Мониторирование параметров центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационом периоде у больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы

А.В.Королев

МСЧ №1 АМО ЗИЛ, г. Москва

Трансуретральная резекция (ТУР ) является “золотым стандартом” при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Основной контингент урологических больных, подвергающийся данной операции - это люди пожилого и старческого возраста, у которых наряду с основным заболеванием выявляется выраженная сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и постинфарктного коронарокардиосклероза.

Наиболее оптимальным видом анестезиологического обеспечения данных операций считается эпидуральная анестезия (ЭА), которая надежно защищает пациента от операционного стресса и предотвращает выраженные нарушения гомеостаза в послеоперационном периоде. В тоже время хорошо известны такие особенности ЭА, как снижение артериального давления (АД) на введение анестетика в эпидуральное пространство. При проведении ТУР, в большинстве случаев, не учитывается и другой важнейший аспект гемодинамических расстройств, который может быть связан с интраоперационным инзменением положения больного на операционном столе. Сочетание гемодинамических эффектов ЭА и ортостатических гемодинамических реакций может быть настолько выраженными, что у соматически отягощенного контингента урологических больных создает угрозу развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. Данные изменения центральной гемодинамики (ЦГД) часто проходят незамеченными, т.к. ТУР непродолжительны по времени и основные показатели ЦГД быстро возвращаются к норме (при отсутствии интраоперационных осложнений). В тоже время динамическое исследование ЦГД у больных в ближайшем послеоперационном периоде позволило установить ряд гемодинамических эффектов, на которых бы хотелось остановиться более подробно.

Материалы и методы.

Нами было обследовано 73 больных в возрасте от 45 лет до 91 года после выполненной трансуретральной резекции простаты. Исследования проводились импедансометрическим методом на аппаратно-компьютерном комплексе "РПЦ-01 Медасс" через каждые два часа в течение суток после выполненного оперативного вмешательства.

Операции выполнены после стандартной премедикации атропином - 0,01 мг/кг, димедролом 1% -1,0 мл, реланиумом - 5 - 10 мг. В качестве метода обезболивания применена эпидуральная анестезия раствором 2% лидокаина, вводимого однократно в дозе от 200 до 400 мг (в среднем 300 мг). Продолжительность оперативных вмешательств от 20 до 60 минут (в среднем - 45 минут).

Результаты и обсуждение.

Проанализированные результаты анестезиологического обеспечения при ТУР показали, что наиболее выраженным изменениям у больных в период ЭА подвергаются такие параметры ЦГД, как сердечный выброс (СВ), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Характер изменений вышеуказанных показателей может быть различным, но в большинстве случаев сохраняется опасность развития сердечно-сосудистой недостатосчности, которая требует своевременной коррекции гемодинамики инотропными препаратами.

Характер и выраженность изменений параметров ЦГД зависят от многих факторов. Отмечено, что у больных пожилого и старческого возраста происходит снижение тонуса вен и чувствительности рецепторов к симпатическим влияниям, уменьшение тонуса симпатической нервной системы, изменение морфологии рецепторов в сосудистых областях, снижение активности сосудодвигательного центра. Конституциональный тип телосложения оказывает также значительное влияние. Так, например, у астеников преобладает гипокинетический тип кровообращения, у гиперстеников - гиперкинетический тип за счет хорошо развитой мышечной системы. Сопоставление типов реакций ЦГД и разного течения послеоперационного периода у больных с различными интеркуррентными заболеваниями после выполнения ТУР позволили нам выделить два типа нарушений центральной гемодинамики.

При первом типе (первичная гиперсимпатикотония) выраженное усиление симпатоадреналовой реакции приводит не только к повышению частоты сердечных сокращений, диастолического артериального давления и ОПСС, но и СВ и МОС. Это связано с имеющимся очагом возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, либо с повышением выброса катехоламинов.

При втором типе (вторичная гиперсимпатикотония) наблюдается более выраженное, чем при физиологическом типе ответа, снижение СВ, МОС и среднего артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, ОПСС, диастолического артериального давления. Эти изменения возникают вследствие выраженного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу.

По нашим наблюдениям, из 73 обследованных больных выраженные гемодинамические нарушения в послеоперационном периоде, по сравнению с исходными значениями ЦГД, были зарегистрированы у 11 пациентов, что составляет 15%. Из них, у 3-х больных интраоперационная кровопотеря составила до 500 мл и у 8-и пациентов была нарушена деривация мочи и промывных вод в первые 6 часов после операции.

Несмотря на стабильное АД, вовремя и адекватно проведенную инфузиционную коррекцию интраоперационной кровопотери, у больных в послеоперационном периоде сохранялась устойчивая гипокинезия кровообращения, которая заключалась в снижении СВ - на 60% и в повышении ОПСС в три раза против исходных значений, а также в уменьшении СИ в два раза и увеличение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) - в среднем на 34%. Подобные изменения мы отметили и у больных с нарушением оттока жидкости из мочевого пузыря даже при интраоперационной кровопотере менее 100 мл. Во всех вышеперечисленных случаях потребовалось срочное проведение инотропной поддержки -внутривенное введение нитратов (нитроглицерин), антагонистов кальция (изоптин или верапамил) и т. д..

Таким образом, мониторирование ЦГД у хирургических больных после ТУР аденомы предстательной железы в послеоперационном периоде позволяет выявить скрытую сердечноую недостаточность и своевременно внести коррекцию в проводимую медикаментозную и инффузионную терапию, тем самым предотвратить развитие кардиогенных послеоперационных осложнений.