Мониторирование параметров центральной гемодинамики при эндовидеоскопических холецистэктомиях

А.М.Череватенко, А.С. Пурясев

Кафедра клинической и экспериментальной хирургии РГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ г..Москва, отделение анестезиологии 4ГКБ г.Москвы

Значительный прогресс в хирургии желчекаменной болезни связан с внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). С хирургической точки зрения данные оперативные вмешательства, бесспорно, являются менее травматичными и более комфортными для больных, сохраняя при этом высокую эффективность самого хирургического лечения. Кроме этого, послеоперационный период после ЛХЭ протекает намного легче, чем после обычных лапаротомических холецистэктомиях, менее выражен болевой синдром, сохраняется наибольшая функциональная активность пациентов, что существенно снижает общее число послеоперационных осложнений, в том числе и дыхательных.

Распространение ЛХЭ связано не только с расширением показаний к этим вмешательствам, но и с современными возможностями анестезиологии, позволяющие выполнять данные операции. В тоже время, с точки зрения анестезиологов, ЛХЭ относятся к разряду проблемных операций. Это связано с тем, что проведение общей анестезии при эндохирургических операциях требует не только устранения факторов операционного стресса (психоэмоционального, болевого синдрома, патологических рефлексов неболевого характера и др.), но и обеспечения оптимальных условий для хирургической бригады, адекватной миоплегии. Кроме этого, анестезиолог должен учитывать и предвидеть особенности изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума, а также учесть роль и значение ортостатических реакций кровообращения, особенно при быстром переводе пациента из горизонтального положения в положение Фовлера с углом наклона до 45° - 50° .

Материалы и методы.

Наш клинический опыт насчитывает более 1500 операций в объеме ЛХЭ у больных с хроническим калькулезным холециститом. У 80 пациентов непосредственно во время операции и наркоза осуществлялось мониторирование параметров центральной гемодинамики на аппаратно-компьютерном комплексе “ РПЦ-01 Медасс”. Оценивались стандартные показатели ЦГД: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), давление наполнение левого желудочка (ДНЛЖ), индексы механической работы левого желудочка и ударной работы левого желудочка ( ИУРЛЖ и ИУРЛЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление ( АДсист. и АДдиаст.), базовый грудной импеданс. Параметры ЦГД исследовались в мониторном режиме на протяжении всей операции с акцентами на следующих этапах операции и наркоза: при поступлении в операционную, после вводного наркоза и интубации трахеи ( перевод на ИВЛ), перевод пациентов в положении Тренделенбурга, наложение пневмоперитонеума, перевод пациентов в положение Фовлера, через 10-15-30-40-60 мин операции в положении Фовлера, после декомпрессии брюшной полости и перевода операционного стола в горизонтальную плоскость, по окончании операции (после пробуждение пациентов). Операции выполнены под эндотрахеальным наркозом по методике тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе капельной инфузии пропофола ( 2-3 мг/кг ч). болюсного введения фентанила (0,0017 мг/кг ч) и дормикума ( 0,07-0,15 мг/кг/ч).

Результаты и обсуждение.

Клинический анализ мониторирования параметров ЦГД показал, что на этапах ЛХЭ возможны высокоамплитудные гемодинамические перепады, наиболее опасные у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Выраженные кардиодепрессорные реакции могут проявляться в виде устойчивой гипотензии, обусловленной снижением СВ, МОС, ИМРЛЖ, СИ и др. на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Учитывая нефизиологическое положение больных при лапароскопической операции, крайне важным является фактор времени, который в основном определяется техническим обеспечением операции, интраоперационной ситуацией и возможностями хирургической бригады.

Карбоксиперитонеум не является столь безопасной процедурой. В этой связи целесообразно остановиться на некоторых его физиологических, в том числе и гемодинамически неблагоприятных последствиях. Пневмоперитонеум изменяет всю механику дыхания вследствие поджатия диафрагмы, абсорбция введеного газа через брюшину может усиливать развитие гиперкапнии. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к сдавлению легких, развитию рестриктивного легочного синдрома, что также значительно ухудшает газообмен в легких.

При ЛХЭ происходит значительное повышение внутригрудного давления, что снижает венозный возврат к сердцу и СВ. При этом изменяется геометрия сокращения миокарда, повышается давление в полостях сердца, снижается диастолическая функция его желудочков, объем наполнения предсердий в систолу желудочков, увеличивается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, ОПСС, работа левого желудочка сердца. Резкая ликвидация пневмоперитонеума в конце операции может привести к падению внутрибрюшного давления, сосудистой дилятации с депонированием крови в системе чревных сосудов. Указанные изменения нередко сопровождаются развитием гипотензии.

Оптимальное внутрибрюшное давление в ходе операции должно поддерживаться с помощью лапарофлатора на уровне 8 - 10 мм рт.ст. с периодами пневмотического массажа диафрагмы в ходе операции естественным путем (активная аспирация газа при работе отсоса, стравливание газа при смене инструментария в портах). Но, несмотря на осторожность с карбоксиперитонеумом и плавной переменой положения больного на операционном столе, даже у вполне сохранных больных, могут отмечаться серьезные интраоперационные нарушения ЦГД, которые могут быть объединены в следующие выводы:

после наложения пневмоперитонеума снижение СВ может находиться в пределах 21,8% -56,7% от исходных значений. Также при этом на 10,0% - 68,3% снижается величина МОС и на 41,4% - 68,6% величина ИМРЛЖ. Показатели ОПСС могут изменяться, как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Систолическое АД понижается на 20-30 мм.рт.ст.

фиксированное в течении 40 мин и более положение Фовлера приводит к дальнейшему снижению СВ, МОС и ИМРЛЖ на фоне увеличения ОПСС (на 40-60% от исходных величин).

у соматически здоровых хирургических больных, а также у пациентов молодого возраста через 15-20 мин после перевода в положение Фовлера отмечается тенденция к повышению СВ, МОС, ИМРЛЖ на фоне высокого ОПСС. Напротив, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией прогрессирует тенденция к гипотензии на фоне сниженных параметров СВ, МОС и ИМРЛЖ.

Исследование параметров ЦГД методом тетраполярной реографии по Кубичеку аппаратно-компьютерным комплексом “РПЦ-01 Медасс” позволяет осуществлять динамический контроль величины грудного импеданса на этапах наложения пневмоперитонеума и ортостаза. Сохранение сниженных (против исходных) значений грудного импеданса свидетельствует о задержке жидкости в грудной клетке. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии во время ЛХЭ. Коррекцию гипотензии необходимо осуществлять не увеличением скорости инфузии (при отсутствии кровопотери), что может усугубить сердечноую слабость, а введением инотропных препаратов, таких как допмина ( 0,5- 2 мкг/кг/мин) или добутамина. При этом улучшается сократительная способность миокарда, нормализуются СВ, МОС, ИМРЛЖ и ОПСС