Болезни пищевода

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Это редкое заболевание детского возраста. Оно имеет различные названия: кардиоспазм, мегаэзофаг. идиопатическое расширение пищевода, неорганический стеноз, дистония пищевода.

Патогенез. Термин ахалазия предложен Hurst, чтобы подчеркнуть отсутствие нормального открытия кардиальной части вслед за проглатыванием пищи - вход желудка остается закрытым и пища скопляется в нижней части пищевода. Гистологически установлено отсутствие интрамуральных нервных ганглиев в ауэрбаховском и мейснеровском сплетении, в дистальной части пищевода и при входе желудка. Это приводит к изменениям волокон гладких мышц и связанному с этим нарушением моторики пищевода и открытия кардии.

Клиника. Наиболее частыми симптомами являются отрыжка и затруднение проглатывания пиши, особенно твердой. Нередко перед проглатыванием дети делают глубокий вдох, вытягивают голову, наклоняются вперед, что нередко ошибочно расценивается как тики. Во время приема пищи проявляется обильная саливация. Нередко наблюдается кашель по ночам (аспирация содержимого пищевода при горизонтальном положении, наличие частичек пищи на подушке утром после пробуждения - «симптом подушки»). Аппетит у таких детей сохранен, однако после нескольких проглатываний пиши они отказываются от еды. Редко можно заметить, что содержимое отрыжки содержит прожилки крови, свидетельствующие об эрозиях пищевода. У детей более старшего возраста редко отмечаются загрудинные боли, которые характерны для взрослых. Однако они чаще жалуются на непрохождение пищи после проглатывания, на то, что они „давятся" или задерживают пищу во рту на продолжительное время.

У таких детей аппетит понижается, они отстают в росте, кожа их сухая, подкожная жировая клетчатка незначительная, мышцы слабые, возникает анемия. Частыми осложнениями являются рецидивирующие бронхиты, пневмонии, позднее - ателектазы, бронхоэктазы и др.

Диагноз. Решающим является рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Наиболее ранний признак - некоторое расширение пищевода, сочетающееся с многочисленными патологическими перистальтическими волнами. Позднее пищевод расширяется, удлиняется, а перистальтика становится слабой и неэффективной. Характерным является тот факт, что кардиальная часть пищевода не остается постоянно закрытой, а через различные интервалы времени она открывается и бариевая каша «выливается» в желудок. Иногда отмечается расширенная медиастинальная тень с уровнем жидкости, а в профиль - смещенная кзади трахея. Эзофагоскопия существенного значения для диагностики не имеет.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: врожденный стеноз пищевода, вторичную структуру, последствие язвенного эзофагита, диффузный спазм пищевода, лейомиому нижней части пищевода и др.

Лечение. Хирургическое - кардиотомия по Heller с различными модификациями. Несмотря на то, что причина ахалазии устраняется, и астроэзофагеальный рефлюкс не предотвращается и может наступить эзофагит с последующим сужением пищевода.

HIATUS HERNIA (ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ)

Это заболевание имеет различные названия: частичный желудок в грудной клетке, скользящая hialus-hcrnia. врожденное укорочение пищевода, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, кардиоэзофагсальная релаксация, карлиоэзофагеальный синдром, разболтанный пищевод, зияющая карлия (халазия). Независимо от различных обозначений этого заболевания, клиническая картина, развитие и лечение его одинаковы.

Hiatus hernia не совсем редкое заболевание детского возраста.

Патогенез. Возникновению гастроэзофагеального рефлюкса способствует постоянно уменьшенное давление на нижний сфинктер пищевода, сниженная адаптационная реакция ответ сфинктера соответственно увеличенному внутрибрюшному и внутрижелудочному давлению.

Гастроэзофагеальный рефлюкс проявляется очень часто у новорожденных и детей в раннем грудном возрасте и представляет собой реакцию, идентичную привычной рвоте. Причиной этого является возрастная незрелость, с которой связано уменьшение тонуса кардии и временная функциональная неполноценность нервной регуляции гастроэзофагеальной связи. Кардия недостаточно закрывается и пища возвращается в пищевод, особенно когда ребенок лежит.

Клиника. Грудные дети начинают срыгивать еще на первом месяце жизни (90%) и редко позднее Они обильно срыгивают непосредственно после каждого кормления, и пища (молоко) может быть не свернувшейся или свернувшейся в зависимости от времени пребывания в желудке. Срыгиванию способствует горизонтальное положение и сосание пальцев. С течением времени дети становятся гипотрофичными Появляемся кровянистая окраска рвотных масс, которая указывает на наличии эрозии в пищеводе, и хроническая потеря крови приводит к анемии. Значительная часть детей покашливают ночью (в результате аспирации желудочною содержимого), а позднее у них развиваются хронические рецидивирующие пневмопатии.

