Преждевременная менопауза

Premature menopause. A multidisciplinary approach

D.Singer, M.Hunter. London,2000. 296 p.

(Избранные отрывки. Перевод Малярской М.М.)

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Лечение преждевременной менопаузы

После установки диагноза необходимо рассмотреть следующие моменты:

• Хромосомный анализ.
• Заместительная гормональная терапия.
• Вид ЗГТ (импланты, пластырь, таблетки).
• Режим лечения (продолжительность терапии, мониторинг).
• Донация яйцеклетки для лечения бесплодия.

 

В некоторых случаях может оказаться необходимым измерение минеральной плотности костной ткани. По ее результатам определяют целесообразность профилактики остепороза препаратами бифосфонатов при наличии противопоказаний к ЗГТ.

Для молодых женщин диагноз преждевременной менопаузы звучит катастрофически. Доктор обязан быть уверен в диагнозе перед разговором с пациенткой, и быть готовым помочь женщине пережить то чувство потери, которое она испытывает, когда осознает, что не сможет больше иметь детей и вошла в постменопаузу, т.е. стала “старой”. Она постоянно сравнивает себя с образами молодости и красоты, окружающими ее в средствах массовой информации и т.д., ей кажется, что что она теряет себя и не может больше рассчитывать на своих друзей и партнеров, как раньше.

Доктор может представить состояние дел, например, следующим образом.

Др: Мэри, мы получили результаты Ваших анализов. Они показали, что Ваши яичники перестали работать. Это может быть временным состоянием и для того чтобы это проверить, нужно пересдать анализы через несколько недель.

М: это серьезно, доктор?

Др: ситуация достаточно серьезна. Возможно, Вы проживете до 82 лет в полном здоровье, но мы рекомендуем Вам начать принимать заместительную гормональную терапию. Это восстановит необходимый уровень эстрогенов, гормонов, которые вырабатывали Ваши яичники.

М: Зачем мне нужно принимать ЗГТ? Это не приведет к развитию рака молочной железы?

Др: Если Вы не будете их принимать, это приведет к вымыванию кальция из костей, и у Вас легко будут происходить переломы. К тому же повысится риск развития сердечных заболеваний, инфаркта. Прием ЗГТ позволит избежать этих неприятностей.

М:А что насчет рака молочной железы?

Др: повышение риска очень незначительно. У всех людей есть вероятность получить рак молочной железы - 1/12, и никто не может предсказать, разовьется ли это заболевания у Вас, у меня, у кого-то другого. Преимуществ от приема ЗГТ очень много, в Вашем случае они перевешивают возможный риск. Я рекомендую длительный прием ЗГТ, как минимум до 50 лет, и мы будем очень тщательно следить за Вашим состоянием.

М: смогу я иметь детей?

Др: В настоящий момент в яичниках не созревают яйцеклетки, так что беременность наступить не может. Однако Ваша ситуация не безвыходна. Существует возможность оплодотворить “в пробирке” яйцеклетку от другой женщины, и Вы ее выносите.

Вот список вопросов, которые часто задают женщины с преждевременной менопаузой (Health Alert, 1997):

• Есть ли возможность, что менструации восстановятся?
• Сколько мне надо ждать, чтобы понять, что они уже не восстановятся?
• Каковы признаки ранней менопаузы?
• Какое лечение необходимо?
• Имеет ли оно побочные эффекты?
• Есть ли альтернатива гормональному лечению?
• Какие мои действия, если я хочу иметь ребенка?
• Как я могу пообщаться с женщинами, у которых такие же проблемы?

 

Специфическая терапия аменореи

Гипотиреоз.

Сниженная активность щитовидной железы. Во взрослом возрасте может приводить к задержке физического и умственного развития, повышать чувствительность к холоду, замедлять сердцебиение, повышать вес и отечность подкожной клетчатки (микседема). Лечится приемом тироксина, для контроля адекватности дозы необходимо периодическое измерение уровня ТТГ. Прием эстрогенов приводит к повышению синтеза в печени тирроксин-связывающего глобулина, что нужно учитывать при совместном назначении ЗГТ и тироксина.

Клинический случай.

