Язвенная болезнь

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Под язвенной болезнью понимается ulcus pepticum chronicum rotundum на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, которая может охватывать все слои стенки, включая и серозную оболочку с последующей перфорацией.

В последние два десятилетия язвенная болезнь среди детей участилась, но все же она встречается значительно реже, чем среди взрослых.

Частота язвенной болезни колеблется между 4 и 8% всех желудочно-кишечных заболеваний. Наблюдается она во всех возрастных периодах, но к старшему школьному возрасту частота заболевания нарастает. Оно охватывает в равной степени как мальчиков, так и девочек.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА (ULCUS VENTRICULI)

Язва желудка встречается в десять раз реже, чем язва двенадцатиперстной кишки, и ее локализация относится преимущественно к малой кривизне желудка.

Этиология.

Важнейшим этиологическим фактором являются погрешности питания. Они играют основную роль в нарушении слизистой желудка. Влияние нарушений питания многообразно: механическое травмирование при недостаточной кулинарной обработке и грубой пище, недостаточно прожеванной (из-за быстрой еды) и сухой пищи, употребление консервированных продуктов, острых приправ; термическое повреждение - очень горячая или очень холодная пища; продолжительное употребление алкоголя и лекарственных средств, курение, хронические инфекции и др.

Патогенез.

Наиболее важными теориями, объясняющими патогенез язвы желудка, являются следующие: 1) теория Драгстедта - спазм привратника приводит к стазу содержимого желудка в антральной части, которое растягивает ее и стимулирует повышенное отделение гастрина с последующим повышением секреции кислоты: 2) теория Дю Плеси - двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки с повышенной обратной перистальтикой в сочетании с нарушенной моторикой пилора приводят к постоянному рефлюксу доуденального содержимого в желудок; доуденальный сок повреждает преимущественно слизистую антральной части с последующим образованием язвенного дефекта. Эта теория подкрепляется рядом фактических данных: доуденогастральный рефлюкс отмечается в 100% случаев заболеваний язвой желудка; у таких больных установлена более высокая концентрация желчных кислот в желудочном соке по сравнению со здоровыми лицами.

Клиника.

Боли в животе как частый симптом возникают обычно после приема следующей пиши - грубой, жареной, сырых овощей („ранние" боли). Они проявляются тем сильнее, чем более выражен воспалительный процесс вокруг язвенного дефекта и чем более продолжительно заболевание. Боли локализуются в области эпигастрия. Рвоты наступают вскоре после приема пищи. Кислые отрыжки с изжогой отмечаются редко. Аппетит у этих больных детей плохой.

Так при субкардиальной язве ощущаются боли за грудиной, мечевидным отростком, в области сердца; они могут иррадиировать в левую руку, под левую лопатку. Боли имеют разнообразный характер: колющие, сжимающие, раздирающие, режущие, сдавливающие.

Субкардиальная язва локализуется в верхней части задней стенки желудка, что и обуславливает необычный характер болей. Наиболее частым осложнением являются кровоизлияния.

Пилорическая язва проявляется выраженным болевым синдромом: приступы сильных болей, наступающих многократно в течение суток, большей частью не связаны с приемом пищи. Боли иррадиируют в крестцовую область, в область сердца и за грудину. Наблюдаются особенно упорные рвоты. Отсутствует сезонность. Отмечается преимущественно гиперацидность. Язвы пилорического канала склонны к частым рецидивам.

В клинической картине сочетающихся язв наблюдаются два периода:

1) период проявления типичной язвенной симптоматики (дуоденальная язва);

2) период проявления измененной симптоматики (язва желудка, возникающая вслед за дуоденальной) - изменения локализации, ритма и характера болей в зависимости от приема пищи, урежение или исчезновение кислых отрыжек, исчезание сезонного характера заболевания.

Диагноз.

При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного вещества обычно во всех случаях находят нишу. В сочетании с эндоскопическим исследованием диагноз субкардиальной язвы ставится в 98%.

