Влияние миомы матки на результаты экстракорпорального оплодотворения
J.Farhi, J.Ashkenazi, D.Feldberg et al.
Human reproduction, 1995, Vol. 10, No 10, p. 2576-2578
Введение
Лейомиома матки - достаточно распространенная доброкачественная опухоль, встречающаяся у 20-25% женщин позднего репродуктивного возраста (Wallach, 1992). Влияние миомы на репродуктивную функцию выражается в следующем: повышение риска самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, патологическое течение родов, механическое сужение родовых путей, послеродовые кровотечения и сепсис (Buttram and Reiter, 1981). Взгляды на взаимосвязь между миомой матки и бесплодием противоречивы (Vollenhoven et al, 1990). Рассматривались такие механизмы, как нарушение транспорта гамет и процесса имплантации. Высокий риск невынашивания беременности при наличии субмукозного узла свидетельствует о возможной роли миомы в нарушении имплантации (Buttram and Reiter, 1981).
Целью настоящего исследования было изучить эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с миомой матки.
Результаты
Не было обнаружено различий между числом преовуляторных фолликулов, созревавших в одном цикле, в изучаемой и контрольной группах (6,7± 4,6 и 6,1± 3,9, соответственно).
В исследуемой группе (46 человек) наступило 30 беременностей, подтвержденных наличием плодного яйца на УЗИ. Одна из них была эктопической, 10 самопроизвольно прервались в первом триместре и только она многоплодная (двойня) - во втором по причине истмико-цервикальной недостаточности. В целом, 18 беременностей закончились срочными родами. Частота наступления беременности составила 22,1% на 100 переносов эмбрионов (31/140), а частота имплантации - 6,5% на 100 эмбрионов (31/471), что достоверно не отличалось от контрольной группы (50 человек, 25,1% и 9,7%, соответственно). Процент самопроизвольного прерывания беременности был также сходен в двух группах (36% и 25%, соответственно).
В изучаемой группе у 28 пациенток полость матки по данным гистероскопии была не изменена, у 18 - деформирована за счет неровности контуров или выбухания миоматозного узла. Эти подгруппы не отличались между собой по среднему возрасту, набору сопутствующих факторов бесплодия, среднему количеству созревающих за цикл преовуляторных фолликулов и частоте оплодотворения. Частота имплантации в первой подруппе составила 30,2% на 100 переносов эмбрионов и 8,9% на 100 эмбрионов, во второй подгруппе - 9,0% и 2,7%, сответственно (р < 0,01 и р < 0,001, соответственно). Частота имплантации во второй подгруппе также была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Частота самопроизвольного прерывания беременности между подгруппами не различалась: 36% в первой (9/25) и 40% во второй (2/5) подруппе, (Табл. 1).
Обсуждение
Роль миомы матки в механизме женского бесплодия достаточно не изучена. В недавнее время влияние миомы на репродуктивную функцию было доказано "от противного": 50% бесплодных женщин, подвергшихся миомэктомии, забеременели после этого вмешательства (Garcia and Tureck, 1984; Vercauf, 1992). Было предложено два основных механизма действия миомы в генезе бесплодия: нарушение транспорта гамет и имплантации. Транспорт гамет может быть нарушен за счет смещения оси цервикального канала, сужения цервикального канала и устья маточных труб, расширения полости матки или нарушения ее сократительной способности. Процесс имплантации может быть нарушен вследствие повреждения эндометрия, образования участков его атрофии, утолщения, воспаления, повреждения сосудов. Предположено существование прямой связи между наличием субмукозной миомы и нарушением процесса имплантации, приводящим к раннему невынашиванию беременности.
В настоящее время миома матки как единственный или сопутствующий фактор бесплодия встречается чаще в связи с увеличением возраста женщин, обращающихся для ЭКО. Этот факт объясняется современной тенденцией к откладыванию замужества и рождения детей до получения законченного образования и достижения успехов в карьерном росте. Метод ЭКО - это уникальная модель для изучения влияния миомы матки на процесс имплантации эмбриона.
В настоящем исследовании мы сравнивали результаты ЭКО у пациенток с миомой и женщин контрольной группы, имевших трубно-перитонеальный генез бесплодия и недеформированную полость матки. Результаты исследования четко показали, что миома матки не оказывает негативного влияния на процесс имплантации, если узел не деформирует полость матки. Среднее число полученных ооцитов и эмбрионов для переноса было одинаковым в обеих группах, что свидетельствует о незатронутости механизмов созревания яйцеклетки и оплодотворения при наличии миомы. Частота имплантации и уровень самопроизвольного прерывания беременности также достоверно не отличались между группами. Сходные результаты об отсутствии влияния миомы матки на процесс имплантации при ЭКО получены Seoud et al, 1992.
Дальнейший анализ результатов в изучаемой группе показал, что у пациенток с миомой матки и повреждением эндометрия или деформацией полости матки, выявленными во время исходной гистероскопии, частота имплантации ниже. Это говорит о том, что сама по себе миома не нарушает процесс имплантации, а истинная причина заключается в патологии эндометрия или деформации полости матки. Частота имплантации при нормальной форме полости матки составила 30,0%, а при деформированной - 8,9% (на 100 переносов эмбрионов). Вероятно, нарушение имплантации связано с локальной ишемией эндометрия, его воспалением, атрофией, сосудистыми наршениями или синтезом вазоактивных веществ.
На основании результатов нашего исследования мы предлагаем алгоритм ведения женщин с миомой матки в программе ЭКО и ПЭ. Такие пациентки должны быть разделены на группы по наличию или отсутствию деформации полости матки для определения степени риска нарушений процесса имплантации. Т.о. обязательно определение состояния полости матки и эндометрия, а при выявлении патологии - лечение ее, включая хирургическое вмешательство, до осуществления программы ЭКО.