Применение плазмафереза при диффузном токсическом зобе и изучение его влияния многие гормональные и иммунологические показатели.
Исаева Азада Гудрат кызы.
Кафедра внутренних болезней Азербайджанского Медицинского Университета
Городская клиническая больница №4 им.Фуада Эфендиева.
Роль иммунологических процессов в патогенезе многих эндокринных патологий ,в том числе некоторых заболеваний щитовидной железы доказана многими исследователями[ 6,11,17] .Учитывая аутоиммунный патогенез этих заболеваний, целесообразно применение иммуннотропного лечения данных патологических состояний.
В последние годы заболевания щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета среди эндокринных патологий. Самыми распространенными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы являются хронический лимфоцитарный тиреоидит(тиреоидит Хашимито) и диффузный токсический зоб(болезнь Базедова-Грейвса). Испоьзование корригирующей гормональной терапии (при гипотиреозе) и подавление активности железы лекарственными препаратами ,облучением, оперативным вмешательством (при гипертиреозе) не решает принципа патогенетического лечения этих заболеваний[ 6,16] .
Возможности современной медицины не позволяют оказать корригирующее влияние на центральные органы иммунопоэза на генном уровне, однако используя иммунные препараты возможно оказывать лечебные воздействия на патологические изменения в данной системе[ 12] .Коррекция иммунных нарушений иммуносупрессорами часто сопровождается тяжелыми осложнениями, а эндокринные заболевания сами склонны к таким осложнениям. Использование в последнее время в качестве иммуномодуляторов тимозина, левамизола оказывает слабое корригирующее влияние на иммунную систему [ 3] .В последнее годы клиницисты пытаются использовать экстракорпоральное очищение крови для влияния на иммунологические нарушения организма(Abel J/J et al 1914 ).
В клинике плазмаферез используется при многих патологических процессах сопровождающихся иммунными нарушениями[ 2.4,8]. Многие авторы отмечают положительное влияние плазмафереза на аутоиммунные процессы в организме[ 1;7; 10;13;14] .
Количество отделяемой плазмы прямо пропорционально степени очищения кровеносного русла от патологических элементов[ 5;9].
В проведенной научно -исследовательской работе мы ставили перед собой цель изучить влияние на функциональное состояние организма количества забранной плазмы ,а также изучить показания,частоту сеансов плазмафереза(ПФ).
В то же время мы изучили влияние ликопида на иммунный статус больных, леченных плазмаферезом.
Характеристика больных: в качестве исследуемого объекта выделено 28 больных в возрасте 20-50 лет (поI I I и I U группе). Из них 24 больных составляли женщины, 4-мужчины. Обследованию и лечению подвергались больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Болные в основном жаловались на сердцебиение, одышку, тремор, потерю массы тела, чувство напряжения на передней поверхности шеи, бессонницу, головные боли, головокружение, потливость и т.д.
18 больных получали лечение плазмаферезом 2 раза в неделю в течение месяца. 10 больным плазмаферез проводился по такой же схеме ,одновременно был назначен ликопид по 1 таблетке 1 раз в день 3 раза в течение 4-х недель.
Метод и материалы:
Методика применения: в проводимом исследовании использовался метод прерывного плазмафереза. Соответствующее количество забранной крови помещается в пластиковые контейнеры (гемакон -500) центрифугируется 15-20 минут со скоростью 2000 об/мин.
Одновременно с центрифугированием и разведением крови (0.9% физ.раствора 50-80 мл)больному в/в вводится реологический раствор(0.9%физ.раствор;дисоль,трисоль).
Центрифугированная плазма с эритромассой в экстракторе отделяется от форменных элементов. Форменные элементы смешиваются с 50-80 мл. физиологического раствора и вводится в/в тому же больному. Количество отделяемой плазмы при каждом сеансе составляет 220-320 мл.
Основная цель исследования определение гормональных и иммунологических показателей до и после курса плазмафереза.
Гормональные исследования: уровень тиреотропного гормона -ТТГ,Т4-тироксин,Т3-трийодтиронин определена методом иммуноферментного анализа. В норме уровень ТТГв крови составляет- 0.25-5mUl/l, Т4-60-120 mmol/l ;T3- 0,95-2,5 mmol/l.