Лечение.

Оно основывается на нейтрализации кислот и восстановлении трофики слизистой желудка. Большое значение придается средствам, способствующим образованию слизи (карбеноксолон натрия), регенерации слизистой (оксифероскорбон, витамины группы В): иногда возникает необходимость стимулирования щелочной панкреатической секреции секретином. Пилорические язвы трудно поддаются лечению. Включается и диетическое питание. Показанием к хирургическому вмешательству является перфорация, пенетрация и пилоростеноз.

Эволюция и прогноз.

Пилорические и комбинированные язвы отличаются упорным длительным течением и очень медленно зарастают.

ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА (ULCUS DUODENII)

Этиология.

Среди этиологических факторов наиболее важными являются нервно-психические напряжения и школьная перегруженность, конфликтные ситуации в семье и школе; особенно большую роль играет несоответствие между характером ежедневных обязанностей и типом высшей нервной деятельности. Имеет значение неустойчивость нервно-вегетативного и эндокринного статуса во время пубертатного периода, когда отмечается тенденция к повышению кислотности. Важное место занимает наследственный фактор. Семейная отягощенность язвенной болезнью обнаруживается у 15,2-70% детей, чаще по линии отца. Имеет значение также и группа крови. Известно, что как у взрослых, так и у детей доуденальная язва чаще встречается у лиц с 0 группой крови. Установлено также, что дети с 0 группой крови имеют более высокую кислотность желудочного сока. Без сомнения, влияние оказывают погрешности питания.

Патогенез.

Клиника.

Начало неясное, с бедной или нетипичной брюшной симптоматикой. Позднее ведущим симптомом являются рецидивирующие боли в животе. Сначала они имеют неопределенный характер и локализацию, диффузные, быстропротекающие, впоследствии они становятся яснее по виду локализации и продолжительности. Обычно боли умеренные, но могут и усиливаться в виде приступов, которые продолжаются по нескольку часов: у некоторых детей они постоянны, спастические, режущие или колющие. Боли появляются поздно после еды („поздние" боли), нередко - в голодном состоянии или ночью, прерывая сон ребенка. Боли успокаиваются после приема пищи. Появляются один раз в 2-3 мес. Локализуются преимущественно в эпигастральной области, а также в правом подреберье. При вовлечении поджелудочной железы боли становятся упорными и поясывающими, с иррадиацией влево и к спине.

Рвота наблюдается чаще всего при сильных болях живота, иногда независимо от них или от приема пищи; она приносит облегчение, но иногда бывает и очень мучительной.

Кислые отрыжки с изжогой значительно более часты, чем тошнота, чувство тяжести и др. Аппетит сохранен и даже повышен. Чаще наблюдается запор, чем понос.

Девочки жалуются на утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения, вспыльчивость и беспокойный сон.

Объективно у большей части детей наблюдается хорошее физическое развитие и упитанность. Пальпаторно болезненность отмечается преимущественно в эпигастральной области и вправо от пупка. Болезненность в правом подреберье связана с вовлечением желчных путей в болезненный процесс. У одной части детей наблюдается умеренная гепатомегалия (хронический реактивный гепатит) и спастически сокращенная сигмовидная кишка. Язык обложен, влажен или чист.

Устанавливаются нервно-вегетативные симптомы: функциональный систолический шум, красный дермографизм, влажные и холодные ладони и ступни и др.

В юношеском возрасте резко возрастает частота дуоденальной язвы у мальчиков, тогда как у девочек она встречается лишь в 10% случаев. Клинические проявления разнообразны. Чаще всего преобладают диспептические явления: рвота, кислые отрыжки с изжогой, а позднее появляются боли в животе, очень часто ночью и на голодный желудок; они ощущаются в эпигастральной области или в правом подреберье. Обычно боли с приемом пищи не связаны. Аппетит сохранен, не редкое явление запоры. Очень часто проявляются вегетативные симптомы.

Постбульбарная язва обнаруживается от 4 до 17% всех дуоденальных язв. Она характеризуется упорными болями натощак, которые возникают через 3-4 ч после приема пищи, локализуясь в правой половине эпигастральной области или в правом подреберье; они имеют режущий характер, иррадиируют к пояснице, правой лопатке, позвоночнику. Боли упорны особенно ночью, дети просыпаются и мечутся в постели; иногда они бывают постоянны, трудно поддаются лечению обычными лекарственными средствами. Отмечаются тошнота, рвота, кислые отрыжки с изжогой и чувство тяжести. Иногда обильное кровотечение является первым и единственным симптомом.

Осложнения.

Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения (34,2%). Перфорация привратника и пилоростеноз наступают редко. Пенетрация язвенного дефекта более часта у юношей. Нередки обострения и рецидивы с подчеркнутой сезонностью - преимущественно в зимне-весенний сезон.

Лабораторные данные.

Гипохромная анемия устанавливается после недавно перенесенного кровотечения. У 43% детей отмечается лейкопения (менее 5000 мм³). СОЭ нормальна.

Основная секреция желудочного сока имеет или нормальный, или повышенный уровень соляной кислоты и лишь в единичных случаях наблюдается функциональное снижение кислотности и даже анацидное состояние. Уровень пепсина повышен. У юношей отмечается преимущественно гиперацидность. При постбульбарной язве секреторная, кислотная и ферметативная функции слизистой желудка значительно усилены.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Как правило, для постановки диагноза наиболее важными являются анамнестические данные по сравнению с данными объективного исследования. Обращают на себя внимание следующие моменты - семейная отягощенность язвенной болезнью, вероятная принадлежность к 0 группе крови, данные о желудочном кровотечении и мелене в сочетании с болями в животе, рецидивирующие боли в животе с локализацией в эпигастральной области или вправо над пупком; направляющим признаком является рвота, после которой боли утихают.

Достоверным методом исследования является рентгенография, подтверждающая клинический диагноз. Однако и при ней все же пропускается от 25 до 35% дуоденальных язв, открытых при эндоскопии.

Дифференциальный диагноз язвенной болезни вызывает значительные трудности. Следует иметь в виду следующие заболевания: глистную инвазию, заболевания желчных путей, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хронический аппендицит, хронический панкреатит, дискинезию кишечника, хронический колит с запором, опухоли центральной нервной системы, абдоминальную эпилепсию и др.

Во время кровотечения язвенная болезнь должна быть отдифференцирована от болезни Верльгофа, капилляротоксикоза, тромбофлебитной спленомегалии, язвенного гастрита и дуоденита, синдрома Малори-Вейса, болезни Рендю-Ослера, меккелева дивертикула, кровотечений из носа и десен, семейного аденоматозного полипоза толстого кишечника и др.

Лечение.

Прежде всего следует создать подходящую окружающую обстановку, устранить неприятные переживания и отрицательные эмоции. При обострении язвенного процесса обязателен постельный режим (30-45 дней), после чего больной переводится на полупостельный, а позднее на свободный режим.

Основное лечение для детей - диетическое питание. Наиболее важными требованиями к нему являются механическая, химическая и термическая защита при составлении пищевого рациона. Пища должна быть разнообразной и полноценной, с постепенно увеличивающейся калорийностью и количеством пищевых продуктов. Приготовление пищи следует осуществлять только путем варки и печения. Чаще всего назначаются 4 диеты: 1а, 16, 1в и 1 (по М. И. Певзнеру), с учетом тяжести и фазы заболевания.

Режим питания является важным моментом диетического лечения. Пища должна приниматься в малых количествах и более часто - через каждые 2-- 3 ч (5 раз в день).

При кровотечениях еще на второй день пища должна быть жидкой и кашицеобразной; показаны кремы, слизистые супы, кисели, масло, молоко и т. п. Со второго-третьего дня следует переходить к 1а или 16 диете, в зависимости от состояния больного ребенка. Пища должна быть холодной, малыми порциями и принимать ее надо 6 раз в день, наряду со щадящей диетой, необходим строгий постельный режим. Ребенок должен ложиться спать через 1- 2 ч после ужина.

Патогенетическое медикаментозное лечение язвенной болезни, прежде всего, должно быть связано со снижением гиперацидной секреции, с повышением защитных свойств слизистой и нормализацией нарушенной моторики гастродуоденального отдела.

Применяется следующий комплекс лекарственных средств:

1) средства, нейтрализующие соляную кислоту в желудке (бикарбонат натрия, бикарбонат кальция, жженая магнезия, трисиликатная магнезия, гидроокись алюминия, болгарский препарат алмагел) и ее секрецию; холинолитики, Н₂-гистаминорецепторные антагонисты - циметидин (для детей лишь при специальных показаниях), секретин, гастрон, простагландин Е₂, соматостатин и др.;

2) средства, задерживающие действие пепсина (амилопектинсульфат);

3) средства, стимулирующие образование слизи (карбеноксолон натрия, гефернат, биограстон, метронидазол);

4) средства, способствующие регенерации слизистой (оксиферискорбон, мукостабил, витамины группы В).

При выраженных трофических расстройствах, пониженной упитанности, изменениях белкового обмена к комплексному лечению добавляются анаболические препараты.

К неспецифическим методам лечения относится и витаминотерапия (А, группа В, Е, К).

При язвенной болезни с успехом применяется множество лекарственных препаратов растительного происхождения, которые обладают спазмолитическим, противовоспалительным и антигиперацидным действием: сок свежей белокачанной капусты, сок сырого картофеля, отвар льняного семени, показаны также мед, минеральные щелочные воды, физиотерапия и электрофорез с лекарственными препаратами, и др. Лечебная гимнастика играет роль дополнительного средства.

Хирургическое лечение в детском возрасте показано при перфорации, непрекращающемся кровотечении, декомпенсированном пилоростенозе с гастрогенной тетанией.

Составной частью комплексного лечения является санаторно-курортное лечение. Дети могут поступать в санаторий через 3 мес. после затихания рецидива (обострения) и через 6 мес. после кровотечения.

Течение заболевания и прогноз.

У старших детей язвенная болезнь характеризуется сезонностью протекания. Прогноз зависит от своевременного диагностирования, продолжительного комплексного лечения и диспансерного наблюдения. Семейная отягощенность усугубляет протекание. Дуоденальная язва переходит в вид, характерный для взрослых, если она образовалась после 12-летнего возраста. По нашим данным, у 74% детей заболевание затихает и протекает бессимптомно в течение 5-ти лет от его начала, в 14% наблюдаются рецидивы и в 12% - обострения.

Профилактика и профессиональное ориентирование.

Первичная профилактика заключается в организации правильного питания в грудном, раннем детском и особенно в школьном возрасте, в бережливом отношении к нервной системе и психике детей, в предохранении от развития острых желудочно-кишечных инфекций, в своевременном санировании очагов хронической инфекции, в специальном внимании по отношению к тем детям, которые жалуются на хронические повторяющиеся боли в животе и которые имеют семейное отягощение язвенной болезнью.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений рецидивов и обострений. Лучше всего это достигается диспансеризацией больных детей сроком не менее 5-ти лет.

Дети не должны ориентироваться к тем профессиям, которые связаны со средой, имеющей токсические вещества, шум и вибрации, с нервным напряжением, с тяжелым физическим трудом, с ответственными и рискованными решениями, с большим объемом производственных операций, ночными сменами и др.

Им рекомендуется овладевать следующими профессиями: художественные ремесла, декоративное малярное дело, тонкая керамика, точная механика, часовое мастерство, резьба, радиотелевизионная и полупроводниковая техника, приборостроение, озеленение и др.

Рабочее время должно быть так распределено, чтобы чередовались труд и отдых с достаточным временем для сна, чтобы была обеспечена возможность систематического и спокойного питания и двухдневный недельный отдых на природе.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова