Хронические поносы при некоторых нарушениях обмена

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

Врожденная хлордиаррея

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Патогенетически связана с врожденным нарушением транспорта электролитов в толстом и тонком кишечнике - массивное выведение хлора и задержка бикарбонатов.

Клиника. Понос проявляется вскоре после рождения. Грудные дети имеют стул от 4 до 10 раз в день, очень водянистый, кислой или нейтральной реакции, без запаха. Рвота и температура бывают редко.

Часто такие дети недоношены, рождены от женщин, у которых отмечалась беременность с гидрамнионом. У этих детей отсутствует меконий, масса тела падает на 15-20% и развивается интенсивная желтуха (непрямая гипербилирубинемия). Понос усиливается при повышенном количестве поваренной соли в пище и наоборот. Дети имеют хороший аппетит и проявляют избирательную потребность в соли. У них отмечается общая мышечная гипотония и расслабленность, большой живот с расширенными кишечными петлями. У таких детей развивается гипотрофия, однако нервно-психическое развитие их нормально.

Характерными являются данные биохимических исследований - гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз Реакция мочи щелочная. В испражнениях отмечается большое количество хлора, тогда как потеря калия и натрия значительно меньшая

Поставить диагноз при наличии алкалоза с гипохлоремией и гипокалиемией, гипохлорурией или ахлорурией нетрудно. Патогномоничным в отношении диагноза является показатель количества хлора, который превышает суммарное количество натрия и калия в испраженниях. Единственный путь лечения это увеличить поступление хлора и калия в виде препаратов хлористого калия и натрия.

Прогноз заболевания серьезный Он зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания

Acrodermatitsis enteroparhica (синдром Брандта)

Заболевание встречается в грудном возрасте и совпадает с временем начала прикорма или отнятия от груди В патогенетическом отношении наибольшее число сторонников имеет теория дефицита цинка, который является одним из микроэлементов, участвующих в обмене углеводов и белков

Клиника. Заболевание проявляется в виде везикулярного, пустулезного, буллезного дерматита, локализованного на дистальных частях конечностей, вокруг естественных отверстий тела, аллопеции с распространением на брови и ресницы, хронического поноса с обильными, кашицеобразными, жирными, водянистыми с неприятным запахом испражнениями. Часто у детей отмечаются повышение температуры и сопутствующие инфекции - стафилококки и кандидомикозы. Дети становятся подавлеными, замыкаются в себе у них развивается гипотрофия, конечности становятся тонкими, а живот увеличивается. Отмечается светобоязнь блефарит, конъюнктивит и стоматит

Увеличивается количество жиров в фекалиях Уровень цинка в сыворотке чаще снижается При энтеробиопсии обнаруживается атрофия ворсинок и снижение активности дисахаридазы В дифференциально-диагностическом отношении принимается во внимание impetigo contagiosa, эктодерматоз, целиакия и др

Лечение Заболевание хорошо поддается лечению пероральным введением сульфата цинка при оптимальной дневной дозе - 150 мг Прогноз серьезный

Абеталипопротеинемия (синдром acanthcytosis)

Клиника заболевания выражается триадой хронический жирный понос, неврологические и глазные симптомы В сыворотке крови отмечается полное отсутствие Р-липопротеинов и понижение а-липопротеинов. липидов и холестерода

Лечение Проводится диета включающая препараты - Tnceryl, Liprocyl, Porlagen, содержащие триглицериды со средними углеродными цепями, и бедную жирами пищу - единственное средство, приводящее к исчезновению поноса прибавлению массы и нормализации физического развития

Болезнь Вольмана

Заболевание представляет собой липидоз Связано с отсутствием интрацеллюлярной кислой липазы в печени и селезенке

Клиника Заболевание проявляется в виде двух форм Острая инфантильная форма развивается еще в первые недели жизни и характеризуется рвотами, отсутствием аппетита, обильными водянистыми кашицеобразными с плохим запахом испражнениями, увеличением живота, гепатоспленомегалией, гипотрофией, анемией и длительным субфебрилитетом.