Диффузный токсический зоб характеризуется повышением в крови уровня Т4;Т3 -гормо- нов. Выделяемый передней долей гипофиза ТТГ, оказывает стимулирующее влияние на биосинтез гормонов щитовидной железой. При ДТЗ уровень ТТГ часто бывает ниже нормы. Уровень Т4 иТ3 повышается.
Иммунологические исследования:
Т-лимфоциты и их субпопуляции были выявлены модифицированным методом М.Джондалья, т.е. реакцией розеткооброзования в присутствие эритроцитов барана.
Была определена чувствительность Т-хелперов и Т-супрессоров к теофиллину. Т-супрессоры чувствительны к теофиллину,а Т-хелперы устойчивы. Т-супрессоры при инкубации с теофиллином и бараньими эритроцитами теряют способность к розеткообразованию. А Т-хелперы из-за своей устойчивости сохраняют эту способность (SHORE A.et al /1978). К 0,1 мл. смеси лейкоцитов добавляется равное количество теофиллина, готовится раствор ex tempore и инкубируются при t° 37° С в течение часа. С отмытыми в среде 199 лейкоцитами проводится реакция розеткаоброзования. В-лимфоциты определяются методом Pandolfi F.et al. реакцией спонтанного розеткаоброзования с эритроцитами мышей. В-лимфоциты инкубировались при t° -ре +12° С .Ход реакции такой же как предыдущей.
Количественное определение классов иммуноглобулинов проводится по методу Manicini, т.е. радиальной иммунодиффузией в агаре.
Методом В.Гашковой, т.е. селективной преципитацией в полиэтиленгликоле были определены циркулирующие иммунные комплексы.
Степень тяжести заболевания подтверждена данными исследований (тахикардия, процент снижения массы тела, дистрофия печени, основной обмен, признаки надпочечниковой недостаточности, тиреотоксический психоз и т.д.). Больные были допущены к плазмаферезу после клинико-диагностического обследования. Гормональные и иммунологические показатели были изучены до и после курса лечения плазмаферезом и ликопидом.
Большинство больных раньше получали лечение традиционными методами (тиростатиками, b -адреноблокаторами, препаратами йода).Несмотря на это у больных не отмечалось клинической ремиссии и больные были привлечены к плазмаферезу (18 больных). Остальным 10 больным на фоне лечения плазмаферезом был назначен ликопид.
Применение плазмафереза сопровождалось улучшением состояния больных, уменьшением нервной возбудимости, прекращением тремора, синусовой тахикардии, мерцательной аритмии и общего беспокойствия. Вся отмеченная положительная динамика сказалась и на показателях лабораторных исследований. Гормональный фон больных изменялся следующим образом.
Статистическая обработка проводилась не -параметрическими методами: критерий U (Wilkokson-Manna-Uitni) (в сравнение групп), методом ранга Вилкоксона (в сравнениях состояний до и после лечения). Корреляция между ЕА-РОК и ЕАС-РОК была вычислена по формуле Спирмена.
Результаты были следующие:
Е-РОК и Е-ТФЧ-РОК(с) -р=1(р<0,05)
Е-РОК и Е А-РОК- р=-1(р<0,05)
Е-РОК и ЕАС-РОК-р=-1(р<0,05)
Таблица №1
|
Гормоны |
ПФ До лечения / Пос. лечения |
П |
ПФ До лечения / После лечения |
П |
|
ТТГ- (мУл/мл |
0,76(0,2-3,5_) 1,94(0,5-4,4) |
p < 0,01 |
0,74(0,2-2,1) 1,24(0,4-3,3) |
p< 0,01 |
|
Т3(ммол/л) |
2,99(1,1-7,5) 1,49(0,5-2,8) |
p<0,01 |
1,53(1,0-2,8) 0,94(0,6-1,7) |
P<0,01 |
|
Т4(ммол/л) |
123,1(74-230) 81,7(60-144) |
P<0,01 |
98,0(60-130) 67,4(52-100) |
P<0,01 |
Из таблицы №1 видно, что как при лечение плазмаферезом, так и одновременном применение ликопида уровень ТТГ повысился (соответственно p<0.01;p<0.01), а уровень Т4-,Т3- гормонов снизился (соответственно p<0,01; р<0,01(ПФ),р<0,01;р<0,01(ПФ- ликопид).