Маргарет, 35 лет. Экстирпация матки с придатками в 33 года по поводу распространенного эндометриоза. Начала прием ЗГТ, однако на фоне приема чувствовала недомогание, депрессию и увеличение массы тела. Через год был диагностирован гипотиреоз, но на фоне лечения тироксином улучшения самочувствия не наступило. Отказ от ЗГТ до коррекции дозы тироксина, которая составила 100 мкг/сут. Предложен повторный анализ гормонов щитовидной железы и измерение минеральной плотности костной ткани - при ее снижении необходимо проведение адекватной профилактики остеопороза.

Гиперпролактинемия

Для лечения микропролактиномы эффективны препараты бромокриптина и квинаголида. Однако у них есть побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и изменения настроения. Препараты надо принимать на ночь с едой для уменьшения проявлений побочных эффектов, постепенно повышая дозу. Для контроля дозы необходимы повторные определения уровня пролактина.

СПКЯ

Женщинам с СПКЯ для стимуляции овуляции нередко означают кломифен. Являясь антиэстрогеном, он может вызвать симптомы менопаузы, например, приливы.

Лечение преждевременной менопаузы

Решение о приеме ЗГТ принимается совместно женщиной и лечащим врачом. Женщинам, решившимся на ЗГТ, необходимо получать достаточную дозу эстрогенов для профилактики развития остеопороза и исключения приливов жара и потливости. Женщинам с интактной маткой нужно добавлять прогестерон в течение 10-12 суток в течение 28-дневного цикла (Beresford et al, 1997). Для большинства женщин минимально достаточная доза ЗГТ для профилактики остеопороза - оральный прием 1-2 мг эстрадиола в сутки, 0,625 мг коньюгированных эстрогенов в сутки или 50 мкг эстрадиола в составе пластыря. Молодым женщинам может потребоваться более высокая доза.

После двустороннего удаления придатков можно ввести имплант, содержащий 50 мг эстрадиола и 50-100 мг тестостерона. Тестостерон очень эффективен в лечении снижения либидо, которое происходит после исключения из кровотока яичниковых андрогенов. Одним из недостатков импланта является резкое наступление симптомов отмены после его удаления и проблема тахифилаксии.

Для постепенного изменения уровня эстрогенов при удалении импланта используют эстрадиол-содержащий пластырь. Также можно использовать вагинальный крем, содержащий эстрадиол, и гель. Т.о. дозу можно снижать постепенно в течение нескольких лет. Трансдермальные формы содержат тот же 17-бета-эстрадиол, что и импланты, его усвояемость лучше, чем при оральном приеме.

Побочные эффекты обычны и представлены нагрубанием молочных желез, болезненностью сосков, повышением массы тела у некоторых женщин и развитие предменструальных симптомов, таких как сонливость, головная боль, депрессия во время прогестероновой фазы ЗГТ. При терапии чистыми эстрогенами может снижаться либидо, для предотвращения этого действия при необходимости делают инъекции депо-препаратов тестостерона каждые несколько недель.

У женщин с эндометриозом в анамнезе он может снова активироваться на фоне ЗГТ. Длительная гормонотерапия может быть показана для предотвращения кровотечений из сохранившихся эндометриоидных очагов.

Взаимодействие между эстрогенами и другими лекарственными прпаратами представляет собой серьезную проблему и может быть одной из причин прекращения использования ЗГТ В этом случае необходима профилактика остеопороза бифосфонатами, препаратами кальция и витамина Д3.

У женщин с бронхиальной астмой, принимающих кортикостероиды, на фоне преждевременной менопаузы состояние может ухудшиться. Им нужно повышение дозы кортикоидов (Lieberman et al, 1995). Эстрогены влияют на печень, повышая продукцию сексстероидсвязывающего глобулина (Anderson, 1974), а также тироксин-связывающего и кортизол-связывающего глобулина. Это снижает уровень свободного кортизола, что делает необходимым повышение дозы кортикостероидов (Moore et al, 1978, Mashchak et al, 1982).

Продолжительность лечения

Несмотря на то, что симптомы преждевременной менопаузы крайне неприятны, необходимости срочного начала лечения нет. Вначале нужно получить информированное согласие пациентки, что сильно повышает эффективность лечения. Значительная потеря минеральной плотности костной ткани не происходит в одночасье, некоторое время нужно для полного обследования и постановки точного диагноза. ЗГТ в идеале нужно начинать в течение двух недель после установления диагноза преждевременной менопаузы. Обычно женщины не хотят принимать ЗГТ до тех пор, пока не достигнут возраста естественной, по их мнению, менопаузы - около 50 лет (ВОЗ, 1996).

Необходимо обеспечить женщину достоверной информацией о пользе ЗГТ и причинах, объясняющих необходимость ее применения (профилактика остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, сохранность нормальной секреции влагалища, устранение приливов жара и потливости, бессонницы). Продолжительность терапии нужно обсудить при первом назначении и далее на каждой повторной консультации.

Наблюдения в пользу повышения риска развития рака молочной железы ограничивают безопасное время непрерывного приема ЗГТ до 5 лет (Beral, 1997). Однако следует также иметь в виду, что выключение функции яичников у молодых женщин снижает общий риск развития рака молочной железы, а также тот факт, что у женщин с уже имеющимся раком молочной железы ЗГТ не укорачивает продолжительность жизни (Bergkvist et al, 1989).

Главная проблема при длительном приеме ЗГТ - комплаентность (приемлемость). Основной принцип ЗГТ в любом возрасте - не менее 5 лет непрерывного приема для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистой патологии (Stampler et al, 1991). Опасность заключается в том, что женщины, согласившиеся на длительный прием ЗГТ, могут прекратить прекратить лечение, не информируя своего доктора. Исследования показывают, что больше всего отказов от приема ЗГТ происходит в течение первого года приема. Основные причины - увеличение массы тела, беспокойство относительно рака молочной железы (Coope & Marsh, 1992; Hope & Rees, 1995), нерегулярные кровянистые выделения. Многие из этих побочных явлений могут быть устранены тщательным предварительным обследованием и постановкой правильного диагноза, а также регулярным мониторингом реакций на ЗГТ и коррекцией диагноза и лечения.

Прекращение терапии

Это достаточно сложный вопрос, и на этот счет имеется несколько точек зрения. Некоторые исследователи считают, что лечение женщин с преждевременной менопаузой должно быть пожизненным. Однако большинство женщин предпочитают периодически получать новую информацию о достоинствах и недостатках ЗГТ и консультироваться о необходимости дальнейшего приема ими ЗГТ, особенно с учетом раннего возраста наступления менопаузы и опасения развития рака молочной железы.

Оценка соотношения возможного риска и преимуществ в каждом конкретном случае совершенно необходима. Иногда есть возможность не отменять полностью ЗГТ, а назначить дополнительную коррекцию побочных эффектов (например, назначение антикоагулянтов при тромбоэмболических осложнениях без отмены ЗГТ).

Прекращение приема эстрогенов всегда приводит к возникновению приливов, даже если их не было до начала приема. На некоторых женщин этот эффект отмены действует угнетающе, они начинают думать, что у них развилась зависимость от гормонов, и они не могут без них обходиться. Постепенное снижение дозы эстрогенов может сгладить резкость проявления синдрома отмены.

Наблюдение

Многие женщины не приходят на плановые осмотры и прекращают прием ЗГТ, не дожидаясь положительных результатов. Длительность непрерывной терапии особенно важна для женщин с преждевременной менопаузой. Наблюдения показывают, что приемлемость ЗГТ составляет 90% и не снижается после года приема, т.е. подавляющее большинство тех, кто принимают весь первый год ЗГТ, уже не бросают ее и дальше.

Комплаентность (приемлемость) (Coope & Marsh, 1992)

Первое контрольное наблюдение должно проводиться через 3 мес после начала лечения для убеждения в том, что оно назначено правильно и подходит данной женщине. Иногда приходится менять лечебную схему несколько раз, пока не достигнется режим, удовлетворяющий всех при длительном приеме.

Если минеральная плотность костной ткани была критически низкой до назначения ЗГТ, может потребоваться повторная денситометрия, возможно в течение 2-3 лет, для контроля эффективности терапии. При появлении новых обстоятельств измерение минеральной плотности костной ткани может стать решающим критерием продолжения или отмены лечения. Двухэнергетическая абсорбциометрия предпочтительна перед количественной компьютерной томографией из-за более низкой дозы облучения, быстроты анализы, наличия большой базы данных, повышающей достоверность сравнения результатов с нормативами для женщин этой возрастной группы и самих нормативов.

Потребности женщин в лечении растут с возрастом. Молодые женщины с преждевременной менопаузой могут не испытывать проблем с сухостью влагалища вначале. Однако постепенно процесс атрофии прогрессирует, возникает необходимость в применении вагинальных форм эстрогенов в дополнении к системной терапии.

Способность к деторождению - важный фактор для большинства молодых женщин, и потеря этой способности может стать катастрофой для семьи настоящей или планируемой. Донация яйцеклетки эффективна приблизительно в 30%. Однако некоторым парам нужна контрацепция, а функция яичников, хоть и редко, но иногда восстанавливается. Традиционным советом является использование барьерных методов в течение 2 лет до тех пор, пока не подтвердится диагноз необратимого бесплодия у женщин моложе 50 лет с аменореей.

Клинический случай

Франсуаза, 30 лет. Аменорея 10 мес, тест на беременность отрицательный. Начала обследование для подвтерждения диагноза Бесплодие. Пока ожидала результатов обследования, забеременела. Беременность была нежелательна, пара настояла на ее прерывании.

Глава 8.

Ведение пациенток с преждевременной менопаузой в гинекологической клинике.

J.Pitkin, C.Allan

Введение

Наступление менопаузы в молодом возрасте часто приводит к повышению заболеваемости - нарушения затрагивают физическое, психологическое и сексуальное здоровье женщины. Для женщин, по воле судьбы более половины жизни проводящих в состоянии постменопаузы, длительно существующий повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза имеет большое значение. Часто женщинам бывает трудно смириться с новым статусом. Из-за ориентации на карьерный рост многие откладывают формирование семьи, не ожидая, что их способность к деторождению вдруг исчезнет так рано и безвозвратно.

У других женщин преждевременная менопауза наступает как следствие различных патологических состояний: хронической тазовой боли вследствие воспаления придатков; эндометриоза, приведшего к двусторонней оофорэктомии; хемо- или лучевой терапии по поводу онкологической патологии. У женщин с постхирургической менопаузой симптомы развиваются стремительно в связи с резким падением уровня эстрогенов. Резкое возникновение вазомоторных расстройств больше пугает таких женщин, чем тех, у кого процесс развивается более постепенно.

В клинику с симптомами ранней гипоэстрогении могут обратиться и женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом - состоянием, при котором первично нарушается функция не яичников, а гипоталамо-гипофизарной системы.

Первичное обследование

При первом визите производят полный сбор анамнеза, физикальное обследование, включая двуручное гинекологическое исследование, взятие мазка на инфекции и цитологического. Симптомы климактерия оцениваются и фиксируются с помощью визуально-аналоговой шкалы. Женщины с идиопатической (без видимых причин) преждевременной менопаузой могут иметь положительный семейный анамнез раннего развития яичниковой недостаточности. Курение также является предрасполагающим фактором. Кроме того, это дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии. Для выявления других возможных факторов необходимо исследование липидного спектра крови, включая холестерин ЛПВП и триглицериды. Выявление генетической предрасположенности к атеросклерозу возможно на сегодняшний день только в научно-исследовательских центрах.

Необходимо исключить другие возможные причины аменореи, такие как тиреотоксикоз и гиперпролактинемия. Повторные измерения уровня ФСГ необходимы для установления необратимости гипергонадотропного гонадизма. Значение биопсии яичников, ультразвуковой оценки фолликулов, роль детального иммунологического и эндокринного обследований для исключения аутоиммунного процесса и СРЯ обсуждались выше.

Необходима точная документация обследования и лечения, в т.ч. хирургического, проводимого в прошлом для более обоснованного выбора лечебной схемы.

Подобные первичные консультации очень важны для индивидуального подхода к пациентке и учета соотношения риска и преимуществ ЗГТ именно для нее, позволяют индивидуально подобрать лечебную схему - состав, дозы, продолжительность ЗГТ.

У женщины может быть повышен риск развития остеопороза из-за проводимой ранее или в настоящее время терапии кортикостероидами, которые могли быть назначены для лечения исходных причин преждевременной менопаузы. Другие факторы риска, такие как курение, употребление кофе и гиподинамия, меньше влияют на минеральную плотность костной ткани. Всем женщинами с преждевременной менопаузой необходимо проводить абсорбционную денситометрию для оценки риска и для фиксации исходного состояния - для контрлоя эффективности лечения. Ультразвуковое исследование пяточной кости рассматривается как возможная альтернатива, по крайней мере, для первичного скрининга.

Наблюдение за состоянием молочных желез - один из самых спорных аспектов ведения женщин, получающих ЗГТ. В последнее время общепринято рассматривать маммографию как достоверный метод исследования молочных желез у женщин с 40 лет. Ранее этот метод применялся у женщин в возрасте 50 лет и старше. Действительно, ткань молочной железы у женщин моложе 40 лет слишком плотна для качественной интерпретации маммограммы. В этой возрастной группе более информативно ультразвуковое исследование молочных желез. Имеются противоречивые сведения о повышении плотности ткани молочных желез под влиянием приема ЗГТ (Stomper et al, 1990). Laya et al (1996) отмечают, что у женщин, принимающих ЗГТ, повышается выявляемость поздних стадий рака молочной железы по сравнению с женщинами, не использующими ЗГТ. Исследователи объясняют это низкой выявляемостью ранних стадий опухоли небольших размеров на маммографии в связи с повышением плотности ткани молочной железы на фоне приема ЗГТ. Однако исследование проводилось на небольшой группе женщин. Другие исследователи отмечают, что возраст - это важнейший фактор, влияющий на выявляемость позднего рака. В Великобритании и Голландии наибольшая встречаемость наблюдается в группе женщин около 60 лет, в которой также больше всего принимающих ЗГТ; может быть именно с этим связана кажущаяся закономерность “ЗГТ/поздний рак”. На будущее можно рекомендовать женщинам отменять ЗГТ на некоторое время перед маммографией - для получения более достоверных результатов. На сегодняшний день пока недостаточно информации о том, за какой промежуток времени перед маммографией нужно отменить ЗГТ для того, чтобы плотность молочной железы вернулась в исходное состояние, которое было до начала приема гормонов. Изучается возможность применения других методов исследования, таких как МРТ.

Подобные консультации необходимо повторять, помня, что в начале менопаузы реальной опасности для здоровья еще нет, хотя симптомы вазомоторных расстройств достаточно неприятны и могут ухудшать качество жизни. Более отдаленные последствия влияют не только на качество, но и на продолжительность жизни, их появление нужно предотвращать заранее и объяснять это пациенткам до их (симптомов) наступления.

Лечебные схемы

При обследовании молодых женщин с преждевременной менопаузой существует много особенностей, на которые надо обращать внимание при назначении лечения. Если есть хоть какое-то сомнение в диагнозе или если у пациентки не аменорея, а олигоменорея, т.е. она находится в периоде перименопаузы, нельзя быть уверенным в абсолютности бесплодия. Любая лечебная тактика должна подразумевать контрацептивное прикрытие, если беременность нежелательна.

Также нужно учитывать желание самой женщины. Для многих женщин в этом возрасте привычнее ежедневный оральный прием препаратов по аналогии с оральной контрацепцией, чем имплантация препарата под кожу. Привычный и психологически более приемлемый прием поможет женщине не чувствовать себя изгнанной из своей возрастной группы. При таком режиме у нее сохранятся регулярные менструальноподобные кровотечения отмены, и ей будет необходима контрацепция.

Пути введения эстрогенного компонента ЗГТ различны (табл. 8.1 и 8.2). Чаще всего назначают оральный прием. Женщины, особенно принимавшие оральные контрацептивы, остаются довольны. Женщины, у которых менопауза наступила вследствие хирургического вмешательства, как правило, принимают оральные формы различных лекарств по другим поводам, и тоже привычны к такой форме приема.

Табл. 8.1.

Компоненты ЗГТ

Эстрогены:

• конъюгированные, полученные из мочи жеребых кобыл
• 17-бета-эстрадиол
• эстрадиола валерат
• эстрон

Гестагены:

• прогестерон
• аналоги прогестерона (производные С21-стероидов)
• дидрогестерон
• медроксипрогестерона ацетат

Аналоги тестостерона (19-норстероиды):

• норэтистерон/норэтистерона ацетат
• левоноргестрел

Гонадомиметики:

• тиболон

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM):

• ралоксифен

Табл. 8.2

Способы введения гормонов

Эстрогены:

• орально
• трансдермально

• пластырь
• гель

• подкожная имплантация
• вагинально

• крем
• свечи
• кольца

Гестагены:

• орально
• вагинально

• гель
• свечи

Аналоги прогестерона (С21-стероиды):

• орально

Аналоги тестостерона (19-норстероиды):

• орально
• трансдермально

Гонадомиметики:

• орально

SERM:

• орально

 

При выборе наиболее подходящей формы введения эстрогена важное значение имеет индивидуальная чувствительность к эстрогенам, которую можно выяснить при тщательном сборе анамнеза (тяжелый токсикоз во время беременности, изнуряющая рвота, циклическая мастодиния или задержка жидкости, также наблюдающиеся во время беременности и приема противозачаточных препаратов. Иногда женщины эмпирически подбирают тот натуральный эстроген, который они переносят лучше других. Другим более подходят неоральные формы введения. Симптомы атрофии эпителия урогенитального тракта - диспареуния, дизурия, недержание мочи - лучше поддаются лечению препаратами местного действия. При наличии противопоказаний к приему оральной контрацепции местные формы назначают изолированно.

Гели воспринимаются женщинами положительно, по аналогии с лосьонами для тела, более как косметические, а не лекарственные средства. Однако женщинам с интактной маткой одновременно с ежедневным использованием эстроген-содержащего геля необходим прием гестагенов в виде таблеток. Женщины, использующие неоральный прием эстрогенов, могут забывать о приеме таблеток гестагенов.

Вообще неоральные формы эстрогенов имеют преимущества перед таблетками, заключающиеся в отсутствии отрицательного действия на печень, липидный спектр, чувствительность к инсулину (Chetkowski et al, 1986; Cheang et al, 1994). Однако некоторым женщинам не нравятся пластыри, необходимость их постоянного присутствия на теле. Они не хотят, чтобы пластырь был заметен для партнера, и некоторые удаляют пластырь перед близостью, а затем приклеивают его заново.

Наконец, существует такая форма приема эстрогенов, как имплант. Это очень практичный способ длительной ЗГТ, имеющий следующий недостаток - он требует дополнительного введения гестагенов женщинами с интактной маткой в течение 12-14 дней “цикла”, и этот прием нужно соблюдать еще некоторое время после удаления импланта, поскольку циркулирующий уровень эстрогенов может оставаться высоким еще длительное время.

Преимущества имплантов: они позволяют поддерживать достаточно высокий уровень эстрадиола, что нужно для купирования симптомов менопаузы у молодых женщин. Вводят импланты не чаще чем раз в полгода, а как правило - раз в 9 мес, что сильно повышает приемлемость. Недостатками имплантов является необходимость хирургической клиники, специально обученного персонала, регулярного приема гестагенов. Однако самая частая причина отказа от имплантов - развитие тахифилаксии из-за слишком высокой дозы эстрогенов. Женщины реагируют на перепады уровня, а не на абсолютные значения. Они испытывают приливы жара и потливости, в то время как абсолютные цифры эстрадиола превышают 2000 пмоль/л (оптимальный уровень - 800-1200 пмоль/л).

Использование тестостерона как компонента ЗГТ - противоречивый вопрос. Это бывает необходимо женщинам с двусторонней оофорэктомией, в 40% имеющим симптомы гипоандрогении. Женщины с преждевременным выключением функции яичников в молодом возрасте продолжают страдать от снижения либидо, несмотря на восстановление уровня эстрадиола. В дозе 50 мг подкожно раз в полгода тестостерон не оказывает побочных действий на липидный профиль и не приводит к развитию симптомов вирилизации (Burger&Davis, 1998). Восстановление уровня эстрогенов повышает либидо вторично за счет устранения сухости влагалища, приливов - т.н. эффект домино (Campbell&Whitehead, 1977) и нужно дождаться результатов восстановления эстрогенного статуса до назначения тестостерона.

Альтернативой для женщин со сниженным либидо является тиболон - гонадомиметик с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами. Он оказывает гестагенный эффект на эндометрий и очень незначительное действие на молочные железы (Kloosterboer&Decker, 1997). Он эффективен в лечении урогенитальных расстройств. Из-за действия на эндометрий при его использовании не происходит менструальноподобной реакции отмены.

При подборе наиболее подходящего режима ЗГТ, независимо от возраста, важно учитывать степень индивидуальной чувствительность к гестагенам. Женщины, имеющие в анамнезе выраженные симптомы предменструального напряжения или побочные эффекты во время гестагенной фазы оральных контрацептивов, скорее всего имеют повышенную чувствительность к прогестерону. В этом случае производные натурального прогестерона предпочтительнее, чем производные 19-норстероидов. Однако у некоторых женщин и производные С21-стероидов - дидрогестерон и медроксипрогестерона ацетат оказывают побочные эффекты. Дидрогестерон, например, может вызывать головную боль. Таким женщинам остается назначение натурального прогестерона. Натуральный прогестерон выпускается в микронизированной форме в виде свечей и вагинального геля. К сожалению, эти формы введения - не самые популярные.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - это сравнительно новый и быстро распространяющийся класс препаратов, которые, как видно из их названия, взаимодействют с эстрогеновыми рецепторами, но их афинность и специфичность действия варьируют в разных эстроген-зависимых тканях (Delmas et al, 1997). Эта группа лекарств была создана после наблюдения эстрогенного эффекта тамоксифена на эндометрий и кости и антиэстрогенного - на молочные железы. Продолжается работа по созданию более специфичных препаратов, это поможет решить проблему “ЗГТ/рак молочной железы”, поскольку ралоксифен не только не повышает риск развития рака, но напротив, обладает защитным эффектом (Cummings et al, 1999). Однако SERM не облегчают выраженность вазомоторных симптомов.

Наконец, т.н. натуральные или альтернативные средства, включающие фитоэстрогены, также применяются для коррекции симптомов менопаузы (Tham et al, 1998). Фитоэстрогены - это вещества, получаемые из растений, и активирующие эстрогеновые рецепторы. В популяциях, где употребление фитоэстрогенов традиционно повышено (например, Япония), частота сердечно-сосудистой патологии ниже по сравнению с другими популяциями. Исследования также свидетельствуют о положительном эффекте изофлавоноидов (одного из классов фитоэстрогенов) на костную ткань.

Имея огромный выбор лечебных схем, для лучшей индивидуализации врач должен привлекать к выбору пациентку. Если она не принимает активного участия в процессе выбора, риск неприятия ею лечения, развития побочных эффектов, снижения комплаентности увеличивается. Информированное согласие повышает вероятность необходимого длительного приема ЗГТ и ее эффективность. Женщина должна видеть, что врач назначает ей лечение не наугад, что он подходит к ней индивидуально, и сама должна понимать механизм происходящих с ней событий и действия лекарств и осознанно участвовать в выборе лечебной схемы.

При необходимости дополнительного эффекта контрацепции предпочтительны гестагенные препараты третьего поколения. Было много споров об этих препаратах в 1995, когда эпидемиологическое исследование выявило их большее влияние на развитие венозной тромбоэмболии по сравнению с гестагенами второго поколения. Однако одновременно было доказано их лучшее влияние на липидный профиль. Дальнейшие исследования, проведенные по принципам доказательной медицины, не подтвердили повышенного риска тромбоэмболии (Spitzer, 1997; Suissa et al, 1997). КОК третьего поколения являются препаратами выбора. Они не влияют на изменение настроения, предменструальное напряжение, реже повышают сальность кожи и задержку жидкости, чем контрацептивы более ранних поколений, в особенности потому, что обладают селективной чувствительностью к прогестероновым рецепторам и почти не взаимодействуют с андрогеновыми.

Если женщина предпочитает прием натуральных эстрогенов, но сохраняет способность к зачатию, она может принимать ЗГТ с дополнительным приемом гестагенных препаратов или ВМС “Мирена”. Эстрогены при этом женщина может принимать в любом виде (Raudaskoski et al, 1995). На фоне чисто гестагенной контрацепции в 30% возможны нерегулярные кровянистые выделения в течение нескольких первых месяцев приема препарат, в т.ч. на фоне действия “Мирена”, и еще в 30% - аменорея. Полноценное информирование пациентки до назначения позволяет избежать неприятия этих побочных эффектов из-за их неожиданности.

Нужно выяснить, хочет ли женщина, чтобы у нее были реглярные менструальноподобные кровянистые выделения. Женщины с постменопаузой в позднем возрасте предпочитают их отсутствие, особенно если в течение года до начала приема у них уже была аменорея. Женщины более молодые, однако, могут выбрать менструальноподобную реакцию для большего психологического комфорта, сознания своей молодости. Можно также подобрать схему, при которой менструальноподобные кровотечения бывают раз в три месяца.

Главный принцип лечения - учет желаний и потребностей каждой конкретной женщины.