Глава V. Обсуждение

В соответствии с целями и задачами проведено обследование и лечение 74 женщин, страдающих ХВПМ в периоде стойкой ремиссии с нарушением репродуктивной функции при регулярном ритме менструаций, 16 из них включены в группу "плацебо". По основным клиническим критериям группы были статистически однородны.

Возраст варьировал от 19 до 40 лет и в среднем составил 28,9± 0,6 лет. Относительно высокий показатель возраста больных объясняется длительным периодом обследования и лечения в женских консультациях и стационарах до обращения в НЦ АГиП РАМН.

Длительность заболевания колебалась в пределах от 1 до 16 лет, в среднем 7,8± 0,1 года, причем, у большинства больных (61%) заболевание протекало без выраженных клинических проявлений.

Среди обследованных только 16 пациенток (21%) предъявляли жалобы на постоянные боли в нижних отделах живота. Это несколько меньше, чем в большинстве предшествующих работ [62, 81, 122, 166]. Мы объясняем низкую частоту синдрома хронической тазовой боли особенностью формирования группы: показанием для проведения физиотерапии были не жалобы пациенток, а выявление признаков ХВПМ при лапароскопии, проводимой в связи с нарушением репродуктивной функции. Но в то же время сочетание хронического воспаления и длительного бесплодия (от 1 до 12, в среднем 4,4± 0,5 лет) привело к высокой частоте психо-эмоциональных и вегетативных нарушений: утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность - у 58%, нарушения сна - у 16%, головные боли - у 47%, метеолабильность - у 36%, сердцебиение в покое - у 16% больных). 34% обследованных страдают вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу, что свидетельствуюет о расстройстве вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Наличие изменений эмоциональной сферы и вегетативной регуляции у больных ХВПМ описано в ряде работ, посвященных этой проблеме [60, 122].

Для обследованных больных характерна высокая частота перенесенных инфекций в детском и пубертатном возрасте, что совпадает с данными других авторов [62, 122, 115, 116, 169].

Анализ сопутствующей патологии выявил высокий процент пациенток с расстройствами желудочно-кишечного тракта (в 42%) и кожно-аллергическими заболеваниями (34 %), что связано, по-видимому, с массивной лекарственной терапией, имевшей место у больных ХВПМ [49, 73]. Высокую частоту данных заболеваний отмечают и другие исследователи [62, 122, 169].

Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали вагиниты и кольпиты различной этиологии (у 82 %), причем чаще встречались так называемые персистирующие инфекции, для которых характерено малосимптомное течение с развитием деформирующего процесса в маточных трубах [4, 85, 220, 231, 235]. Также высока частота рецидивирующего вагинального кандидоза и вагиноза, что свидетельствует о нарушении микробиоценоза влагалища и снижении барьерной функции нижних отделов половых путей [4].

Менструальный цикл.

Возраст менархе обследованных женщин не отличался от данных в популяции. В исследование были включены только пациентки с регулярным ритмом менструаций. 53% больных отмечали наличие сгустков, перименструальных выделений, более темную окраску менструальной крови, 57% - боли в дни менструации. Часто сопутствующие ХВПМ хронический эндометрит, нарушение продукции и рецепции половых гормонов приводят к изменению характера менструальной кровопотери, а изменение состояния нервной системы - к альгоменорее [124].

Данные тестов функциональной диагностики выявили недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла у половины обследованных женщин. Яичники при ХВПМ также вовлекаются в патологический процесс, нарушается их секреторная и рецепторная активность [30, 133, 177, 198]. Изменение продукции гормонов яичником и рецепции со стороны органов репродуктивной системы, в свою очередь, способствуют развитию дисменореи [133, 142].

Репродуктивная функция.

Группа обследованных больных состояла из пациенток с бесплодием (91%) и трубной беременностью (10%). Продолжительность бесплодия составила от 1 до 12 лет. Первичная и вторичная формы бесплодия встречались с одинаковой частотой. Предшествующие беременности у большинства пациенток закончились артифициальным абортом (83% из числа больных с вторичным бесплодием), который явился существенным провоцирующим фактором в возникновении и развитии ХВПМ и сопутствующих ему нарушений репродуктивной функции [85, 93, 147].

Наиболее частыми нарушениями сексуальной функции у обследованных больных были снижение или отсутствие либидо (30%), урежение или отсутствие оргазма (37%), болевые ощущения при половом акте (7%). Причиной сексуальных расстройств могут быть органические изменения в придатках матки, гипофункция яичников, нарушения в центральной и периферической нервных системах [139, 168]. Сочетание ХВПМ с бесплодием еще более усугубляет сексуальную дисгармонию и зачастую приводит к тяжелым невротическим реакциям и распаду семьи [168]. Нарушения сексуальной функции негативно отражаются на состоянии гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза [124].

Анализ истории заболевания выявил, как сказано выше, высокую частоту бессимптомного течения (60%). Подобная эволюция клинической картины ХВПМ в настоящее время отмечена многими исследователями и объясняется изменением видового состава возбудителей и нарушением иммунологической реактивности макроорганизма [4, 85, 147, 169, 220, 235]. Практически все пациентки в прошлом неоднократно получали антибактериальные препараты (преимущественно широкого спектра действия), различные иммуномодуляторы и иммунокорректоры, противовоспалительные и биопрепараты, и только половина больных - физиотерапию. Лечение физическими факторами назначалось пациенткам с клинически явными формами ХВПМ в основном с целью болеутоления и в большинстве случаев приводило к ослаблению (или исчезновению) болевых проявлений. Однако 70% назначенной физиотерапии приходится на период до 1992г. Курортное лечение всегда позитивно отражалось на психо-эмоциональном состоянии больных. Вызывает сожаление, что физиотерапия и курортное лечение, несмотря на их клиническую эффективность, в настоящее время неоправданно редко применяются при ХВПМ.

Массо-ростовой коэффициент и телосложение обследованных больных не отличались от данных в популяции.

Данные гинекологического исследования свидетельствовали о наличии спаечного процесса в зоне придатков матки у всех пациенток. Пальпаторно определяемое изменение структуры тканей в этой зоне косвенно свидетельствует о выраженности деструктивного процесса не с точки зрения наличия или отсутствия перитонеальных сращений, а с позиции выраженности склеротических процессов. При существенных фиброзных изменениях, свойственных больным ХВПМ, двуручное исследование позволяет приблизительно оценить их выраженность и динамику в процессе лечения. Ниже мы подробно остановимся на корреляции изменений, выявляемых при двуручном исследовании и данных реографии.

Целесообразность проведения лапароскопии у больных ХВПМ с нарушением репродуктивной функции обоснована многими авторами [1, 5, 227, 228, 230]. Лечебно-диагностическая лапароскопия позволяет исключить наличие часто протекающих под маской ХВПМ состояний (наружный генитальный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза, кисты и кистомы яичников и т.д.), визуально оценить степень нарушений и произвести попытку хирургической коррекции выявленных изменений [37, 92, 115, 178].

Лапароскопическая оценка выявила высокую частоту нарушений проходимости маточных труб (у всех пациенток), выраженного спаечного процесса (III-IV степени более чем у половины больных). Органическая патология органов репродуктивной системы (по данным лапароскопии) встречается у 70-85% женщин с бесплодием, без нарушения репродуктивной функции [374]. ХВПМ приводит к нарушению проходимости маточных труб в 15 - 85% случаев [21, 115, 231, 232, 234]. Оценка яичника при лапароскопии свидетельствует о циклических изменениях в нем, которые сопровождались овуляцией в прошлом и настоящем, что совпадает с описанными ранее критериями тестов функциональной диагностики.

Анализ данных гистероскопии и гистологического исследования эндометрия выявил высокую частоту хронического эндометрита (30%) и полипов эндометрия (26%), что соответствует данным литературы: хронический эндометрит у 3-16%, полипы у 10-16% пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием [37, 115, 178]. Учитывая, что среди больных с трубным бесплодием значительную часть составляют женщины с наружным генитальным эндометриозом и спаечным процессом после оперативных вмешательств, более высокий процент патологии эндометрия воспалительного происхождения закономерен.

При исследовании гемодинамики у больных ХВПМ выявлены глубокие нарушения в сосудистом бассейне малого таза. Сравнительный математический анализ многочисленных данных литературы по данному вопросу затруднен из-за различия методов расчета показателей, а также их интерпретации [131]. Наименьшие разногласия вызывает качественная оценка реограмм. В литературе нам встретилось только 3 исследования [62, 88, 179] гемодинамики сосудистого бассейна малого таза у женщин, произведенных с помощью подобной аппаратуры, причем только в одном из них [62] рассчитывались те же количественные параметры и была описана группа здоровых женщин.

Итак, при качественной оценке реограмм выявлено значительное снижение кровенаполнения исследуемой области у 80% обследованных. Об этом свидетельствует снижение амплитуды реографических волн более чем вдвое по сравнению со здоровыми женщинами [62], что соответствует данным литературы [9, 62, 69, 81, 83, 102, 106, 114, 122, 124, 148, 166, 174, 183]. Кроме того, у каждой второй нами отмечено типичное для данного заболевания и широко освещенное в литературе дистоническое изменение формы реографических волн, проявляющееся в их нерегулярности, изменчивости. Большинство реограмм имело гипертоническую конфигурацию и прзнаки венозной дисциркуляции: у 72% пологая восходящая часть волны (анакрота); у 91% - плоские, закругленные, куполообразные вершины; у каждой третьей - выпуклая, с дополнительными волнами, слабо выраженной инцизурой, высоким расположением дикротического зубца нисходящая часть волны (катакрота). Подобное изменение формы анакроты и вершины описывают многие исследователи, справедливо расценивая их как признаки повышения сосудистого тонуса [81, 124, 148, 166, 174], в то время как на существенное изменение конфигурации катакроты, свидетельствующее о затруднении венозного оттока, указывают лишь некоторые [62, 69]. Изменение формы вершины, высокое расположение дикротического зубца Стругацкий В.М.(1973) характеризовал как реографические признаки боли [148].

Количественная оценка реограмм с определением средних величин показателей позволяет объективно оценивать их динамику благодаря возможности статистической обработки данных. Однако большие трудности для клинициста представляют вопросы интерпретации рассчитываемых показателей реоволны [131]. В своих суждениях мы опирались на работы Ронкина М.А.(1997), Яруллина Х.Х. (1983) и Соколовой И.В (1987) [70, 110, 131, 144, 185].

Пульсовое кровенаполнение в исследуемом бассейне - кардинальная качественная характеристика, отражающая интенсивность кровотока. Рассчитываемый показатель, характеризующий локальную фракцию сердечного выброса в сосудистом бассейне малого таза, - реографический индекс. У пациенток с ХВПМ реографический индекс снижен более чем на 50% по сравнению со здоровыми женщинами [62]. Столь значимое изменение кровенаполнения в исследуемом бассейне отмечали практически все авторы, изучавшие его [9, 62, 69, 81, 83, 102, 106, 114, 122, 124, 148, 166, 174, 183].

Суждение об изменении эластико-тонических свойств сосудов можно составить только на основании однонаправленного изменения совокупности реографических показателей. Так, на повышение тонуса артериальных сосудов указывает увеличение времени медленного кровенаполнения, дикротического индекса и снижение скорости медленного кровенаполнения. В то же время, время и скорость быстрого кровенаполнения у больных ХВПМ не имеют достоверных отличий от соответствующих показателей здоровых женщин. Это позволяет уточнить локализацию нарушений. Время и скорость медленного кровенаполнения характеризуют тонус преимущественно мелких и средних сосудов. Именно в этих сосудах и происходят негативные изменения. В литературе мы не встретили таких данных.

Особого внимания заслуживает повышение у больных ХВПМ времени распространения пульсовой волны - показателя, отражающего тонус сосудов на участке от сердца до исследуемой области [94, 131].

Очень трудно отделить повышение тонуса сосудов от снижения их эластичности, т.к. эти показатели взаимосвязаны. Однако их дифференцировка имеет важное клиническое значение для выявления функционального или органического характера поражений сосудов и производится с помощью вычисления отношения времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения. У больных ХВПМ отношение времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения возрастает. Это косвенный признак снижения эластичности, растяжимости стенки артериальных сосудов. Нарушение эластичности сосудистой стенки у больных ХВПМ отмечено в большинстве иследований регионарного кровотока [69, 124, 174, 183].

В современной литературе неоднозначно трактуется возможность исследования капиллярного кровотока и венозного оттока с помощью метода реографии. Иванов Б.И. (1997) считает, что реографическая волна отражает колебание кровенаполнения только в артериальных сосудах, а катакрота является лишь весьма косвенным отражением состояния венозного оттока [131]. Вторая наиболее распространенная точка зрения (Яруллин Х.Х., 1965, 1983; Ронкин М.А. и др., 1987) - реограмма отражает сумму пульсации кровенаполнения и в артериальном, и в венозном отделах сосудистого русла [70, 110, 185]. Однако в 1987г. И.В.Соколовой [144] был разработан метод двухкомпонентного анализа реограммы, в последующем принятый как базовый такими ведущими специалистами в этой области, как Ронкин М.А. и Ярулин Х.Х. [131]. Двухкомпонентная модель пульсовой гемодинамики представляет реографическую волну в виде двух компонент, отражающих пульсовые колебания объемного кровенаполнения артериального и венозного отделов сосудистого русла исследуемой области и наглядно определяющих вклад артерий, вен и мелких сосудов в периферическое сопротивление. Становится возможным рассчитать ряд показателей, характеризующих состояние капиллярного кровотока и венозного оттока. Показатель периферического сопротивления у больных ХВПМ повышен более чем вдвое по сравнению со здоровыми женщинами, что говорит о нарушении капиллярного кровотока. Повышение индекса венозного оттока на 48% и диастолического индекса на 65% по сравнению со здоровыми женщинами свидетельствуют о выраженой венозной дисциркуляции. Полученные нами данные о наличии существенного затруднения венозного оттока совпадают с немногочисленными представленными в литературе [62, 69]. Однако по данным Евсеевой М.М. (1997), у обследованных ею больных затруднение венозного оттока еще более выражено (диастолический индекс и индекс венозного оттока повышены более чем на 100%) [62]. Изменение амплитуды систолической фазы венозной компоненты, амплитуды конечной диастолической фазы, средней скорости нарастания венозной компоненты и средней скорости убывания венозной компоненты также свидетельствует о нарушении венозного оттока, включающем в себя отсутствие затруднения при заполнении венозного русла (в условиях спазма артериол и редукции капиллярного кровотока) и снижение тонуса вен.

Достоверных различий в состоянии гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза у пациенток с метеолабильностью, различной экстрагенитальной патологией, включая заболевания кишечника, расстройствами менструального цикла и без них не выявлено. Мы не отметили связи между особенностями начала и течения хронического воспаления, репродуктивным анамнезом, объемом предшествовавшей эндоскопической операции и регистрируемыми показателями кровообращения. Сопоставление характера гемодинамических расстройств в сосудистом бассейне малого таза у больных, которым ранее проводили физиотерапию, и не принимавших ее свидетельствует об идентичности полученных результатов. Однако при этом следует учесть, что 80% пациенток лечились физическими факторами не позднее, чем 7 лет назад.

Однако на гемодинамику в сосудистом бассейне малого таза оказал существенное влияние ряд факторов, представляющих особый клинический интерес, в первую очередь - хроническая тазовая боль. При ХВПМ со стойким болевым синдромом повышение тонуса сосудов, нарушение капиллярного кровотока, затруднение венозного оттока в изучаемом сосудистом бассейне выражены в большей степени, чем у больных, не предъявлявших жалобы на хроническую тазовую боль. Таких данных в литературе мы не встретили. Однако следует заметить, что описанные В.М. Стругацким в 1973 г. реографические признаки боли указывают не только на спазм сосудов, но и на тенденцию к затруднению венозного оттока. Подобные качественные изменения реограмм отмечает Н.М. Подзолкова (1984) у больных ХВПМ со стойким болевым синдромом. Более детально данный вопрос рассматривает М.М. Евсеева (1997), но поскольку 80% обследованных ею больных имели стойкий болевой синдром, затруднение венозного оттока у них было значительно выше, чем по нашим данным.

Еще в 60-е годы [69, 83, 124, 148, 174, 183] была убедительно доказана связь между снижением кровенаполнения в изучаемом бассейне и длительностью ХВПМ. Этот факт на новом технологическом уровне нашел отражение и в нашем исследовании: при увеличении продолжительности болезни возрастает степень изменения эластико-тонических свойств сосудов мелкого и среднего калибров. Динамика этих изменений наиболее выражена в первые 5 лет заболевания. В последующем гемоциркуляторные показатели существенно не меняются.

При сравнении гемодинамических характеристик у пациенток со спаечными изменениями в малом тазу (по данным лапароскопии) выявлены достоверные различия при I и IV cтепени распространения: в последнем случае отмечено снижение реографического индекса и скорости медленного кровенаполнения, что свидетельствует о снижении кровенаполнения и ухудшении эластико-тонических свойств артериальных сосудов мелкого и среднего калибра. На сокращение реографического индекса по мере увеличения деструктивных изменений в малом тазу указывала О.А. Корчинская (1990), однако степень тяжести морфологических нарушений у большинства больных оценена без лапароскопии [83]. Сопоставления данных реографии с распространенностью спаечного процесса по Hulka J.F. (1978) в литературе мы не встретили.

Снижение кровенаполнения и ухудшение эластико-тонических свойств артериальных сосудов мелкого и среднего калибра (ещё более выраженное) мы обнаружили и у пациенток с грубыми пальпаторно определяемыми спайками. В литературе мы не встретили сопоставления гемодинамических изменений, выявляемых при реографии, с данными двуручного исследования.

У больных ХВПМ с пальпаторно определяемыми признаками венозного застоя повышение тонуса мелких сосудов, нарушение капиллярного кровотока и собственно затруднение оттока еще более выражено (по сравнению с пациентками, не имеющими таких признаков).

Интересно заметить, что реографических нарушений, характерных для изменения положения матки (deviatio, positio), мы не нашли.

Указаниям на неустойчивый сосудистый тонус в анамнезе у пациенток с ХВПМ (реографические исследования проводились при стабильном артериальном давлении в рамках нормативных показателей) также сопутствуют характерные изменения реограмм. У больных с эпизодическим повышением артериального давления повышено время распространения пульсовой волны. Этот реографический показатель М.М. Евсеева (1997) интерпретирует как снижение тонуса сосудов в бассейне малого таза [62]. Однако указанный показатель характеризует тонус сосудов на участке от сердца до исследуемой области [94, 131]. Возможно, для пациенток с ХВПМ, которым свойственна высокая частота вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу [62, 122], характерно именно высокое значение показателя времени распространения пульсовой волны.

Таким образом, для больных ХВПМ характерны выраженный дефицит кровенаполнения, повышение тонуса и снижение эластичности мелких сосудов, нарушение капиллярного кровотока, затруднение венозного оттока.

Эти нарушения обусловлены, в первую очередь, глубокими органическими изменениями сосудистого русла. Облитерация мелких артерий, склероз артериол, запустевание капилляров приводят к снижению поступления крови в ткани [22, 40, 80, 136, 175, 176]. Образование аневризм и варикозное расширение вен [39, 212], снижение их тонуса [62, 69] приводят к венозному застою [156]. Высокое гидродинамическое давление в венозной сети обуславливает рефлекторный спазм артериол, что усиливает дефицит кровенаполнения [114]. В этих условиях прогерссируют дистрофические изменения [186]. В патологический процесс вовлекаются вегетативная и центральная нервные системы, как следствие, возникают психоэмоциональные и вегетативные нарушения [25, 105, 123, 124, 168, 200], в свою очередь влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы [46]. Формируется "порочный круг" взаимного отягощения [13, 55, 148], разорвать который могут физические факторы, обладающие положительным вазотропным действием. Именно таким фактором является КВЧ-терапия, положительно зарекомендовавшая себя в эксперименте [29] и клинике [36, 50, 95, 100, 101, 143, 194] как эффективное средство коррекции сосудистых нарушений.

КВЧ-терапия в избранных методических вариантах хорошо переносилась больными; неадекватные реакции отсутствовали, в том числе у метеочувствительных больных при неблагоприятном типе погоды; признаков усиления или обострения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний не было. Данное обстоятельство свидетельствует о правильном подборе параметров лечебного физического фактора.

Как было сказано выше, ХВПМ в нашей группе пациенток протекало без выраженных клинических проявлений, поэтому для большей объективизации клинического эффекта КВЧ-терапии мы использовали ряд методов медико-психологического тестирования.

Учитывая описанное в литературе [76, 77, 78, 128, 129] анальгезирующее действие КВЧ, мы изучили эффект подавления боли и ее структуру с помощью такого метода психологической диагностики, как "Мак-Гилловский болевой опросник" в модификации В.В.Кузьменко и соавторов (1986г) [72, 89, 213, 214]. Болеутоление в процессе лечения достигнуто у 85% обследованных, по данным тестирования выявлены положительная динамика интенсивности боли (среднее значение по эвалюативной шкале до лечения 1,7 балла, после лечения - 0,1 балла; среднее разностей 1,6± 0,2 балла, p<0,001) и изменение ее структуры (сократилась сенсорная составляющая боли), что отсутствовало при плацебо-воздействиях.

Как известно, в генезе стойкого болевого синдрома у больных ХВПМ определенную роль играют дистрофические изменения рецепторов и нервных волокон в половых органах, которые приводят к нарушению восприятия раздражений и неадекватной избыточной импульсации в центральную нервную систему с формированием доминантных очагов застойного возбуждения [21, 124]. В литературе имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о выраженном нейротропном эффекте ЭМИ КВЧ, проявляющемся как в непосредственном влиянии на периферические нервные волокна [59, 65], так и в действии на центральную нервную систему [7, 55, 56, 75, 76, 77, 97, 165, 180]. Кроме того одним из основных механизмов анальгетического влияния фактора является (как показало данное исследование) его положительное вазотропное действие.

У 76% пациенток произошло улучшение психо-эмоционального состояния. Данные, полученные при оперативной оценке самочувствия, активности и настроения, свидетельствовали о повышении величины категории "Самочувствие", причем только у больных, получавших КВЧ-терапию (средние значения по шкале до лечения 5,3 балла, после лечения 5,9 балла, среднее разностей 0,6± 0,02 балла, p<0,01). Большинство женщин отмечают хорошую работоспособность, чувство свежести, бодрость (категория "Самочувствие"); энергичность, собранность, хороший темп мышления и деятельности (категория "Активность"); уверенность в себе и своих возможностях, оптимистичный взгляд на окружающее, жизнерадостность (категория "Настроение"). Величина категории "Самочувствие", возросшая в процессе КВЧ-терапии, по мнению ряда авторов [12, 58, 62, 122] характеризует состояние отдохнувшего человека.

В работах ряда исследователей [62, 122] у большинства больных хроническим сальпингоофоритом был выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности. У обследованных нами больных (в обеих группах) показатели тревожности у большей части пациенток имели средние значения, что характеризует оптимальный индивидуальный уровень "полезной тревоги" [130, 173]. Стоит отметить, что все женщины, предъявлявшие жалобы на постоянные боли в нижних отделах живота, имели высокие показатели тревожности. В процессе КВЧ-терапии была выявлена тенденция к снижению реактивной тревоги преимущественно за счет пациенток с ее высоким уровнем. Это сопровождается снижением беспокойства, тревожности, напряженности больных. По-видимому, имеется определенная взаимосвязь между снижением уровня реактивной тревожности и болеутолением, уменьшением количества и интенсивности вегетативных проявлений, улучшением гемодинамики в малом тазу.

Личностная тревожность в обеих группах также снизилась, но незначительно. Это характеризует снижение склонности больных воспринимать большой круг ситуаций (в том числе свое физическое состояние) как угрожающих. Несущественная динамика уровня личностной тревожности подтверждает тот факт, что в процессе лечения устойчивые характеристики личности в наименьшей степени подвержены изменению.

Интересны результаты тестирования по Айзенку [3, 130, 134]. Выявлена тенденция к увеличению в процессе лечения уровня эмоциональной устойчивости больных при КВЧ-терапии (до лечения высокие показатели эмоциональной стабильноси были у 37%, после лечения - у 89%). Такое изменение носит устойчивый характер (непосредственно после лечения высокие показатели эмоциональной стабильности были у 89% пациенток, через 2 месяца - у 85%, т.е. практически не изменились). Подобная тенденция указывает на позитивную связь процесса лечения и изменения особенностей эмоциональной сферы у большинства пациенток. В первую очередь это выражается в уменьшении депрессивных реакций, увеличении устойчивости в стрессовых ситуациях, снижении тревожности, беспокойства, чувства вины и внутренней конфликтности. Это подтверждается и в личной беседе с пациентками. По нашему мнению, подобные изменения, скорее всего, обусловлены самим лечебным процессом. В группе "плацебо" также выявлена тенденция к повышению эмоциональной устойчивости (до лечения эмоциональная стабильность только у 50%, после - у 75%, через 2 месяца - у 68% пациенток).

Уровень личностной тревожности и особенности эмоциональной сферы больных (категория "Нейротизм" по Айзенку) являются устойчивыми характеристиками личности, и, следовательно, существенно не меняются в процессе лечения. По той же причине те незначительные изменения, которые имеют место, постоянны во времени. Улучшение психоэмоционального состояния пациенток при имитации лечебных воздействий может быть следствием опосредованного психотерапевтического эффекта физиотерапии.

Интересна корреляция между показателями медико-психологического тестирования и данными реографии. Наиболее высокий уровень реактивной тревожности и низкие показатели самочувствия отмечаются у пациенток с выраженным болевым синдромом. В процессе КВЧ-терапии именно у них максимально выражен позитивный вазотропный эффект, достигнуто болеутоление, снизился уровень реактивной тревожности. Как гемодинамические изменения, так и изменения тревожности у этих больных (если они относились к группе КВЧ-терапии) носили устойчивый характер. В группе "плацебо" также выявлено снижение реактивной тревожности, которое коррелирует со снижением тонуса мелких сосудов по данным реографии. И те, и другие изменения неустойчивы во времени.

Вегетативное тестирование выявило высокую частоту разнообразных расстройств вегетативной регуляции, что характерно для больных, имеющих склонность к невротическим реакциям [26]. В процессе КВЧ-терапии происходит достоверное снижение частоты (средние значения по этой шкале до лечения 9,7 балла, после лечения 6,3 балла, среднее разностей 3,4± 0,8 балла, p<0,01) и интенсивности (средние значения по шкале интенсивности до лечения 9,2 балла, после лечения 5,9 балла, среднее разностей 3,4± 1,0 балла, p<0,05) вегетативных нарушений. При плацебо-воздействиях данный эффект отсутствует.

Способность КВЧ-терапии позитивно влиять на психо-эмоциональное состояние больных ХВПМ обусловлена, в первую очередь, улучшением их самочувствия в процессе лечения. Кроме того фактор обладает специфическим действием на центральную нервную систему. Реализация этого эффекта осуществляется посредством усиления присущей здоровому мозгу тенденции к оптимизации пространственно-временной организации корковых потенциалов [75]. Проявление или усиление этой тенденции под влиянием КВЧ возможно и в условиях ограничения (или отсутствия) потока осознаваемой экстеро- и интероцептивной афферентации [77]. При наличии доминантного очага, сформированного в структуре определенных функциональных систем организма и определяющего нарушения кортико-висцеральных взаимоотношений, проявляется еще одна, важная с точки зрения терапевтического аспекта, сторона биологического эфффекта КВЧ - торможение ведущей констелляции, составляющей основу доминантного очага и являющейся генератором усиленного возбуждения, поддерживающего состояние срыва адекватной саморегуляции гомеостаза [77].

Поскольку повторная лапароскопия по этическим соображениям была исключена, для динамической оценки состояния органов малого таза мы использовали традиционные приемы пальпации. Данные двуручного исследования свидетельствовали о наличии у 86% пациенток позитивных, но незначительных изменений пальпаторно определяемого состояния половых органов, в частности перевод субфиксированной и фиксированной ретродевиации в подвижную отмечен только у каждой третьей. Такую слабо выраженную динамику пальпаторно определяемых признаков мы связываем с незначительным влиянием ЭМИ КВЧ на кровенаполнение в сосудистом бассейне малого таза лечившихся женщин (только 15% от исходного уровня в процессе лечения и менее чем 40% через 2 мес.). Однако данные динамической кольпоскопии (положительная динамика вплоть до завершения эпидермизации у 83% больных, имевших исходную эктопию шейки матки) и анализа менограмм (отсутствие или сокращение количества сгустков, перименструальных выделений, изменение окраски менструальной крови) свидетельствуют о наличии трофотропного влияния фактора (у пациенток из группы "плацебо" подобная динамика отсутствовала). По-видимому, ЭМИ КВЧ обладает большей тропностью к эпителиальной ткани, о чем косвенно свидетельствует эффективность его применения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [10, 128, 129, 217].

КВЧ-терапия оказывает положительное влияние на исходно нарушенные показатели гемодинамики больных ХВПМ. Вазотропный эффект более выражен при интенсивном применении этого фактора, однако значения реографических показзателей лосле курса КВЧ-терапии не достигают величин, свойственных здоровым женщинам [62].

Реакция на КВЧ-воздействия развивается медленно, только после 10 процедуры (при интенсивном режиме) появляются признаки прогрессирующего снижения тонуса мелких сосудов и облегчения венозного оттока. К 20 процедуре они продолжают нарастать, достигая значений, близких к показателям здоровых женщин, к 30 процедуре. Об этом свидетельствует увеличение скорости медленного кровенаполнения и уменьшение отношения времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения, дикротического индекса, диастолического индекса и индекса венозного оттока. Снижение показателя периферического сопротивления указывает на улучшение состояния микроциркуляторного русла. К окончанию курса лечения и в последущие 2 месяца увеличивается артериальное кровенаполнение, не достигая, однако, показателей, свойственных здоровым женщинам.

При проведении однократных КВЧ-процедур направленность изменений гемоциркуляции совпадает с таковой при интенсивном режиме, но динамика значительно менее выражена. Увеличения реографического индекса непосредственно после окончания курса не происходит. Локальная фракция сердечного выброса незначительно возрастает только в последующие 2 мес.

При плацебо-воздействиях (интенсивный режим) меняется только один показатель (показатель периферического сопротивления), но крайне незначительно и через 2 месяца возвращается к исходному уровню. Снижение величины показателя периферического сопротивления указывает на снижение тонуса самых мелких сосудов в процессе плацебо-воздействий. Этот факт можно объяснить с позиции улучшения психоэмоционального состояния пациенток, которое отмечается даже при физиоплацебо [72, 122].

Анализируя результаты проведения функциональной пробы "задержка на вдохе", мы выявили снижение степени реакции рассчитываемых показателей реограмм на нагрузку, что свидетельствует о повышении компенсаторных возможностей сосудов бассейна малого таза [79, 87]. В группе "плацебо" достоверных изменений степени реакции сосудистой системы на нагрузку не выявлено. Повышение устойчивости к нагрузке при применении КВЧ-терапии отмечает ряд исследователей [33, 34, 35, 78, 194].

Учитывая резонансный характер механизма действия ЭМИ КВЧ [14, 28, 29, 45, 47, 74], становится понятным более выраженное его влияние на функциональные расстройства кровообращения в сосудистом бассейне органов малого таза. Об этом свидетельствует тот факт, что наиболее яркому клиническому эффекту КВЧ-терапии сопутствует существенная динамика реографических показателей, характеризующих тонус сосудов и венозный отток. На способность ЭМИ КВЧ снижать исходно повышенный тонус сосудов и способствовать облегчению затрудненного венозного оттока указывали многие авторы [78, 95, 100, 143]. Возможно, избирательное действие фактора преимущественно на измененные параметры, без влияния на исходно нормальные - его отличительная особенность, связанная с механизмом действия. Фактическая энергетическая составляющая микроволн миллиметрового диапазона настолько мала, что на несколько порядков слабее тех термодинамических последствий, которые ЭМИ КВЧ вызывает в организме. Основной действующей силой в этом случае является информационная составляющая данного фактора, которая запускает собственные системы регуляции нарушенного гомеостаза [47, 74]. Так, корреляционный анализ между степенью реакции (разность величин показателей до и после лечения) и исходной величиной дикротического индекса, диастолического индекса и индекса венозного оттока у каждой из пациенток выявил сильную положительную связь. То есть динамика изменений тонуса и оттока более выражена при высокой степени их нарушения.

Наименее выраженный клинический результат выявлен у пациенток с глубокими спаечными изменениями в малом тазу и минимальными значениями реографического индекса. Действительно, дефиброзирующий эффект КВЧ-терапии невелик. Влияние на интенсивность кровотока в процессе лечения минимально. Нарастание пульсового кровенаполнения в период последействия фактора при стабильных показателях тонуса и оттока является, по-видимому, следствием тех позитивных изменений в сосудистом русле, которые произошли ранее (в процессе лечения). Причем, данные корреляционного анализа между степенью реакции реографического индекса (разность величин реографического индекса до лечения и через 2 мес после лечения) и его исходной величиной у каждой из пациенток (выявлена сильная положительная связь) подтверждает мнение многих авторов о терапевтически резистентных формах гемоциркуляторных нарушений при ХВПМ [62, 69].

Итак, под влиянием КВЧ-терапии снижается тонус мелких артерий и артериол (как следует из данного исследования), что приводит к возрастанию количества функционирующих капилляров и увеличению (за счет адекватного кровенаполнения) их диаметра [68, 114, 161]. Кроме того, в процессе КВЧ-терапии повышается исходно сниженный тонус вен, что приводит к сокращению их диаметра и, как следствие, к облегчению венозного оттока [159]. Снижение гидродинамического давления в венозной сети способствует снижению тонуса артериол (исходно рефлекторно повышенного) [114]. Увеличение кровенаполнения капилляров приводит к снижению скорости капиллярного кровотока, что создает условия для адекватного транскапиллярного обмена [144]. Ослабление препятствия току крови со стороны прекапиллярных сфинктеров способствует прогрессирующему увеличению локальной фракции сердечного выброса. Позитивные гемодинамические сдвиги улучшают кровоснабжение нервных окончаний, что в свою очередь усиливает артериальный приток [124]. Сказывается также прямое нейротропное действие ЭМИ КВЧ (восстановление проводниковой функции нервов [138]). Улучшение исходно нарушенной [62] корковой ритмики [7, 97, 165], ослабление или исчезновение доминантных очагов застойного возбуждения [75, 77] приводит к улучшению психо-эмоционального состояния и вегетативной регуляции больных [55, 56]. Положительная динамика самочувствия пациенток (включая болеутоление) позитивно сказывается на их настроении и самооценке. В результате ослабевают психогенные расстройства кровообращения (констрикторные реакции со стороны мелких сосудов периферического сопротивления) [46, 56].

Вопрос "нормы" при количественном анализе в реовазографии гораздо сложнее, чем в других органных реографических методах [131]. Кроме того, все исследователи, изучавшие периферическое кровообращение у больных ХВПМ, не обнаружили существенных его нарушений [62, 69, 174]. Учитывая вышеизложенное, для изучения исходного состояния гемодинамики верхних и нижних конечностей мы использовали только метод качественной (визуальной) оценки реографических кривых, результаты которого не отличались от данных литературы. Математическая обработка результатов реографии с вычислением средних величин реографических показателей не выявила достоверной динамики данных в процессе КВЧ-терапии. Таким образом, проведенное исследование показало, что КВЧ-терапия приводит к уменьшению или исчезновению болей, улучшению психо-эмоционального состояния и вегетативной регуляции больных, позитивной динамике кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у больных ХВПМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КВЧ-терапия показана при хроническом сальпингоофорите, сопровождающимся хронической тазовой болью, признаками венозного застоя в малом тазу, психоэмоциональными и вегетативными нарушениями. Использование КВЧ-терапии для лечения тазовых перитонеальных спаек с фиксированной (субфиксированной) ретродевиацией матки нецелесообразно.

Методика лечения.

КВЧ-терапию начинают с 5-7 дня менструального цикла. При использовании аппарата "Явь-1" (длина волны 5,6 мм): положение больной - лежа на спине; локализация воздействия - надлобковая область (по средней линии); режим - модуляции; продолжительность воздействия 30 минут. Процедуры ежедневные, 3 раза в день с перерывами не менее 2 часов; курс - 30 воздействий.