ГЛАВА I. СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ ПРИДАТКОВ МАТКИ И ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Морфофункциональные изменения при ХВПМ.

Воспаление придатков матки - наиболее частое гинекологическое заболевание среди женщин [85, 140,]. По данным отечественной литературы больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 60-65% гинекологических больных, обратившихся в консультацию, и 30% среди направленных в стационар [21, 147]. За последние 5 лет заболеваемость воспалением внутренних половых органов возросла на 30,5% [13].

Преобладающая форма воспалительных заболеваний внутренних половых органов - хроническое воспаление придатков матки (ХВПМ) [21]. Для него характерна не только высокая частота, но и многообразие осложнений: стойкий болевой синдром (у 21-80 % больных [37, 62, 92, 93, 122, 124, 148]); непроходимость маточных труб и бесплодие (у 15-85 % женщин [4, 21, 127, 231, 232, 234]), риск эктопической беременности (у 7% пациенток [85, 219, 220]); нарушения менструальной (в 18-70% [37, 62, 92, 93, 122]) и сексуальной функций (в 14-54% случаев [37, 168, 139]). Вторично возникают нарушения психо-эмоционального состояния и вегетативной регуляции [18, 19, 21, 25, 26, 60, 62, 105, 116, 122, 123, 124, 126, 148, 169].

Таким образом, методологическая посылка о связи местных и общих процессов в полной мере относится к воспалительным заболеваниям половой системы женщин. Хотя воспаление придатков матки обычно является местным процессом, в нем участвует сердечно-сосудистая, нервная и другие системы. В результате изменений, возникших в этих системах, появляются новые элементы в патогенезе ХВПМ, не имеющие отношения к первичному очагу. ХВПМ, продолжаясь годами, приобретает характер полисистемного заболевания [21, 62, 142, 200, 208 ].

Для правильной оценки клинической картины ХВПМ важно хорошо представлять морфологические и функциональные проявления болезни.

Макроскопически изменения маточных труб при хроническом воспалении проявляются деформацией трубы, наличием изгибов, утолщением, укорочением, уплотнением. Характерен также белесоватый вид слизистой оболочки, иногда инъецированность сосудов, изменения в фимбриях вплоть до полной облитерации и непроходимости воронки трубы, образование гидро- и сактосальпинксов [80, 115, 136, 175, 176].

Микроскопическими признаками хронического сальпингита являются: фолликулярный сальпингит (срез трубы напоминает сито: тонкие перегородки разделяют просвет на множество полостей, каждая из которых окружена трубным эпителием), который развивается в результате множественных сращений между соседними поверхностями складок слизистой трубы, где эпителий пострадал от острой инфекции; разрастание волокнистой соединительной ткани в строме складок слизистой оболочки и в мышечном слое; истончение стенки трубы при развитии гидросальпинкса (состоит из коллагеновых пучков, плотно прилежащих друг к другу, выстланных уплощенным однорядным эпителием).

Общеизвестным признаком хронического сальпингита является наличие спаечного процесса в области придатков матки. Сращения, обнаруживаемые после первого проявления сальпингита, как правило, нежные, мембранозного или тяжистого типа. Плотные околотубарные складки, чаще наблюдаемые после рецидивов заболевания, искажают очертания трубы, вызывая ее перегибы и скручивания, тем самым деформируя просвет [21, 62, 80, 115, 136, 174, 175, 176,].

Хроническому сальпингиту часто сопутствует хронический эндометрит, в воспалительный процесс вовлекается и яичник. Он фиксируется, окутывается спайками, что приводит к нарушению овуляции и транспорта яйцеклетки. Кроме того, в яичнике изменяются процессы роста и созревания яйцеклетки, снижается активность ключевых ферментов стероидогенеза и чувствительность к экзогенной стимуляции [30, 80, 116, 122, 133, 198].

Описанные анатомические изменения маточных труб даже без нарушения проходимости могут приводить к нарушению их сократительной активности [182] и рецепции гормонов, неполноценности ресничного эпителия трубы [80]. Спаечный процесс еще более затрудняет механизм захвата яйцеклетки, мешая сокращениям трубы или создавая препятствия на пути транспорта яйцеклетки [127]. Изменения яичника приводят к его гипофункции [133]. В результате развивается бесплодие, повышается риск возникновения трубной беременности, невынашивания и патологического течения маточной беременности [21, 85, 92, 93, 127, 177].

С целью диагностики нарушений анатомо-функционального состояния маточных труб применяются как традиционные (двуручное исследование), так и современные инструментальные методы исследования: трансабдоминальная и трансвагинальная эхография с допплерографическим мониторингом [98, 146, 147, 137, 225, 227]; гистеросальпингография [62, 127, 142], кимографическая пертубация [62, 122, 182]; компьютерная томография [141, 165, 226], фаллоскопия [236, 203] и др.

В настоящее время приоритет в диагностике ХВПМ принадлежит лапароскопии, позволяющей визуально оценить степень нарушений, исключить наличие часто протекающих под маской ХВПМ состояний (наружный генитальный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза, кисты и кистомы яичников и т.д.) и произвести попытку хирургической коррекции выявленных изменений [37, 88, 92, 115, 127, 137, 147, 169, 178, 179, 188, 220, 227, 230]. Большинство зарубежных специалистов считает, что лапароскопию следует проводить всем пациенткам с подозрением на воспалительное поражение придатков матки [188, 227, 230]. Отечественные авторы показанием к лапароскопии считают сочетание ХВПМ с бесплодием [5, 37, 92, 137], длительное и неэффективное лечение антибактериальными препаратами и тепловыми процедурами; подозрение на наличие гнойного процесса [85, 147]. Вместе с тем к врачебным ошибкам следует отнести чремерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза [1].

Кардинальным патогенетическим признаком воспалительной реакции является расстройство кровообращения. Изменения гемоциркуляции наиболее выражены на уровне микроциркуляторного и венозного русла. В исходе перенесенного воспаления возникает частичная или полная облитерация просвета мелких артерий, артериолосклероз, запустевание, атрофия и редукция капилляров [38, 39, 40, 80, 136, 175, 176]. Возникающий дефицит капиллярного кровотока приводит к патологии транскапиллярного обмена и капилляротрофическим расстройствам [186]. В условиях хронической ишемии регенераторный процесс принимает уродливые черты: в местах редукции капилляров рост сосудов ослабевает (гипорегенерация), а в пограничных участках чрезмерная активность ангиогенеза (гиперрегенерация) сопровождается формированием ангиоматозных структур. Обменные микрососуды трансформируются в емкостные в результате дилятации их просвета и образования аневризм [82].

При ХВПМ существенными являются нарушения венозного кровообращения [62, 156, 157, 212]: увеличение количества емкостных сосудов путем трансформации капилляров в венулы; образование аневризм; варикозное расширение выносящих венул; атрофия гладкомышечных волокон мелких вен, приводящая к снижению их тонуса; появление множества шунтирующих сосудов, по которым происходит сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярный кровоток [68, 82, 159, 160, 161].

Формируется длительная ишемия органов, прогрессируют дистрофические изменения нервных волокон. Патологический процесс становится очагом длительного раздражения, вызывая функциональные изменения в центральной и периферической нервной системе. Патологическая импульсация из половой системы передается в подкорковые структуры и кору головного мозга [21, 25]. Это приводит к различным видам нарушения поведения, мотивации и вегетативного обеспечения реакций, клинически проявляясь в форме неврастенических и вегетативно-сосудистых расстройств [26, 62, 105, 106, 168, 169].

У значительной части больных рубцовые и дистрофические процессы в органах малого таза, недостаточность снабжения тканей кислородом вызывают стойкое ощущение боли. Специфика болевого синдрома определяется стадией воспалительного процесса и индивидуальными особенностями центральной нервной системы [19, 124]. Хроническое воспаление затрагивает нервный аппарат органов малого таза. Следствием является неадекватное восприятие раздражений и патологическая импульсация в центральную нервную систему, где формируются очаги застойного возбуждения [62, 124, 148]. При этом повышается чувствительность центральной нервной системы к поступающим в кору головного мозга недостаточно интенсивным сигналам, которые в нормальных условиях остаются под порогом ощущения. С этим связано появление или усиление боли у больных ХВПМ под влиянием неспецифических раздражителей: переутомление, переохлаждение, стрессы, половые сношения, менструации и др. Хроническая тазовая боль еще более усугубляет психо-эмоциональные расстройства у женщин с ХВПМ[23, 124, 169] и, как следствие, усиливает вегетативные нарушения [26].

1.2. Роль сосудистых нарушений в патогенезе и клинике ХВПМ.

Нарушения кровообращения при ХВПМ обусловлены не только анатомическими, но и функциональными изменениями. Одним из наиболее удобных и информативных методов функциональной диагностики состояния сердечно-сосудистой системы на регионарном, органном и периферическом уровнях является реография.

Реография - неинвазивный, высоко информативный и относительно простой метод, основанный на регистрации изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании через них переменного электрического тока высокой частоты, но слабого по силе [131]. Изменение электропроводности обусловлено, в первую очередь, колебаниями кровенаполнения сосудов и изменениями скорости движения крови в них. Зарегистрированные во времени колебания электропроводности (сопротивления) создают условия для записи реограммы. Реографическая волна имеет определенные параметры, основными из которых являются амплитуда, период и форма (строение). Они служат косвенным выражением основных процессов, совершающихся в кровеносной системе исследуемой области. В многочисленных работах, выполненных как зарубежными [198, 201, 209, 215, 229], так и отечественными исследователями [70, 107, 110, 118, 121, 131, 184, 185] раскрыты фундаментальные биофизические основы реографии; даны широкие экспериментальные доказательства ее информативности; освещены границы применения и перспективы развития метода.

В ряде исследований отмечена корреляция при сопоставлении данных реографии и различных вариантов ангиографии, реоэнцефалографии и допплеровской сонографии [131], реовазографии и допплерографии сосудов конечностей [210]; реокардиографии и эхокардиографии [204]; реопельвеографии и динамической сцинтиграфии [149]; реографии сосудистого бассейна малого таза и ультразвуковой трансвагинальной допплерометрии [66]. Однако в период становления и бурного развития метода возможности реографии были существенно преувеличены, что повлекло за собой длительный период дискредитации метода. Однако в настоящее время интерес клиницистов к реографии вновь возрос [2, 190, 192, 202, 221, 222], что во многом связано с возможностями использования компьютерной техники [94, 131], расширившей границы методик, их чувствительность и объективность полученных результатов.

Многие исследователи использовали метод реографии для описания характера гемодинамических расстройств при ХВПМ, которым в наибольшей степени подвержен сосудистый бассейн органов малого таза [8, 9, 62, 102, 106, 111, 122]. Кровообращение в сосудистом бассейне малого таза у больных ХВПМ не имеет циклических колебаний в динамике менструального цикла [62, 183].

Авторы отмечают резкое снижение кровенаполнения в этом бассейне, причем степень выраженности дефицита кровенаполнения зависит от продолжительности заболевания [69, 81, 83, 111, 124, 148, 166, 174], частоты обострений [69], тяжести клинического течения ХВПМ [83]. Все исследователи описывают изменение тонуса сосудов исследуемой области, также характеризуя их как дистонию в сочетании с гипертонусом [81, 106, 124, 148, 174] или гипотонусом [62, 69, 88]. Такие разногласия объясняются сложностью интерпретации рассчитываемых показателей. Визуальное описание реографической кривой практически всегда отражает ее гипертонический тип (низкая амплитуда, пологий подъем анакроты, тупая сглаженная вершина). Некоторые авторы ограничились описанием выявленных изменений тонуса, не углубляясь в их интерпретацию [83, 122, 166]. Венозную составляющую реографической волны наиболее детально анализировали А.А. Зелинский (1973) и М.М. Евсеева (1997), которые предположили, что затруднение венозного оттока у больных ХВПМ является следствием снижения тонуса вен [62, 69].

Нарушения кровообращения при ХВПМ выявлены не только в сосудистом бассейне малого таза, но и в сосудистых бассейнах головного мозга (гиповолемия [69] и гипо- или дистония [62]) и, в меньшей степени, верхних (преимущественно гипотонус сосудов [62]) и нижних конечностей (некоторое затруднение венозного оттока [62]).

Коррекция гемодинамических нарушений при ХВПМ - одна из важнейших задач патогенетически обоснованного и клинически результативного лечения, в решении которой эффективны физические факторы, особенно преформированные [21, 151].

В ОФМЛ НЦ АгиП РАМН на протяжении 25 лет изучается характер влияния на гемодинамику целого ряда физических факторов: ультразвука [81]; импульсных токов низкой частоты: диадинамических [148], синусоидальных модулированных [166], интерференционных [149], флюктуирующих [124], токов надтональной частоты [122]; импульсного электростатического поля низкой частоты (ИЭСП НЧ) [62] и др. Для каждого из перечисленных факторов характерны индивидуальные особенности влияния на гемодинамику. В основе лечебного действия ультразвука, неспецифического тепла и абдоминальной декомпрессии лежит увеличение пульсового кровенаполнения и затруднение оттока крови с формированием стойкого полнокровия органов малого таза [81, 153]. Существенное усиление притока артериальной крови во многом обуславливает высокую эффективность использования этих факторов при выраженных деструктивных изменениях. Однако увеличение продукции эндогенных эстрогенов и рецепции к ним, желательное при эстрогендефицитных состояниях, делает невозможным применение этих факторов у пациенток с гормонозависимыми доброкачественными заболеваниями, частота которых растет [156]. Влияние импульсных токов на гемодинамику выражается в понижении повышенного тонуса артериол и повышении пониженного тонуса венозных сосудов. Интерференционные токи и токи надтональной частоты, существенно улучшая гемодинамику в сосудистом бассейне малого таза, не создают артериальной гиперемии и могут с успехом применяться у пациенток с прогестерондефицитными состояниями и гиперандрогенией [122, 149, 207, 237]. ИЭСПНЧ, которое оптимизирует гемодинамику не только в сосудистом бассейне малого таза, но и в отдаленных сосудистых регионах [62], обладает высокой эффективностью при нарушениях венозного оттока, часто сопутствующих ХВПМ [156, 157].

Неоднократное применение физического фактора в течение дня создает интенсификацию воздействия. Кратность проведения процедур обоснована с позиций адаптогенного биосинхронизирующего влияния на организм [8, 187, 154]. При интенсивных воздействиях результативность лечения не только не снижается, но и возрастает [62]. Кроме того, интенсификация позволяет существенно сократить сроки лечения. Результаты исследований Е.В. Богдановой (1998) выявили отсутствие негативных реакций на интенсивную физиотерапию со стороны сердечно-сосудистой системы [17, 152].

Использование динамической реографии дает дополнительную информацию для дифференциального выбора фактора. В ряде случаев по данным динамической реографии можно прогнозировать эффективность предстоящего лечения [62].

Современным больным ХВПМ присущи высокая частота экстрагенитальной патологии, прогестерондефицитных состояний, гиперандрогении, гормонозависимых заболеваний, что существенно ограничивает применение физических факторов, наиболее часто используемых при ХВПМ. Поэтому важен поиск новых физиотерапевтических средств, воздействующих как на патологический очаг, так и на вторично вызванные функциональные расстройства, но без отрицательного влияния на указанные сопутствующие состояния.

1.3. ЭМИ КВЧ как метод коррекции сосудистых нарушений

ЭМИ КВЧ - новый физический фактор. Он включает диапазон волн частотой от 30 до 330 ГГц (длина от 10 до 1 мм), из которых в медицине наиболее часто используют частоты в диапазоне 30-120 Гц. Глубина проникновения в ткани ЭМИ КВЧ не превышает 0,2 - 0,5 мм, а используемые мощности излучения - 1,0 - 10,0 мВт. В настоящее время существует 2 основные гипотезы, объясняющие реализацию биологического и лечебного эффекта воздействия ЭМИ КВЧ. Гипотеза, предложенная Н.Девятковым и М.Голант, связывает первичное действие КВЧ-излучения с общими для различных биологических объектов структурами, такими как белки-ферменты, клеточные мембраны и пр., имеющими дипольные электрические моменты с соответственными частотами, совпадающими с диапазоном миллиметровых волн. Воздействие внешнего поля ЭМИ КВЧ инициирует акустико-электрические волны в клеточных мембранах, и клетка начинает генерировать сигналы управления восстановительными и приспособительными процессами, аналогичные вырабатываемым самими клетками при различных условиях жизнедеятельности. Эти сигналы могут распространяться в многоклеточном организме, обеспечивая эффективность КВЧ-терапии. Причем предполагается наличие для каждого биологического объекта соответственных "характеристических частот". Воздействие этими частотами сопровождается резонансным откликом организма и коррекцией нарушенного гомеостаза [28, 29, 41, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53].

Согласно гипотезе И.Родштадта, О.Бецкова и И.Петрова, первичной мишенью для ЭМИ КВЧ являются молекулы воды. Их соударение со слабогидратированной поверхностью может служить каналом передачи возбуждения в более глубокие слои кожного покрова, где находятся входные элементы регуляторных систем. Конечный эффект воздействия на организм формируется с участием нейрогуморальной системы и зависит от того, какими органами, областями кожи или точками воспринимается излучение [14, 15]. По мнению некоторых авторов распространение информации может происходить по "каналам", описанным в традиционной китайской медицине [6].

Анализ эспериментальных и клинических работ, посвященных проблеме КВЧ-воздействия, позволяет выявить 3 типа наблюдаемых эффектов: специфические эффекты, связанные с частотой ЭМИ КВЧ, которые носят резко выраженный резонансный характер; неспецифические, связанные с зоной воздействия, которые более выражены при воздействии на точки акупунктуры и рефлексогенные зоны; и неспецифические, обусловленные развитием общего адаптационного синдрома, описанного Г.Селье [158].

Наиболее методологически оправданным является применение ЭМИ КВЧ на рефлексогенные зоны заинтересованных органов, точки акупунктуры, соответствующие им, или зоны проекции этих органов. Совершенствование методик идет по пути индивидуального подбора резонансных частот в узком частотном коридоре (магнито-резонансная терапия) и индивидуализации точек акупунктуры с использованием методов оценки их функционального состояния (КВЧ-пунктура) [29, 74].

В настоящее время ЭМИ КВЧ положительно зарекомендовало себя в ряде клинических специальностей [10, 27, 29, 47, 128, 129, 215, 223]. В гинекологии этот фактор используют в лечении больных миомой матки [181], раком тела матки, опухолями яичников [67], в комплексе восстановительного лечения у больных после гистерэктомии [56] и операций на придатках матки [55]; в сочетании с лазерным излучением при эрозиях шейки матки [171] и подострых сальпингоофоритах [24, 172]; при лечении обострений ХВПМ [23].

Среди огромного множества работ о применении КВЧ-терапии в клинической практике лишь единицы посвящены ее влиянию на гемодинамику. В первую очередь это публикации П.Я. Гапонюк и др., которые с 1987 г. изучают влияние КВЧ-излучения на гемодинамику пациентов с гипертонической болезнью. Исследовались параметры центральной (методом тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Пушкаря) и мозговой (путем реоэнцефалографии по методу И.В.Соколовой и др.) гемодинамики. В результате применения КВЧ-излучения уменьшались жалобы цереброваскулярного характера, достоверно снижалось исходно повышенное артериальное давление. При гиперкинетическом типе кровообращения понижение АД произошло за счет уменьшения сердечного выброса, а при гипо и эукинетическом - за счет уменьшения повышенного периферического сосудистого сопротивления; также возрастала толерантность к физической нагрузке, выявленная при велоэргометрии [33, 34, 35, 36, 78, 194]. Подобные результаты были получены и другими исследователями [50, 90, 95, 143]. После курса КВЧ-терапии у пациентов с гипертонической болезнью снижался тонус мозговых сосудов и облегчался венозный отток (по данным реоэнцефалографии); возрастал сердечный индекс, уменьшалось общее периферическое сопротивление; повышался минутный индекс, ударный и минутный объемы крови (по данным реокардиографии).

У пациенток с ишемической болезнью сердца ЭМИ КВЧ способствует возрастанию силы сокращений миокарда наряду с уменьшением сопротивления кровотоку и повышением толерантности к физической нагрузке [100, 101].

М.А. Ронкин и др. (1999) выявили выраженный положительный вазотропный эффект КВЧ-терапии в экспериментальном исследовании и рекомендовали ее применение при заболеваниях, в патогенезе которых имеют место гемодинамические расстройства [29]. Целый ряд исследователей [54, 64, 132, 145] описывают положительное влияние КВЧ-терапии на микроциркуляцию, в частности, снижение "конъюнктивального индекса, уменьшение диаметра венул, ускорение кровотока [11].

Таким образом, КВЧ-терапия обладает положительным вазотропным эффектом: это оправдывает изучение его применения при ХВПМ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование 78 больных ХВПМ в период стойкой ремиссии, с нарушением репродуктивной функции при регулярном ритме менструаций. Система обследования включала в себя как общеклинические, так и специальные методы обследования. Диагноз ХВПМ у всех пациенток был подтвержден лапароскопически.

При сборе анамнеза больных обращали внимание на предшествующие и сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства; отмечали возраст менархе, характер менструаций, наличие и исходы беременностей. Анализировали причины возникновения, характер и длительность течения ХВПМ, особенности и эффективность предшествующей терапии.

При ежедневном гинекологическом исследовании определяли состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, оценивали симптом "зрачка". Состояние внутренних половых органов характеризовали по данным двуручного исследования, особое внимание обращали на боль в момент исследования и степень выраженности спаечных изменений. Изучали в динамике ректальную температуру, проводили расширенную кольпоскопию по общепринятой методике.

Состояние гормонального гомеостаза оценивали путем определения концентрации в плазме периферической крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиона радиоиммунологическим методом с помощью иммунорадиологических коммерческих наборов фирмы СIS (Франция) и иммуноферментных коммерческих наборов фирмы Hoffman la Roсhe (Швейцария). Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак. Забор крови осуществляли на 5-7 день менструального цикла, предшествовавшего КВЧ-терапии. Полученные результаты сопоставляли с соответствующими показателями здоровых женщин (Н. Д. Фанченко, 1988). В исследование вошли только пациентки, не имевшие значимых отклонений от существующих нормативов.

Анатомическое состояние маточных труб оценивали с помощью лапароскопии, которуюю проводенной всем пациенткам по общепринятой методике под общей анестезией с использованием аппаратуры "Wizap" (Германия), одновременно с гистероскопией. Показанием к операции явилось наличие спаечного процесса в малом тазу и нарушение проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием (67 больных) и прогрессирующая трубная беременность (7 человек). Объем эндоскопической операции зависел от характера выявленной патологии. Биоптаты и соскобы эндометрия, а также фрагменты резецированных при лапароскопии тканей подвергали гистологическому исследованию.

Лечение больных ХВПМ проводили в условиях амбулаторного приема и стационара дневного пребывания ОФМЛ НЦ АГиП РАМН. Физиотерапию начинали не раньше, чем через 1 мес после проведенной операции, на 5-7 день менструального цикла, без комбинирования с каким-либо лекарственным средством или физическим фактором.

Все пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы: основная - 58 женщин, получавших КВЧ-терапию в интенсивном (42 пациентки) или традиционном (16 больных) режиме, и сопоставимая - 16 человек, которым проведены плацебо-воздействия. Использовали отечественный серийный аппарат "Явь-1" (фиксированная длина волны 5,6 мм; плотность потока падающей мощности 10 мВт/кв.см). Насадку рупора волновода устанавливали в надлобковой области по средней линии. Режим - частотные модуляции (50 Гц) при ширине полосы 0,03мм (± 100МГц). Воздействия проводили ежедневно или 3 раза в день по 30 мин с перерывами не менее 2 часов, всего 30 процедур (интенсивный режим), или однократно по 40 мин, всего 15 процедур (традиционный режим). Плацебо - воздействия полностью имитировали интенсивный режим.

Критериями эффективности КВЧ-терапии являлось общее самочувствие больной, пальпаторно определяемые изменения половых органов, результаты регистрации регионарной и периферической гемодинамики, в том числе с функциональными дыхательными пробами.

Гемодинамику в сосудистых бассейнах малого таза и конечностей изучали с помощью биполярной реографии. Использовали отечественный реоанализатор РЕАН-131, состоящий из блока пациента, IBM-совместимого компьютера и пакета программ. В программном пакете реоанализатора предусмотрена возможность синхронной записи ЭКГ и реографического сигнала. Первая производная получена путем математического дифференцирования основной реограммы. Зарегистрированный сигнал обрабатывается автоматически с расчетом многих количественных параметров. Автоматизирован и процесс выделения усредненных кривых, расстановки амплитуд измерения, формирования заключения и представления данных в наглядной форме (карты кровенаполнения, схемы пространственного наполнения, сравнения с предшествующими исследованиями).

Исследование проводили до начала лечения (на 5-7 день менструального цикла), после первой, пятой, десятой, двадцатой и тридцатой процедуры в процессе КВЧ-терапии, через 1 и 2 мес после ее окончания.

С целью максимальной стандартизации условий пациенток просили опорожнить кишечник (накануне или в день исследования) и мочевой пузырь (непосредственно перед исследованием), воздержаться от полового акта в течение суток до исследования, прийти натощак или не менее чем через 2 часа после легкого завтрака.

Запись производили в проветриваемом помещении, при достаточной звукоизоляции, температуре воздуха 20-22° С, в условиях пассивного бодрствования в горизонтальном положении, после 10-15-минутного отдыха при неглубоком дыхании или при задержке дыхания в фазе неглубокого вдоха.

После регистрации фоновой реограммы проводили функциональные дыхательные пробы: "задержка дыхания на вдохе" и "задержка дыхания на выдохе".

Для реопельвеографии использовали электроды размерами 6х8 см, которые располагали соответственно в надлобковой области и области крестца. При реовазографии применяли гибкие электроды в виде полос шириной 2 см, длиной 30 см, фиксирующиеся с помощью зажимов и расположенные в проксимальном и дистальном отделах прдплечья и голени. С целью уменьшения электрического сопротивления кожу обезжиривали раствором спирта и наносили тонкий слой электропроводной пасты. Электроды ЭКГ закрепляли на руках и ноге с помощью пластмассовых зажимов. Частота измерительного тока составляла 134 кГц ± 10%.

Полученные реограммы анализировали на основании их визуальной оценки и вычисления ряда количественных показателей. Качественная (визуальная) оценка включала в себя характеристику регулярности реокомплексов, формы вершины, восходящей и нисходящей частей волны.

С целью количественного анализа вычисляли ряд реографических показателей (автоматически, при помощи програмного пакета реоанализатора РЕАН-131):

1. Реографический индекс (РИ) - отношение величины амплитуды реоволны к величине стандартного калибровочного сигнала. Выражается в Омах. Отражает величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области.

2. Время восходящей части реоволны (a ) - время от начала до вершины волны. Выражается в секундах. Отражает эластико-тонические свойства сосудов исследуемой области. Подразделяется на время быстрого (a 1) и время медленного (a 2) кровенаполнения путем проекции пика первой производной на восходящую часть реоволны. Время быстрого кровенаполнения зависит в большой степени от сердечной деятельности и эластико-тонических свойств самых крупных сосудов исследуемой области. Время медленного кровенаполнения отражает, в первую очередь, эластико-тонические свойства сосудистой стенки.

Рассматривается еще и отношение времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения (a 1/a 2). Этот показатель косвенно отражает степень эластичности сосудистой стенки.

3. Время распространения (запаздывания) реографической волны (Q-a ) - время от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реоволны. Выражается в секундах. Отражает суммарное, главным образом, тоническое состояние на участке от сердца до исследуемой области.

4. Модуль упругости - отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны (a /Т или a /(a +b )). Выражается в %. Этот показатель дает дополнительные сведения о тонусе крупных и частично средних артериальных сосудов исследуемой области.

5. Скорость быстрого кровенаполнения (Ом/с) - отношение величины амплитуды быстрого кровенаполнения (в Омах) к продолжительности этого периода (в секундах). Характеризует наполнение крупных сосудов исследуемой области.

6. Скорость медленного кровенаполнения (Ом/с) - отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения (в Омах) к продолжительности этого периода (в секундах). Характеризует наполнение средних и мелких сосудов артериального русла исследуемой области.

7. Дикротический индекс - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде, выражается в %. Отражает преимущественно тонус артериол.

8. Диастолический индекс - отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны, выражаетчя в %, отражает состояние оттока крови в вены и тонус вен.

9. Показатель периферического сопротивления - параметр, получаемый при двухкомпонентном анализе реограммы (как и ряд последующих), представляет собой отношение масимального значения венозной компоненты к максимуму артериальной и характеризует состояние микроциркуляции.

10. Амплитуда систолической фазы венозной компоненты (в Омах), амплитуда конечной диастолической фазы (в Омах) - характеризуют нюансы венозного оттока при двухкомпонентном анализе реограмм.

11. Средняя скорость нарастания венозной компоненты (Ом/с) - отношение величины амплитуды максимума венозной компоненты к времени его достижения.

12. Средняя скорость убывания венозной компоненты (Ом/с) - отношение амплитуды реограммы в точке, отстоящей от конца волны на 1/5 периода, к 4/5 этого периода.

13. Индекс венозного оттока (%) - отношение амплитуды реографической волны в момент времени, равный 4/5 периода реоцикла, к амплитуде артериальной компоненты, выраженное в %. Характеризует венозный отток.

Участие ЭВМ в процессе регистрации реосигнала позволило избежать записи дифференцированной реограммы, заменив ее математически сконструированной моделью. В результате сама дифференцированная реограмма стала более точной, а основная реограмма - более качественной (исчезли помехи, неизбежные при параллельном съеме сигналов) [121, 88]. Качество наложения электродов при записи стало возможным проконтролировать благодаря автоматическому вычислению и отображению величины импеданса. После записи серии реографических сигналов компьютер автоматически обрабатывает их все, выбирая усредненный реоцикл; автоматически с максимальной точностью расставляет маркеры и производит количественный расчет. Все это делает исследование более чувствительным к малейшим колебаниям электрического сопротивления, а, следовательно, - и к гемодинамическим изменениям. Расчет показателей и интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с существующими представлениями о механике кровообращения [63, 96, 149, 150, 151, 152, 153], с элементами двухкомпонентного анализа (М.А. Ронкин, 1967, 1991, 1997; Х.Х. Яруллин, 1983; И.В. Соколова и др., 1987). Двухкомпонентная модель пульсовой гемодинамики позволяет устранить сложности интерпретации биосигналов пульсового кровенаполнения типа реограмм, объясняя их происхождение с помощью представления в виде двух компонент: артериальной и венозной. Компоненты реограммы отражают, соответственно, пульсовые колебания объемного кровенаполнения артериального и венозного отделов сосудистого русла исследуемой области и наглядно определяют вклад в формирование реограммы со стороны артерий, вен и мелких сосудов периферического сопротивления. Двухкомпонентный анализ позволяет рассчитать такие показатели, как показатель периферического сопротивления, индекс венозного оттока, а также средняя скорость нарастания венозной компоненты, средняя скорость убывания венозной компоненты, амплитуда систолической фазы венозной компоненты, амплитуда конечной диастолической фазы.

Объективизацию динамической оценки болевых ощущений -осуществляли с помощью одиного из наиболее информативных тестов, применямых для оценки боли, - "Мак-Гилловского болевого опросника". Он был создан R.Melzack и W.S.Torgerson [213, 214] и адаптирован Кузьменко и др. [89] в соответствии с особенностями русского языка. "Мак-Гилловский болевой опросник", содержит сенсорную (субшкалы 1-13), аффективную (субшкалы 14-19) и эвалюативную (субшкала 20) шкалы. Больные давали описание боли, выбрав по одному дескриптору в любых из 20 субшкал.

Изменение психо-эмоционального состояния у пациенток с ХВПМ существенно меняется в процессе лечения физическими факторами [62, 122, 124, 166]. В наибольшей степени с соматическим состоянием пациентов связана субъективная оценка самочувствия и настроения, а также такие психологические характеристики, как ситуативная и личностная тревожность [62, 19]. В качестве средства объективизации динамики указанных психологических параметров использовались следующие методики: диагностика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) [58, 99, 125, 130] и диагностика самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и соавт. [104, 125, 130, 173]. Их отличает доступность, надежность, возможность математической обработки результатов. Для исследования уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) мы использовали методику Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина. Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (высказывания № 1-20) и личностную (высказывания № 21-40) тревожность. Показатели реактивной и личностной тревожности подсчитываются в соответствии с зачеркнутыми на бланках пунктами шкал. В соответствии с разработанными в литературе [130] параметрами, показатели тревожности, не превышающие 30 баллов, расценивали как низкий уровень тревожности, от 31 до 45 баллов - средний уровень тревожности, более 45 баллов - высокий уровень тревожности. Оперативную самооценку самочувствия, активности и настроения проводили с помощью опросника CАН [12, 58, 130]. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым пациент оценивает свое состояние. В соответствии с ключом подсчитываются баллы по категориям: "самочувствие" - С (отражает силу, здоровье, утомление); "активность" - А (характеризует движение, подвижность, скорость, темп протекания функциональных процессов); "настроение" - Н (определяется эмоциональным состоянием). Средние значения С = 45, А = 50, Н = 51 трактовались как показатели САН у отдохнувшего человека.

Многие исследователи отмечают высокую частоту эмоциональных расстройств при ХВПМ [19, 55]. Однако изучение индивидуально-личностных особенностей эмоциональной составляющей (степень эмоциональной устойчивости, импульсивность, возбудимость и др.) в этой группе больных не проводилось. В психологических исследованиях положительный опыт получило множество тестов (методик), характеризующих личностные аспекты эмоционально-волевой сферы: тесты-опросники Г.Айзенка, методика многофакторного исследования личности Р.Кеттела, методика изучения фрустрационных реакций С.Розенцвейга и др. [12, 125, 130]. Первое место по частоте использования среди других психодиагностических методик занимает тест-опросник EPI (1963г) Г.Айзенка, адаптированный А.Г.Шмелевым [3]. Опросник состоит из 57 вопросов по трем шкалам: экстраверсия-интраверсия, нейротизм, искренность. Зачеркнутые на бланках пункты шкал обрабатываются в соответствии с ключом. Первой характеризуется шкала "лжи". Значения, превышающие 5 баллов, указывают на склонность пациентки давать социально желаемые ответы. Это позволяет отдифференцировать анкеты с некорректными ответами. Изучение экстра-интраверсии позволяет учесть эти особенности при беседах с больными и, тем самым, повысить информативность клинической оценки их состояний. Средний балл по этой шкале: 11-12. Нейротизм (эмоциональная устойчивость - нестабильность) характеризует особенности эмоциональной сферы пациенток. Средний балл по этой шкале: 12-13. Кроме того возможна интерпретация соотношений между шкалами. Высокие показатели нейротизма (более 19 баллов) в сочетании со сверхэкстраверсией (более 23 баллов) указывают на вероятность истерических, а в сочетании со сверхинтравертностью (менее 3 баллов) - депрессивных расстройств. Исследование проводилось трижды: до, непосредственно после и через 2 месяца после лечения в основной группе и группе "плацебо".

Значительное место в клинике неврозов, характерных для пациенток с ХВПМ и нарушением репродуктивной функции, занимают вегетативные расстройства [26]. Для детального анализа вегетативных расстройств использовали анкету В.Ю. Окнина (1992) [26, 120]. Пациентки на специальных бланках характеризовали частоту и интенсивность симптомов. Затем анкеты обрабатывались с помощью ключа с вычислением баллов.

Статистическую обработку результатов клинических, лабораторных и специальных методов исследования проводили с помощью параметрических и непараметрических методов сравнения совокупностей. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента (причем при сопоставлении сопряженных совокупностей t-критерий рассчитывался для разностей значений). За достоверные принимали различия при p < 0,05. Наличие и характер связи между признаками устанавливали с помощью корреляционного анализа. Использовали стандартный пакет программ “Statistika”.