Изменения происходящие в гормональном фоне ,видны у обеих групп. Вышеперечисленные положительные изменения связаны с детоксикационным влиянием плазмафереза и повышением чувствительности организма к фармакотерапевтическим препаратам.(таблица №1).
Таблица №2.
|
Иммунологические показатели |
ПФ До лечения / После лечения |
п |
Пф+ ликопид До лечения / После лечения |
П |
|
Т-лимфоциты(%): |
||||
|
Е-РОК |
48,6(38-57) 58,1(51-65) |
П<0,01 |
49,6(39-58) 64,5(55-72) |
P<0,01 |
|
Еа-РОК |
29,8(14-50) 29,8(18-46) |
-- |
32,2(28-37) 27,9(24-33) |
P<0,01 |
|
Е-ТФР-РОК(х) |
37,8(29-57) 37,3(31-56) |
-- |
43,6(33-52) 40,4(29-49) |
P<0,01 |
|
Е-ТФЧ-РОК(с) |
14,1(9-20) 21,7(16-25) |
P<0,01 |
15,6(10-22) 24,2(18-27) |
P<0,01 |
|
В-лимфоциты(%) |
||||
|
ЕА-РОК |
23,9(19-30) 19,5(14-27) |
P<0,01 |
24,6(18-30) 16,4(13-22) |
P<0,01 |
|
ЕАС-РОК |
26,3(22-32) 20,9(18-27) |
P<0,01 |
28,9(22-33) 18,5(15-24) |
P<0,01 |
|
Иммуноглобулины(г/л): |
||||
|
IgA |
2,74(2,4-3,1) 2,13(1,8-2,5) |
--- |
2,64(2,1-3,3) 1,88(1,5-2,2) |
P<0,01 |
|
IgG |
17,6(12-22) 12,31(9,4-18) |
P<0,01 |
18,50(11,0-23,0 10,30(6,0-14,0) |
P<0,05 |
|
IgM |
2,27(1,5-2,8) 1,48(1,1-1,9) |
P<0,01 |
2,04(1,3-3,0) 1,28(0,9-1,07) |
P<0,01 |
|
ЦИК |
78,1(50-110) 38,6(20-72) |
P<0,05 |
91,4(42-110) 53,2(34-76) |
P<0,01 |
Как видно из таблицы процентное содержание Т-лимфоцитов после курса плазмафереза возросло (р<0,01).В то же время количество Т-супрессоров увеличилось(р<0,01). Те же показатели у больных получавщих ликопид одновременно с плазмаферезом увеличились (соответственно р<0,01).
Процентное содержание В-лимфоцитов уменьшилось(р<0,01;р<0,01). Отмечается снижение уровня иммуноглобулинов G,М после лечения плазмаферезом (соответственно р 0,01;р 0,01). Отмечается снижение иммуноглобулинов А ,G,M у получавших ликопид одновременно с плазмаферезом (соответственно р<0,01;р<0,05;р<0,01).Отмечалось значительное снижение условных показателей для ЦИК при обоих методах лечения (р<0,05; р<0,01) (Таблица №2)
Из вышеизложенного следует ,что после обоих курсов лечения количество Т-лимфоцитов увеличивается, В-лимфоцитов наоборот уменьшается. Привлекает внимание повышение Т-супрессоров. Содержание иммуноглобулинов уменьшается, в частности количество IgG в плазме крови снижается до нормы. Падение уровня иммуноглобулинов соответственных за синтез антител ,особенно IgG приводит к ослаблению аутоиммунных процессов, происходящих в организме, падению титра антител, что в конечном итоге считается показателем длительной ремиссии. Анализируя результаты показателей мы пришли к выводу, что использования плазмафереза при лечение ДТЗ оказывает корригирующее влияние на диспропорциональное состояние периферических показателей иммунного статуса. Добавление ликопида в качестве иммуномодулятора усиливает лечебный эффект.
Summary : Using plasmapherezis in clinic as a part of our scientific-research work we purposed to determine its evidences, the range of sittings, optimal amount of plasma extraction, also to reveal the influence of plasmapherezis or functional condition of patient¢ s organism. At that time we use licopid as immune regulator.
18 patients we administered plasmapherezis 2 times a week during a month, another 10 ones received licopid be scheme.
Analyzing the results of the scientific-research work we came to conclusion that plasmapherezis correct the disproportional state of the periferic indexes of immune and hormonal status, adding licopid increases the clinical effect.
Литература:
1.Кулиев А.М.; Мамадгасанова С.Р. Применение плазмафереза при некоторых патологических состояниях сопровождающихся иммунными нарушениями.
Азерб.Мед.журнал ,1997,№2,ст.10-12
2.Инсанов А.Б., Гасанов Н.К.
В кн. Современные методы лечения бронхиальной астмы. Баку 1999,ст.24-32
3.Балаболкин М.И. Современные подходы к лечению диффузно токсического зоба.
Тер.архив 1995,(67)№10,ст.15-18
4.Городецкий В.М., Рыжко В.В. Плазмаферез в терапии заболеваний обусловленных иммунной патологией .
Тер.архив 1984,№6,ст19-23
5.Калинин А.П., Каменьев А.А., Юрина Т.М. Значение плазмафереза в хирургии токсического зоба.
В кн. “Гравитационная хирургия”.1983-с.105-107
6.Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии
Ж. Проблемы эндокринологии№5,2001,том47,ст.3-10
7.Лукомский Г.И., Годжелло М.А. Москва
Кинетическое моделирование плазмафереза для пред операционной подготовки больных с тиреотоксикозом. (Тиронет,2001)
8.Мельниченко Г.А., Петрова Н.Д. Современные подходы к лечению тиреотоксикоза.
Ж. Клиническая фармакология и терапия .1997,том6,№1,ст.1-3 (Тиронет)
9.Неймарк И.И. Опыт использования плазмафереза в комплексной предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом.
Ж. Гематология и трансфузиология .,1986,№5,с.27-30
10.Ольшанский А.Я., Даватдарова Г.М., Кильдюшевский А.В. и др.
Изменение показателей иммунной системы у больных миастенией в процессе лечебного плазмафереза. В кн.4 “Гравитационная хирургия крови”-1983-с.92-93
11.Патемкин В.В. В кн.Эндокринология .Москва.Медицина.1986,ст.94-96
12.Петров Р.В. Иммунотерапия и иммунокоррекция .
Иммунология -1982-гл.ХХI -с.92-93.
13.Сазонов А.М., Кильдющевский А.В., Липац А.А. и др.
Непосредственные результаты обменного плазмафереза и тимоэктомии у больных миастенией.
В кн. “Гравитационная хирургия крови” -1983.-с.93-94.
14.Султаналиев Т.А., Зельцер М.Е., Тлеуф Б.Д., Козлова М.А., Аманбаев С.М., Искаков А.С. Алматы .К вопросу о хирургическом лечение щитовидной железы. “Патология щитовидной железы” Секция хирургия эндокринной системы. Тезисы второго конгресса Ассоциации хирургов им.Пирогова (Тиронет 06.09.01)
15.Collison K.S., Banga J., Bernett P.S., McGregor A.M. TSH receptor autoantibodies minic TSH in activating both thyroglobulin and thyroid peroxidaze mRNA in human thyroid cells//J.Endocrinol.-1990-Vol.124,№ Suppl.-p228-228 -Angl.
16.Lazar M.A//Clinical and Molecular Aspects of Diseases of the Thyroid/Eds. L.E.Braverman, S.Refetoff-1994-p.280-283
17. Laycock John .F., Vise Peter. H. Essential Endocrinology. Oxford University Press 1996 (Лейкок Ф.Д , Вайс Г.П.) В кн. Основы эндокринологии. Москва. Медицина.-2000, перевод с английского, ст.277-280)