Поздняя форма начинается спустя известное время и проявляется также, как и острая, но менее выраженными признаками

Диагноз. Каждый ребенок в раннем грудном возрасте, имеющий хронический жирный понос, гепатоспленомегалию, гипотрофию и рентгенологические данные на наличие кальцификатов в надпочечниках, является подозрительным на болезнь Вольмана. Заболевание подтверждается миэлограммой и пункционной биопсией печени - большие пенистые гистиоциты с бледно-синеватой протоплазмой. Надежного лечения нет. Прогноз тяжелый. Смерть наступает в первые 6 мес жизни.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПОНОСЫ ПРИ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭНТЕРОПАТИИ

Экссудативная энтеропатия не является отдельной нозологической единицей и встречается при многих заболеваниях, преимущественно пищеварительной системы. Само наименование - экссудативная энтеропатия - говорит только об увеличенной гастроинтестинальной потере белков плазмы.

Различаются два типа экссудативной энтеропатии: I. С потерей протеинов, происходящих из крови (воспалительный или ульцерозный процесс в стенке кишок), 2 С потерей протеинов, происходящих из лимфы (аномалии в лимфатической системе, повышение венозного давления, повреждение стенки лимфатических сосудов кишечника).

Интестинальная лимфангиэктазия (болезнь Вальамана)

Заболевание врожденное. Обычно наблюдается у детей и юношей, однако оно не щадит новорожденных и детей грудного возраста. В патогенетическом отношении считается, что в его основе лежит локализованное нарушение структуры лимфатических сосудов кишечника или генерализованные аномалии лимфатической системы.

Клиника. На передний план выступают значительно выраженные и медленно исчезающие, нередко асимметричные отеки, локализующиеся на нижних конечностях. У значительной части больных обнаруживается хилезный выпот в грудной или брюшной полости, у отдельных детей отмечается слепота как следствие отека в области желтого пятна сетчатки. Налицо понос упорного или перемежающегося характера, стеаторрея, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок отстает в росте, но общее состояние его обычно без отклонений. У некоторых детей появляются приступы парестезии, судороги, карпопедальные спазмы или длительные тонические спазмы, в основе которых лежит гипокальциемия и гипомагнезиемия, а также мигрень и бронхиальная астма.

Наиболее важным параклиническим показателем заболевания является гипопротеинемия. охватывающая все белковые фракции включительно и иммуноглобулины, трансферин и церуллоплазмин. Уровень липидов и холестерола понижен. В моче обнаруживается гипераминоацидурия. Потеря жира с фекалиями выражена умеренно. Резко положительна проба с человеческим сывороточным альбумином. Путем рентгенологического исследования тонкого кишечника устанавливается изменение рельефа его слизистой.

Диагноз ставится бесспорно на основании биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника, при которой обнаруживается интестинальная лимфангиэктазия. Однако нередко возникает необходимость провести лимфографию в тех случаях, когда возникает сомнение в отношении аномалий лимфатической системы.

Лечение заключается в переводе ребенка на богатую белками, но бедную жирами диету, с включением препаратов, содержащих триглицериды со средними углеродными цепями.

Прогноз Тяжелые формы заканчиваются смертью. При правильном лечении у большинства детей наступает ремиссия, но дети отстают в физическом развитии.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ)

Заболевание определяется как стенозирующее, гранулематозное, способствующее образованию свищей. Оно охватывает не только терминальные участки подвздошной кишки, но и различные другие участки желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез.

Предлагаются несколько гипотез. Инфекционная теория не получает подтверждения. Иммунологическая гипотеза касается хронически протекающей локальной реакции против стойкого антигена (микробного, вирусного и пищевого происхождения или гетерогенизированного белка поврежденной ткани), дислоцирующегося в кишечной стенке. Этот антиген не может подавить иммунную защиту слизистой кишечника, что и обуславливает развитие воспалительного гранулематозного процесса. Считается, что в этом случае имеет место нарушение гуморального и клеточного иммунитета.

Некоторые авторы считают, что заболевание детерминировано генетически. При этом чаще всего устанавливается фенотип HLA-B_27. В 50% случаев выявляются более двух больных в одной и той же семье. Некоторые больные дети эмоционально неустойчивы. Наличие ишемических участков в артериях в местах сужения свидетельствует о том, что они, в свою очередь, поддерживают болезненные изменения.

Все сказанное позволяет заключить, что данное заболевание отличается комплексным патогенезом, который связан с индивидуальной генетической детерминантой, инфекционным агентом, нарушением иммунологического состояния, пищевыми и другими антигенами, нервно-психическими напряжениями и др.

Патологоанатомическая картина.

Кроме тонкого кишечника, заболевание охватывает и толстый кишечник (в 20% случаев). Макроскопически вовлеченный в болезненный процесс участок кишечника ненормально утолщен, отечен и гиперемирован. Соответствующий участок брыжейки также утолщен, лимфатические железы увеличены. Просвет сужен и слизистая сильно изменена: щелевидные продольные и поперечные изъязвления образуют поверхность, напоминающую „початок кукурзы". Образующиеся свищи являются важным морфологическим признаком, они возникают между отдельными петлями кишок, проникают в брыжейку, в желудок, мочевой пузырь, влагалище, кожу.

Гистологически это гранулематозный процесс, который охватывает все слои кишечной стенки. Он характеризуется образованием гранулем из гистиоцитов эпителиальных клеток, малых лимфоцитов и гигантских моноядерных клеток. Как правило, казеозный некроз отсутствует.

Клиника.

В детском возрасте болезнь Крона отличается значительной пестротой клинической картины. Частым симптомом является субфебрильная температура, перемежающаяся с высокой температурой, достигающей 39,5°С. Нередко такое состояние сочетается с жалобами на боли в суставах (артрит или артралгии), которые ошибочно направляют внимание врача к диагнозу ревматизма или ревматоидного артрита.

Еще в начале заболевания прогрессивно снижается аппетит, иногда анорексия настолько тяжела, что напоминает anorexia mentalis. Часто она сочетается с тошнотой и рвотой. Отмечаются умеренные боли в животе, иногда спазмолитического или коликообразного характера, которые локализуются вокруг пупка, в правой подвздошной области. Они сопровождаются урчанием и, возможно, даже видимой перистальтикой. Болезненность при этом заболевании (болезнь Крона) значительно сильнее, чем при хроническом ульцерогеморрагическом колите (ХУГК). Понос вначале отсутствует. Он появляется позднее, имеет перемежающийся характер, иногда профузный. Ребенок имеет стул 3-8 раз, испражнения кашицеобразные, белесые, иногда содержат гной.

Стул с примесью крови отмечается тогда, когда в процесс вовлекается нисходящий отдел толстой кишки, что наблюдается чаще всего при ХУГК. Больные дети, как и при ХУГК, часто просыпаются ночью или на заре от упорного позыва к дефекации. Запор почти не отмечается.

Одним из ранних проявлений заболевания является снижение массы тела, что связано с отсутствием аппетита, уменьшением всасывающей поверхности тонкого кишечника, экссудативной энтеропатией и повышенной потребностью в калориях. Отставание в росте отмечается у 50% больных детей, которое иногда может годами предшествовать появлению симптоматики со стороны кишечника. У больных детей отмечается артрит и артралгии. Часто они касаются крупных суставов. Реакция со стороны суставов обычно проявляется в острой фазе заболевания. Спустя несколько лет после начала заболевания появляются утолщения фаланг и пальцы приобретают вид барабанных палочек. Эритемная сыпь имеет вид мелких, редких оранжево-розовых пятен, часть которых сливается. Erythema nodosum и pyodermia gangraenosum встречается редко. У больных детей объективное обследование почти не показывает отклонений от нормы. У остальных отчетливо выражено похудание - уменьшение подкожного жира и атрофичность мускулатуры. Живот слегка вздувшийся, нередко имеется рубец - след перенесенной аппендэктомии, при пальпации отмечается мягкая консистенция передней стенки живота и повышенная чувствительность в правой подвздошной области. Печень слегка увеличена, плотная (хронический реактивный гепатит). Иногда наблюдаются отеки нижних конечностей. В аноректальной области могут наблюдаться трещины, гемороидальные узлы, абсцессы, изъязвления и свищи, которые иногда появляются за несколько лет до начала жалоб на боли в животе.

Параклинические показатели.

В картине крови отмечается гипохромная железодефицитная анемия, лейкоцитоз с отчетливым сдвигом влево. СОЭ сильно повышена. Содержание общих белков и альбуминов понижено. В испражнениях отмечается умеренно повышенное количество жира. При контрастной рентгенографии выявляется отсутствие перистальтики в пораженных участках кишечника. Наиболее часто обнаруживается утолщение слизистой, неровная поверхность, изъязвления, псевдополипозные образования, которые представляют так наз. картину „булыжниковое покрытие"; просвет над суженным участком расширен, а дистальный участок тонкой кишки диффузно сжат, стенки его ригидны. При вовлечении в процесс толстого кишечника и сигмовидной кишки при ректоскопии отмечается отечная, местами изъязвленная слизистая, однако при этом отсутствует диффузная легкая ранимость, характерная для ХУГК. При ректальной биопсии обнаруживаются гранулемы, которые являются патогномоничными для болезни Крона.

Осложнения.

Могут развиться кишечная непроходимость, синдром слепой кишечной петли, внутренние свищи, абсцессы, тяжелый синдром нарушения всасывания, мигрирующий полиартрит, появление камней - уратов и оксалатов, холелитиаз, амилоидоз и др. Наиболее частым осложнением является отставание в физическом развитии и более позднее наступление пубертатного периода.

Диагноз.

Мысль о болезни Крона возникает у врача при рецидивирующих болях в животе во второй половине дня и к вечеру, при повышении температуры, слабости, отсутствии аппетита, потери массы в течение нескольких месяцев.

Контрастная рентгенография необходима для установления диагноза. При вовлечении в процесс толстого кишечника следует произвести эндоскопию и гистологическое исследование, что дает возможность в 100% диагностировать заболевание.

В начале заболевания дифференциальный диагноз включает синдром нарушения всасывания (malabsorbtia), коллагенозы, сепсис и др., позднее - туберкулез, гистоплазмоз. амебные заболевания, саркоидоз и хронический гранулематоз. Имеются серьезные дифференциально-диагностические трудности при проведении грани между ХУГК и болезнью Крона, особенно когда последняя охватывает и толстый кишечник. Решающим являются данные ректальной биопсии.

Лечение

Лечение - салазопирин (120-150 мг/кг массы т.), особенно при вовлечении толстого кишечника. После 25-30 дней лечения препарат в течение ряда месяцев применяется периодически. Комбинируется с тетрациклином или линкомицином, если устанавливается высокий уровень бактериальной флоры в тонком кишечнике.

Глюкокортикоиды (1-2 мг/кг массы т.) применяются преимущественно в острой фазе для предотвращения рецидивов при экстраинтестинальной симптоматике. Иммунодецрессивное лечение (имуран по 2 мг/кг массы тела) показано в тех случаях, когда салазопирин и глюкокортикоиды не дают результатов.

Ребенка переводят на диету, богатую легкоперевариваемыми белками животного происхождения, без жиров, но с включением специальных пищевых продуктов, содержащих триглицериды со средними углеводными цепями (Triceryl, Liprocyl, Portagen), и ограничением молока (опасность возникновения приобретенной недостаточности лактазы). Симптоматическое лечение включает переливание плазмы, введение человеческого сывороточного альбумина, переливание крови, препаратов железа, витамины и др.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются прободение, массивное кровоизлияние, остро наступившая непроходимость кишечника, наличие свищей, значительное отставание в росте и позднее пубертатное развитие.

Прогноз.

Смертность высока среди детей более младшего возрасте, у остальных проявляется различная степень инвалидизации.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова