Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных

В данное исследование были включены 74 больные ХВПМ с нарушением репродуктивной функции при регулярном ритме менструаций.

Диагноз ХВПМ у всех больных верифицирован лапароскопически. Возраст обследованных колебался от 19 до 40 лет, составляя в среднем 28,9± 0,6 года. Длительность заболевания составила 7,8± 0,1 лет при колебаниях от 1 до 16 лет.

Пациентки с ХВПМ предъявляли жалобы на постоянные боли в нижних отделах живота и пояснице тянущего или ноющего характера с иррадиацией в паховые области и ноги (у 21% больных), болезненные менструации (у 57% больных), различные нарушения сексуальной функции (у 44,6% больных). Однако преобладали вторично возникшие психоэмоциональные и вегетативные нарушения (у 72% больных). Жалобы больных ХВПМ представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Жалобы больных ХВПМ с нарушением репродуктивной функции при сохраненном ритме менструации

Перенесенные заболевания. Выявлена высокая частота детских инфекций: ветряная оспа - у 33 больных (44,6%), корь - 22 (29,7%), краснуха - 10 (13,5%), эпидемический паротит - 26 (35,1%), скарлатина - 4 (5,4%), инфекцционный гепатит - 5 (6,8%). Частота заболевааемости ангиной составила 51,4% (38 больных), пневмонией - 20,3% (15 больных). На частые ОРВИ указывали 26 (35,1%) больных.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имели 61% обследованных:

• - у 32 пациенток (43%) - заболевания сердечно-сосудистой системы, преимущественно вегето-сосудистая дистония (ВСД), причем ВСД по гипотоническому типу встречалась в 5 раз чаще, чем по гипертоническому, соответственно, у 25 (34%) и 4 (5%). У 3 больных - варикозное расширение вен нижних конечностей.
• - у 31 (42%) - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей, язва 12-перстной кишки). Причем, у 24 (32%) отмечалась систематическая задержка стула.
• - у 27 (34%) - заболевания носоглотки (хронический тонзиллит у 25 с последующей тонзиллэктомией у 18) и органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония).
• - у 16 (22%) - заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).
• - у 25 (34%) - кожно-аллергические заболевания: нейродермит (2), псориаз (1), поливалентная лекарственная аллергия, проявляющаяся чаще крапивницей, кожным зудом у 23 (31%).
• - у 5 (7%) - нарушения обмена веществ (избыточная масса тела).
• - у 2 - посттравматическая энцефалопатия (сотрясение мозга в анамнезе).
• - у 2 - заболевания эндокринной системы (эутиреоидный зоб).

Из гинекологических заболеваний в анамнезе обследованных преобладали воспалительные процессы влагалища и шейки матки: вагиниты и кольпиты различной этиологии - у 61 (82%), в основном малосимптомные кольпиты хламидийной, мико- и уреаплазменной этиологии, вагинальный кандидоз. На наличие эндоцервицита и эктопии шейки матки в прошлом указывали 26 (35%) больных.

Многие женщины (30%) перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости: аппендэктомия у 15, тубэктомия у 3, резекция яичника по поводу дермоидной кисты у 1, удаление параовариальной кисты у 1, ушивание яичника по поводу апоплексии у 1 больной. Лапароскопические реконструктивные операции на маточных трубах (в прошлом) перенесли 3 пациентки.

Менструальный цикл. Возраст менархе обследованных больных составил 12-15 лет (в среднем, 13,3± 0,2 года) и не отличался от данных в популяции. У всех пациенток был регулярный ритм менструаций, продолжительность цикла 28,2± 0,3 дня. Продолжительность менструации колебалась в пределах 3-7 дней. Многие пациентки отмечали болезненность менструаций (42 больные, 57%), наличие сгустков и перименструальных кровяных выделений (39 - 53%).

Репродуктивная функция. Все обследованные больные страдали нарушениями репродуктивной функции. У 67 (90,5%) было трубно-перитональное бесплодие, у 7 (9,5%) - трубная беременность. Продолжительность бесплодия составила от 1 до 12 лет, в среднем 4,4± 0,5 лет; первичное - у 37 (55,2%), вторичное - у 30 (44,8%). Предшествующие беременности закончились артифициальным абортом у 34%, самопроизвольным прерыванием у 3%, родами у 1 пациентки, 3 женщины имели трубную беременность.

Сексуальная функция. 33 пациентки (44,6%) страдали различными нарушениями сексуальной функции, в том числе гипо- и аноргазмией - 28 (37,8%), снижением либидо - 22 (29,7%), диспареунией - 5 (6,8%) больных.

История заболевания Острое начало ХВПМ наблюдалось у 16 больных (21,6%). Последующее течение у 2 пациенток было с частыми (2-3 раза в год), а у 6 - с нечастыми (1 раз в несколько лет) обострениями. Клинически начало заболевания и последующие обострения сопровождались повышением температуры от субфебрильной до 40° С, появлением болей в нижних отделах живота вплоть до проявлений пельвеоперитонита, симптомами общей интоксикации различной степени выраженности, у некоторых - выделениями из половых путей, нарушениями менструальной функции. Большая часть обострений привела к госпитализации с последующим стационарным лечением. Начало заболевания в этой группе больных у 13 (80%) связано с искусственным абортом, инструментальным удалением остатков плодного яйца, диагностическим выскабливанием эндометрия; у 3 (20%) - с переохлаждением, сменой полового партнера. Именно в этой группе больных наиболее высока частота лекарственной и физиотерапии в анамнезе. Применение физических факторов, как правило, приводило к выраженному болеутолению.

В большинстве случаев (58 больных, 78.4%) заболевание протекало без выраженных клинических проявлений. У каждой пятой (17,6%) клиническая картина проявлялась только периодически возникающей болью внизу живота от слабой до умеренной. У 45 больных (60,8%) жалобы отсутствовали. Диагноз был поставлен на основании выявленных спаечных изменений, нарушений репродуктивной функции. Лечение эти пациентки получали, в основном, по поводу бесплодия. В этой группе также высока частота лекарственной терапии, но в основном по поводу инфекций (чаще хламидийная, уреа- и микоплазменная). Физиотерапию применяли лишь у 35 (47,3%) пациенток.

Характеристика различных видов физиотерапии, проведенной обследованным пациенткам в прошлом, представлена в таблице 3.2.

Курортное лечение, преимущественно пелоидотерапию, в прошлом получали 8 (11%) больных, 4 из них неоднократно, в основном по поводу бесплодия. Курортное лечение у всех получавших его больных приводило к улучшению психоэмоционального состояния.

Физиотерапия у пациенток с жалобами на боли часто (53%) приводила к ослаблению или исчезновению боли. У 1 больной после курса ультразвуковой терапии наступила маточная беременность, которая закончилась своевременными родами.

Физиотерапия ХВПМ у пациенток с нарушениями репродуктивной функции при регулярном ритме менструации.

Важно подчеркнуть, что только половина обследованных больных в прошлом получали терапию физическими факторами. Зачастую это были неполные (менее 10 процедур) курсы лечения. При этом 70% назначенной физиотерапии приходится на период до 1992 г.

7 пациенток с целью лечения бесплодия безуспешно прошли программу экстракорпорального оплодотворения с подсадкой эмбриона (от 1 до 9 попыток), 3 - проведена (в прошлом) оперативная лапароскопия, включавшая в себя разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

Масса тела. Определение массы тела по индексу Brey проведено у всех 74 пациенток ХВПМ. В 93% (69 больных) случаев этот показатель был в пределах нормы и колебался от 19 до 25. Избыток массы тела + 4,2± 0,8 кг был выявлен у 5 больных (7%). Полученные данные не отличаются от аналогичных в популяции.

У всех пациенток отмечен правильный тип телосложения. Признаки гирсутизма выявлены у 3 больных (все они являются уроженками Северного Кавказа).

Пальпаторное исследование молочных желез показало их умеренное развитие. В исследование вошли только пациентки, не имевшие признаков фиброзно-кистозной мастопатии.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы были развиты правильно у всех больных. При кольпоскопии явления цервицита выявлены у 9 женщин, эктопия шейки матки у 23 (31%) пациенток. При бимануальном исследовании у всех больных имелись различные патологические изменения внутренних половых органов. Данные двуручного исследования представлены в таблице 3,3.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено всем 74 женщинам. Признаки хронического сальпингоофорита и/или спаечного процесса в малом тазу (расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализация внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости; смещение матки) выявлены только у половины больных при наличии грубых изменений.

Данные двуручного исследования

Данные гистеросальпингографии представили 66 пациенток. Все гистеросальпингограммы содержали те или иные признаки перенесенного воспаления: нарушение проходимости одной или обеих труб вплоть до полной их непроходимости, признаки спаечного процесса в малом тазу (нефизиологическое расположение маточных труб, отклонение матки от средней линии вправо или влево, неравномерное распределение контраста в брюшной полости и наличие осумкованных полостей) у всех больных; измененение труб по типу сактосальпинксов у половины пациенток.

По данным тестов функциональной диагностики у 25 пациенток выявлены признаки неполноценной лютеиновой фазы, которые характеризовались ступенеобразным подъемом температуры, укорочением и пилообразным характером кривой во второй фазе цикла. Чередование монофазной базальной температуры с резко укороченной второй фазой отмечено у 3 больных. Лишь у 37 пациенток была выявлена двухфазная кривая с полноценной второй фазой в течение 13-14 дней и подъемом температуры на 0,4-0,5° С.

Гормональные исследования. Всем обследованным определяли концентрацию в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиона. По показаниям (у 5 больных) исследовали уровни тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина. В исследование вошли только те пациентки, у которых уровень указанных гормонов соответствовал показателям здоровых женщин (Фанченко Н.Д., 1988).

Лапароскопическоее исследование. Оперативная лапароскопия произведена всем 74 пациенткам. Показанием к операции у 67 больных было трубно-перитонеальное бесплодие, у 7 - прогрессирующая трубная беременность. Предоперационная подготовка включала инфекционный скрининг, что позволило выявить инфекционные заболевания и провести адекватную терапию. Лапароскопическая картина хронического сальпингита выявлена у всех больных, что дало основание выставить такой диагноз. Пациентки с сопутствующим генитальным эндометриозом, миомой матки и опухолями яичников в исследование не были включены.

Анализ лапароскопических данных показал, что наиболее характерными изменениями маточных труб явились перитубарные спайки, гиперемия маточных труб и наличие гидросальпинксов. Изменения маточных труб по данным лапароскопии представлены в таблице 3.4.

Состояние маточных труб по даннным лапароскопического исследования

Результаты хромогидротубации свидетельствовали о нарушении проходимости маточных труб в 100% случаев (Таблица 3.5).

Результаты хромогидротубации у пациенток с бесплодием (n=67)

При лапароскопическом исследовании яичников у 12 больных (16%) найдены небольшие фолликулярные кисты размерами 2-4 см. Фолликулы и (или) желтые тела со стигмой или без стигмы (в том числе старые) обнаружены у всех обследованных женщин.

Спаечный процесс выявлен у всех больных. При оценке степени его выраженности обращает на себя внимание высокая частота распространенных форм (III-IV степень). Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ представлена в таблице 3.6.

Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ

Варикозное расширение вен малого таза обнаружено только у 3 больных (4%).

Объем эндоскопической операции зависел от характера выявленных нарушений. При наличии трубной беременности 6 пациенткам произведена сальпинготомия, удаление плодного яйца, ушивание трубы; одной больной - сальпингэктомия. У пациенток с бесплодием в случае выраженных спаечных изменений производили сальпингоовариолизис (разделение спаек между яичником, трубами, петлями кишечника с предварительной коагуляцией спаек); фимбриолизис (рассечение сращений фимбрий), сальпингостомию и сальпингонеостомию (восстановление проходимости труб при их окклюзии в ампулярном отделе).

У 4 пациенток операция включала удаление кист яичников, у двух - параовариальных кист. Патоморфологическое исследование уточнило: у 3 больных удалены фолликулярные, у 2 - параовариальные кисты, у 1 - киста желтого тела.

Одновременно с лапароскопией 65 больным произведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием или биопсией эндометрия. Эндометрий по данным гистероскопического и гистологического исследований у всех больных соответствовал фазе менструального цикла; признаки хронического эндометрита выявлены у 22 (30%); полипы эндометрия - у 19 (26%) (встречались только фиброзные полипы) пациенток. У 1 больной обнаружены внутриматочные синехии, которые были разрушены в процессе вмешательства. В раннем послеоперационном периоде больным проводили антибактериальную (всем пациенткам) и физиотерапию (58 больным, 78%).