Особым вариантом hiatus hernia является синдром Сандифера: затрудненный прием пищи, частая рвота, сочетающаяся с наклоном головы в одну сторону (чаше влево), что особенно сильно выражено после тот о. как ребенок накормлен. Движения шеи безболезненны. Иногда ребенок отказывается от приема пищи, так как имеет боли в животе, сопровождающиеся чмоканием, глотательными движениями, покраснением лица и потением.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Врожденные диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение внутренностей брюшной полости в трудную клетку при наличии анормальных отверстий.

Этиология Нарушения развития плевроперитонсальных складок и последующая миграция мыши являются причиной врожденных дефектов диафрагмы (преимущественно левосторонних).

Выпячивающиеся органы чаще всею не имеют грыжевого мешка, они никогда не срастаются ни с отверстием, ни с легкими. Как правило, выпячивающиеся в грудную полость органы брюшной полости смещают сердце, крупные сосуды и средостение, нарушая этим их функцию.

Клиника. У новорожденных детей (до 3-го дня) наступает расстройство респираторной функции - цианоз, диспноэ, тираж, или более легкие изменения, но характер их постоянный и они усиливаются при плаче, попытке кормить ребенка, при манипуляции или попытке положить его на правую сторону. Левая половина трудной клетки выпячена и отстает при дыхательных движениях; перкуторный тон тимпаничен, дыхание не прослушивается или иногда слышится урчание (воздушно-водяные шумы). Сердечные тоны прослушиваются справа. Живот плоский, втянут и при пальпации пуст. Тяжелые респираторные нарушения приводят к ацидозу. У маленьких детей (после 3-го дня жизни) отмечается непостоянный цианоз, учащенное дыхание, которое прогрессирует, кашель, „астмоидные" приступы, рвота, анемия. Мелкие грыжи остаются бессимптомными.

Диагноз. Триада респираторное нарушение, декстрокардия и втянутый живот - характерные признаки диафрагмалыной грыжи. При обзорной рентгеноскопии отмечаются пузыри, воздушные тени, скопившиеся одна на другой: сердце, средостение, трахея и пищевод смещены вправо. Дифференциальный диагноз проводится с респираторными расстройствами сердечного или легочного происхождения.

Лечение. Новорожденные дети и дети раннего грудного возраста подлежат операции сразу же после постановки диагноза Послеоперационное осложнение пневмоторакс.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПИЩЕВОДЕ

Чаще всего инородные тела наблюдаются у детей до четырехлетнего возраста. Они застревают преимущественно в шейном физиологическом сужении, реже - в грудном и как исключение в нижнем отделе пищевода.

Клиника. Попавшее инородное тело вызывает сразу же кашель, ребенок давится, но вскоре эти признаки исчезают. У маленьких детей инородное тело может вызывать кашель, храпение, инспираторный стридор, учащение дыхания, редко цианоз, ложный круп, рецидивирующие пневмопатии и др. Расстройства дыхания усиливаются, когда ребенок лежит на спине и значительно уменьшаются, когда его держат на руках в вертикальном положении. Респираторная симптоматика связана со сдавлением мембранозной части трахеи инородным телом, которое приводит к сужению ее просвета.

У некоторых детей преобладает дисфагия, рвота, отказ от пищи, гипотрофия.

Инородное тело может вызывать изъязвление стенки пищевода, может проникнуть в трахею. В результате этого может образоваться свищ между трахеей и пищеводом.

Диагноз. Контрастные инородные тела видны при рентгеноскопии. Неконтрастные должны определяться с помощью бариевой каши. Она обволакивает инородное тело и позволяет видеть его контуры, форму, величину и расположение. Затруднения в обнаружении создают мелкие инородные тела (кости), забивающиеся в стенку пищевода.

Лечение. Инородное тело извлекается под эндоскопическим контролем. Слепое извлечение инородного тела не допускается из-за возможности перфорации.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА (ИЗЪЯЗВЛЕННЫЙ ЭЗОФАГИТ)

Этиология. Ожог пищевода наступает при проглатывании едких жидкостей и веществ (чаще всего щелочи и кислоты). Щелочи, особенно гидроокись натрия, являются очень едкими веществами, которые вызывают глубокие поражения - влажный (коликвационный) растворяющий некроз слизистой пищевода и прилежащих тканей. Кислоты обладают коагулирующими свойствами и при соприкосновении с тканями образуют поверхностный струп, который препятствует более глубокому прониканию. Как исключение наблюдаются термические ожоги.

Клиника. У маленьких детей ожоги протекают тяжелее. При проглатывании горячих жидкостей чаще всего наблюдается ожог слизистой полости рта и горла без распространения на пищевод. В начале при изъязвляющих ожогах проявляются симптомы острого воспаления: затрудненное и болезненное глотание, саливация, чувство жжения за грудиной, кроваво-слизистая рвота, повышение температуры. Губы, ротовая полость, горло и нередко гортань покрасневшие и отечны. Лишь одна треть таких пострадавших детей получает и ожог пищевода и, наоборот, хотя и редко, но наблюдается тяжелый ожог пищевода без поражения полости рта. После нескольких дней острые явления исчезают и наступает период видимого благополучия. К концу третьей и четвертой недели при средней и тяжелой степени ожога наступает рубцевание с последующей стриктурой; нередко наступившие стриктуры не проявляются в течение месяцев и даже лет. Основным симптомом является дисфагия при приеме твердой, а иногда и жидкой пищи.

Наиболее частым осложнением в первые 48 ч является аспирационная пневмония, позднее - периэзофагит и медиастенит. При насильственном бужировании может наступить перфорация.

Лечение. Исключается прием пищи через рот! Не вызывать рвоты! Сразу же назначить прием глюкокортикоидов (2 мг/кг массы тела), дозу которых уменьшают через три недели, в сочетании с антибиотиками широкого спектра (в течение 10-ти дней) и соответствующей водно-солевой реанимацией. Через 48 часов после ожога ребенок может принимать жидкости, а позднее и кашицеобразную пищу. После затихания острых процессов следует начинать бужирование.

Прогноз. Применение комбинированной терапии кортикостероидами и антибиотиками значительно снижает частоту последующих стриктур.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭЗОФАГИТЫ

КАНДИДОЗ

Coop (молочница) во рту здоровых грудных детей симптом неопасный, когда остается локальным. Подозрение на кандидоз пищевода возникает в отношении каждого грудного ребенка, у которого появляется монилиаз во рту, или на коже, сопровождающийся затруднением приема пищи и саливацией. Слизистая пищевода покрыта сероватыми точками с изъязвлением в центре, а позднее желтовато-белесыми налетами.

Диагноз ставится на основании обнаружения грибков в полости рта и глотки. Лечение проводится путем применения нистатина и безупречного обслуживания ребенка в отношении гигены и санитарии.

ГЕРПЕСНЫЙ ЭЗОФАГИТ

При заболевании новорожденных отмечаются изменения гортани, легких и сердца; пищевод поражается редко. В большинстве случаев первичная вирусная инфекция выражается в виде острого ульцерозного гингивита и стоматита.

Чаще всего в течение первой недели жизни новорожденного появляются эритематозно-везикулезные высыпания, общее состояние тяжелое, дыхание стонущее, глотание затруднено и отмечается обильная саливация.

Подозрение на герпетический эзофагит возникает всегда при наличии у новорожденных детей простого герпеса, если у них отмечается обильная саливация и слизь в горле. При эзофагоскопии можно видеть множественные язвочки на фоне покрасневшей слизистой. Диагноз ставится при наличии типичных ядерных включений в клетках, язвенных изменений, возможном культивировании вируса из них и доказывании вируснонейтрализирующих антител и положительной РСК (реакции связывания комплемента). Для лечения применяется специфический антивирусный у-глобулин. Прогноз у новорожденных зависит от тяжести общего состояния. Если ребенок выздоровит, то у него может развиться сужение пищевода.

СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА

Он характеризуется линейным разрывом слизистой в области кардии и пищевода в результате непрерывных рвот или ряда других способствующих моментов (мучительных тошнот, приступов кашля и астмы, тупой травмы живота, эпилептических судорог, поднятия тяжелых предметов и др.), которые повышают внутрибрюшное и внутрижелудочное давление с последующим кровоизлиянием.

Патогенез. При непрекращающихся рвотах нарушается координация движений брюшного пресса, диафрагмы, желудка и кардии и содержимое желудка с большой силой выталкивается в кардиоэзофагеальную область при закрытом кардиальном сфинктере. Внезапное повышение давления в желудке и растяжение слизистой вызывают ее разрыв в указанной области.

Клиника. Кровоизлияния наблюдаются чаще всего после мучительной непрекращающейся рвоты или других моментов, повышающих давление в желудке. Кровоизлияния часто бывают обильными. Интервал, который отделяет оба симптома - рвоту и кровоизлияние - может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У 50% больных развивается анемический синдром, а иногда и тяжелый геморрагический шок; в остальных случаях кровопотеря минимальная или умеренная.

Диагноз. При эндоскопии, в первые 24 ч, отмечается линейный разрыв вдоль продольной оси пищевода, который распространяется на слизистую желудка, кардиальную часть и реже слизистую пищевода. Разрыв может быть единичный, двойной или множественный, с длиной от 1 до 6 мм, с острыми, гладкими, свеже покрасневшими краями, иногда с кровоточащей артериолой и часто покрыт сгустками. Отверстие разрыва локализуется на задней стенке.

Дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду эрозивный и геморрагический эзофагит, острую субкардиальную язву, расширение вен пищевода, язвенный гастродуоденит и др.

Лечение консервативное: переливание крови, применение гемостатиков, антианемических средств и др. Прием через рот следует производить осторожно. При массивном кровоизлиянии оперативным путем производится перевязка кровоточащего сосуда.

Прогноз в отношении детей значительно благоприятнее, чем у взрослых.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова