловлено мальформативными уропатиями. Своевременное оперативное устранение их обеспечивает нормальный рост почки в таком возрастном периоде, когда и восстановительные возможности организма очень велики. Вот почему при инфекциях мочевых путей на первом году жизни особенно показаны урография и микционная цистография.

При пиелонефрите у детей старше четырех лет обогащается и локальная симптоматика. Часто наблюдается боль в поясничной области - спонтанная или при пальпации; эта болезненность при пальпации в области почек считается одним из редких специфических симптомов пиелонефрита. С возрастом дети все больше жалуются на частое и болезненное мочеиспускание, возобновляется энурез. Существуют и общие симптомы: ознобы, высокая температура, отсутствие аппетита, диффузные боли в животе, усталость, слабость, головные боли, нередко и менингизм.

Диагноз пиелонефрита требует ряда клинико-лабораторных, рентгенологических и радиоизотопных исследований. Бактериурия и лсйкоцитурия убедительно доказывают наличие инфекции, но не уточняют ее локализации. Необходимы тщательный осмотр и измерение артериального давления. Картина крови и СОЭ являются ориентирующими показателями только при отсутствии других инфекций. Лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ чаще наблюдаются при пиелонефрите, чем при цистоуретрите; анемия - при персистирующих рецидивирующих инфекциях и аномалиях. Протеинурия не всегда наблюдается и, как правило, незначительна, ниже 1 г/24 ч. тубулярного типа. Для дифференцирования инфекции наибольшее практическое значение имеют лейкоцитарные цилиндры, причем наличие их в сочетании с бактериурией считается доказательством существенного пиелонефрита. Наличие большого количества гиалиновых и гранулированных цилиндров подтверждает диатоз. Диагноз уточняют и с помощью функциональных исследований. Концентрация мочи неизменно понижена; исследование осмолярности удобнее для грудного и раннего детского возраста; PSP-тест у большей части пациентов патологический - 60%. Содержание мочевины, креатинина, сывороточных электролитов и уровень клубочковых клиренсов остаются нормальными при эпизодах острого пиелонефрита; они изменяются, если существуют тяжелые аномалии и персистируюшая хроническая инфекция. После выздоровления восстанавливается и почечная функция. Широко используют радоизотопные исследования: изотопная нефрограмма помогает выявить не только нарушения экскреторной функции почек, но и нарушения транспорта мочи в верхних мочевых путях. Преимущество сцинтиграфии, по сравнению с урографией, состоит в том, что при меньшей нагрузке она отражает раздельно количественные экскреторные функциональные нарушения. Повышенный титр антител в сыворотке крови против изолированных из мочи бактерий считается надежным диагностическим критерием. Такая возможность, ограничена в неонатальном периоде. Пиелонефрит диагностируется и рентгенологически. Убедительных рентгенологических критериев для острого пиелонефрита не существует - нормальная картина; спастические или атонические шейки почечных чашечек. При хроническом пиелонефрите очаговые или диффузные изменения в пиелоренальной области, расширенные и вогнутые почечные чашечки, неправильный контур почки в ограниченных зонах, уменьшение расстояния между корковым слоем и почечными чашечками; при тяжелом поражении (сморщенная почка) контрастная материя не выделяется. Показания к контрастному рентгенологическому исследованию определяются, прежде всего, частотой мальформативных уронатий. Экскреторная урография и микционная цистография являются обязательными исследованиями при любой, убедительно доказанной инфекции у детей грудного возраста, при первом рецидиве у девочек более старшего возраста или при резистентности к терапии первичной инфекции. Принимая во внимание отдаленный прогноз пиелонефрита и то, что это заболевание более чем в 50% случаев имеет рецидивирующее течение, многие авторы включают в скрининговые программы экскреторную урографию и микционную цистографию. Поиски рефлюкса должны быть систематическими даже при нормальной урографии. Микционная цистоуретерография. проводимая с помощью изотопов, позволяет определить вместимость мочевого пузыря, продолжительность, высоту и максимальную емкость рефлюкса.

Лечение пиелонефрита имеет три основных задачи: уничтожение бактерий в инфекционном очаге, предупреждение рецидива у больных с повторными эпизодами инфекции и постоянный контроль мочи в тех случаях, когда не удается добиться полного ее санирования. В связи с этим возникают вопросы о выборе антибактериальной субстанции, продолжительности лечения и диспансеризации.

При выборе антибактериальной субстанции руководствуются следующим: способом назначения - предпочитают пероральный: локализацией инфекции при пиелонефрите: способностью медикамента создать необходимую концентрацию в сыворотке крови и тканях (ампициллин, цефалоспорин, бисептол); наличием рисковых факторов (аномалии, калькулез); невосприимчивостью и токсичностью (нефро-и ототоксичность аминогликозидов): возможностью гастроинтестинальных нарушений (орафуран); состоянием экскреторной функции почек. Соответствие назначаемого антибактериального средства с экскреторной функцией почек имеет важное значение при лечении пиелонефрита с ограниченными функциональными возможностями. Увеличение интервалов между приемами лечебных средств или уменьшение дозы тесно связаны с величиной креатинового клиренса.

Средством выбора первого ряда является бисептол. В терапевтических дозах он обеспечивает высокую концентрацию в сыворотке, тканях и моче. Противопоказания - период новорожденности, поражения печени, предшествующая анластическая анемия. Орафуран у больных при отсутствии признаков пиелонефрита является средством первого ряда, обеспечивающим высокую концентрацию в моче и низкую в крови и почечной ткани; дозируется по 4-5 мг.кг массы тела в день на 4 приема, депо-препараты на 2-3 приема. Ампициллин, цефалоспорин и. нелидикс - медикаменты второго ряда. Ампициллин назначают по 100 мг/кг на 3-4 приема; он оправдывает себя только при очень высокой чувствительности возбудителя. Амокси-циллин (амопен) назначают по 50 мг/кг на 3-4 приема; цефалексин - по 100 мг/кг массы на 3-4 приема; нелидикс - 25--50% мг/кг массы на 3-4 приема осуществляет высокую концентрацию в моче; противопоказан при печеночной недостаточности, эпилепсии и в первые три месяца жизни. При неудовлетворительных результатах прибегают к назначению аминогликозидов.

Особенно противоречивы мнения в отношении продолжительности лечения. Ряд авторов придерживаются мнения, что продолжительность лечения при остром пиелонефрите должна составлять 2,5-3 мес. а при хронических формах - 6-8- 12 мес. Синхронны с этими мнениями и хорошие результаты после кратковременного лечения. За последние годы появляется все больше сторонников целесообразности кратковременной первоначальной терапии с последующим профилактическим лечением, предупреждающим реинфекции и рецидивы.

Продолжительность лечения индивидуальна. Если заболевание протекает без данных, указывающих на наличие пиелонефрита или поражения глубоких тканей мочевыделительной системы, и без нарушений в транспорте мочи, трехдневное лечение считается достаточным. Непринято все еще при таких случаях рекомендовать однодневное лечение или лечение разовой дневной дозой. Продолжительность лечения, равная 7-10 дням, необходима у больных пиелонефритом, сопровождающимся поражением глубоких слоев мочевых путей и застоем мочи. При высокой чувствительности к медикаменту субъективные жалобы и температура исчезают за несколько дней, моча становится стерильной через 24-48 ч. лейкоцитурия и эритроцитурия исчезают приблизительно через неделю. Желательно начинать лечение после определения чувствительности возбудителя. Исключение могут составлять только больные с высоким фебрилитетом и резко выраженными местными и общими симптомами, у которых начинают адаптирующее лечение против предполагаемого возбудителя. Если результаты бактериологического исследования указывают на недостаточную чувствительность к назначенному медикаменту in vitro, лечение меняют.

Профилактическое лечение реинфекции необходимо у больных с персистирующим пиелонефритом, с частыми рецидивами инфекции в течение года, особенно у детей грудного и раннего детского возраста, так как в этом возрасте опасность поражения паренхимы с нарушением нормального роста почки наибольшая. Частые реинфекции у девочек более старшего возраста также являются показанием для профилактического лечения. Самые хорошие результаты обеспечивает лечение бисептолом - по 6 мг/кг массы тела в день на один прием, при этом эффект даже лучше.

чем при лечении орафураном, который назначают по 1 мг/кг массы тела в день на один прием. Если реинфекции продолжаются, дозу удваивают, при этом продолжительность лечения уточняется конкретно в каждом случае. У больных с персиструющим рефлюксом и рецидивирующим пиелоефритом Н. Olbing (1979) рекомендует постоянное лечение до завершения наиболее интенсивного роста почки; особенная опасность существует в первые 4-5 лет жизни. У больных с другими показаниями лечение может продолжаться 6-12 мес, иногда и более.

К общим мерам относятся: постельный режим до исчезновения общих симптомов и температуры; тепло на область почек и мочевого пузыря с индивидуальным предпочтением, предупреждение простуды у девочек с частыми рецидивами, регулирование стула. Диетическое питание - при гипертонии или почечной недостаточности - включает ограничение натрия и белков.

Существенное место в лечении пиелонефрита занимает оперативное устранение конкрементов и коррекция мальформативных уропатий.

Диспансерное наблюдение после острой инфекции мочевых путей особенно важно в течение первого года после выздоровления. Цитобактериологическое исследование мочи проводят через несколько дней после конца лечения, каждый месяц в течение первых 3 мес и каждые 3 мес до конца года. Хронические формы наблюдают в зависимости от их продолжительности.

Прогноз пиелонефрита стал значительно лучше, что связано, прежде всего с введением антибактериального лечения и возможностью успешного оперативного корригирования мальформативных уропатий. Хуже прогноз при нарушении транспорта мочи, при наличии везикоуретерального рефлюкса и рецидивирующего пиелонефрита.

Ксантогранулематозный пиелонефрит редко наблюдается в детском возрасте. Этиология неизвестна. Обычно его связывают с продолжительной инфекцией мочевых путей, возбудителем которой чаще всего является протеус. Клинические проявления подобны таковым при пиелонефрите: температура, утомляемость, потеря массы тела, дизурические жалобы, изменения в моче. Гистологически отмечаются диффузное увеличение почки с замещением перенхимы плотной серовато-белой фибриозной тканью, содержащей мягкие, желтые рассеянные узлы; гранулематозная ткань состоит, прежде всего, из лимфоцитов, плазмагических клеток, макрофагов и фибробластов. Ксантомные клетки большие с липоидным содержимым - гистиоциты. Наблюдаются и неравномерно рассеянные участки острого и хронического воспаления. Интравенозная урография указывает на значительное уменьшение или полное отсутствие почечной функции на пораженной стороне в результате воспалительных деструкции почечной паренхимы; часто наблюдается и отложение кальция. Развитие гидронефроза связано с непроходимостью мочеточника или с калькулезной обструкцией. Лечение оперативное нефрэктомия; если поражение локализованное - секторальная резекция почки.

Геморрагический цистит считается частым заболеванием в детском возрасте. Этиологически его связывают с аденовирусом типа 11 и типа 21 или с колиинфекцией. Однако у значительной части больных этиологию выяснить не удается. Наличие вирусной инфекции у мальчиков и бактериурии у девочек доказывает возможность гематогенного инфицирования у первых и восходящего пути инфекции у вторых. В некоторых случаях удается изолировать возбудителей не только из мочи, но и из секрета, взятого из горла, доказать вирурию и увеличение титра гомологичных нейтрализирующих антител. В осадке находят главным образом эритроциты, в меньшей степени лейкоциты. Клинически заболевание характеризуется внезапным острым началом с макроскопической гематурией (у мальчиков терминальной), частым и болезненным мочеиспусканием, недержанием мочи, болью над лобком и температурой (при бактериурии). Дизуретические нарушения, как правило, предшествуют гематурии и исчезают приблизительно через 48 ч после нес. Гематурия продолжается 3-4 дня, но иногда и до 2 нед.

Аденовирусная инфекция проходит самопроизвольно при симптоматической терапии. Колиинфекция требует антибактериального лечения.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова