Преждевременная яичниковая недостаточность: аутоиммунное расстройство?

P.Fenichel

Введение

Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром истощенных яичников, СИЯ) - вторичная аменорея, возникающая у женщин моложе 40 лет, сопровождающаяся повышением уровня гонадотропинов, дефицитом половых стероидов и бесплодием. Встречается у 2% женщин. Начинающаяся яичниковая недостаточность с регулярным менструальным циклом, высоким увронем ФСГ, бесплодием и слабым ответом на менотропин, как описано Cameron et al, представляет собой частный случай этого синдрома. Физиологическая менопауза является результатом прогрессивного снижения фолликулярного пула. Она является следствием постоянного процесса атрезии и апоптоза, начинающегося во внутриутробном периоде и протекающего до 50 лет - до полного истощения яичников. СИЯ не всегда представляет собой преждевременную менопаузу, поскольку половина женщин с СИЯ имеют фолликулы в яичниках, могут овулировать и беременеть в течение более 6 лет после возникновения гипергонадотропной аменореи. В действительности преждевременная яичниковая недостаточность может развиваться вследствие трех различных факторов: 1. снижение фолликулярного пула; 2. усиленная атрезия фолликулов; 3. нарушенный фолликулогенез. Аномалии Х-хромосомы и ятрогенные факторы, такие как хирургия, химио- и радиотерапия - наиболее частые причины СИЯ. Однако более половины каритотипически нормальных, спонтанных случаев СИЯ остаются необъясненными. В этих “идиопатических” случаях предполагаются генетические или аутоиммунные причины.

Недавние исследования подтверждают участие генетических факторов в патогенезе СИЯ. Различные гены, вовлеченные в миграцию и пролиферацию овогониев, установлены у мышей и могут быть вероятной причиной развития СИЯ со снижением исходного фолликулярного пула. Некоторые еще неоткрытые гены, расположенные на длинном плече Х-хромосомы, контролируют устойчивость яичников к усиленной атрезии, которая, например, наблюдается при синдроме Тернера.

Некоторые аутосомные гены также важны для сохранения яичников, что иллюстрирует синдром сочетания блефарофимоза и СИЯ, связанного с мутацией гена, локализованного в 3 хромосоме. Мутация гена рецептора к ФСГ описана недавно, позволяет объяснить патогенез синдрома резистентных яичников (СРЯ), который характеризуется множеством примордиальных фолликулов, представленных на биопсии яичника, и нарушенным фолликулогенезом. Возможно, что дальнейшее изучение причин СИЯ приведет к открытию новых генов, регулирующих миграцию овогониев, пролиферацию, мейоз, созревание ооцитов, атрезию фолликулов.

Аутоиммунный механизм СИЯ

Аутоиммунная реакция вовлечена в усиление атретических процессов в яичнике, потерю ооцитов и нарушенный фолликулогенез - по гипотезе, сформулированной Irvine et al., при этом имеется сочетание иммунной недостаточности коры надпочечников и яичников. Некоторые доказательства, включая сочетание с множественными аутоиммуными эндокринными нарушениями, обратимость клинических симптомов, гистологические и иммуногенетические особенности, экспериментальные данные и циркуляцию яичниковых антител в сыворотке крови женщин с СИЯ, позволили предложить иммуносупрессивную терапию. Однако реальная роль аутоиммунных процессов, конкретное их значение в развитии яичниковой недостаточности, антигенные детерминанты яичниковых антител, эффективность терапии кортикостероидами - требуют дальнейшего изучения.

Физиологическая роль иммунной системы в осуществлении яичниковой функции

В отличие от тестикул, яичники не обособлены от иммунной системы. Некоторые иимунные клетки остаются в яичниках в течение менструального цикла, - макрофаги, лимфоциты и полиморфноядерные гранулоциты. Эти клетки способны секретировать цитокины, принимающие участие в паракринной регуляции развития фолликула, овуляции и функционировании желтого тела. Цитокины модулируют регуляцию гонадотропинами функции яичников. В течение фолликулиновой фазы цитокины обычно действуют как ингибиторы, контролируя стимулирующее действие ФСГ на клетки теки и гранулозы доминантного фолликула. Например, ТНФ-альфа выделяется яичниковыми макрофагами и работает как ингибитор стероидогенеза в клетках теки и гранулозы незрелых фолликулов. Овуляция рассматривается как воспалительный процесс, включающий функционирование и лейкоцитов и цитокинов. Нейтрофильные гранулоциты и макрофаги преобладают во время формирования желтого тела. Нейтрофильный фагоцитоз и секреция протеаз необходимы для развития желтого тела; ТНФ-альфа, интерлейкин-2, интерферон-гамма снижают секрецию прогестерона, действуя как цитотоксины. Логично предположить, что аномалии этих цитокиновых каскадов могут нарушать яичниковую функцию и могут быть вовлечены в процесс усиленной атрезии фолликулов при СИЯ.

Экспериментальные исследования

Сильная взаимосвязь между иммунной системой и функцией яичников подвтерждается опытами на новорожденных мышах с удаленным тимусом, в результате чего у мышей развивалось бесплодие из-за аутоиммунного оофорита, подтвержденного Т-клеточной инфильтрацией и продукцией яичниковых антител. Этот оофорит может быть индуцирован переносом нормальных Т-клеток мышам без тимуса. У девочек с отсутствием тимуса имеет место синдром дисгенезии гонад - атрофичные яичники, лишенные фолликулярного аппарата.

Клинические аспекты СИЯ

Как и при других аутоиммунных расстройствах, инициирующим фактором развиитя СИЯ является психологический стресс. Спонтанное восстановление яичниковых циклов и/или наступление спонтанных беременностей - под действием гормональной заместительной терапии или вне всякого лечения, предполагает действительно наличие дискретной, обратимой аутоиммунной атаки. Связь с другими аутоиммунными расстройствами, особенно недостаточностью коры надпочечников, является сильным доказательством аутоиммунной природы СИЯ. Аутоиммунная недостаточность коры надпочечников редко случается изолированно, является частью синдрома аутоиммунной полиэндокриопатии 1 типа, когда ассоциирована с гипопаратиреоидизмом, слизисто-кожным кандидозом. Этот аутосомно-рецессивный синдром связан с геном в хромосоме 21, не имеет отношения к специфическому фенотипу HLA, СИЯ при нем встречается в 60% случаев. При синдроме аутоиммунной полиэндокринопатии 2 типа, аутосомно-доминантном заболевании, связанном с геном в хромосоме 6 и с фенотипом HLA B8DR3, - с гипофункцией коры надпочечников и гипотиреозом, СИЯ наблюдается в 25%. Во всех случаях идиопатического СИЯ, сопутствующая недостаточность коры надпочечников встречается в 2-10%. Некоторые другие сочетания с аутоиммунными расстройствами (инсулин-зависимый сахарный диабет, миастения, системная красная волчанка) также отмечены.

Гистологические находки при СИЯ

Множественные исследования при оофорите выявили инфильтрацию Т-лимфоцитами зрелых фолликулов, т.о. стероидпроцуцирующие клетки являются основныим мишенями для иммунной атаки. Однако в большинстве изученных случаев одновременно присутствовала аутоиммунная надпочечниковая недостаточность (клинические признаки и/или аутоантитела). В отсутствие аутоиммунной надпочечниковой недостаточности лимфоцитарный оофорит был однаружен только в 6 случаях из 215. Однако иммуноглобулины определялись часто (30-50%) в стенках кровеносных сосудов или в строме и фолликулярных клетках. Другой интересной находкой при СИЯ является присутствие в 40% фолликулов в яичниках - от единичных до множественных.

Иммуногенетические аспекты СИЯ

Орган-специфические аутоиммунные заболевания связаны со специфическим фенотипом HLA класса 2. Серологические детерминанты HLA класса 2 при СИЯ изучались, принимая во внимание одновременное присутствие или остутствие надпочечниковой недостаточности. Ассоциация с HLA-DR3 была обнаружена Walfish et al, слабая взаимосвязь с HLA-DR4 - Jaroudi et al, a Anasti et al не выявили каких-либо взаимосвязей. В нашем собственном когортном исследовании 42 случаев СИЯ мы подтвредили наличие достоверной взаимосвязи между HLA-DR3 и слабой - с HLA-DR4. Гены HLA класса 2 включают кодирующие молекулы HLA-DR, DQ, DP, экспрессируемые на клеточной поверхности и принимающие участие в презентации антигенов Т-лимфоцитам. Было предположено, что они могут определять способность связывать пептиды и вызывать посредством этого специфические аутоиммунные расстройства. Недавно была отмечена ассоциация СИЯ с HLA-DQ B1-0301 и - 0603, при этом отмечался повышенный уровень аутоантител против 3-бета-гидроксистероид-дегидрогеназы (фермент стероид-продуцирующих клеток).

Антитела к яичнику при СИЯ

Присутствие циркулирующих яичниковых антител обычно является достаточным маркером для диагностики ауоиммунной природы заболевания. При СИЯ эти антитела обнаружены давно, с использованием метода иммунофлюоресценции, на животных моделях. Затем были использованы экстракты человеческих яичников и метод ELISA. Циркулирующие антитела были обнаружены в 30-60% спонтанного СИЯ с нормальным кариотипом. В лаборатории иммунологии университета Нэнси был осуществлен ELISA-анализ гомогената ткани человеческих яичников женщин различного возраста. Мы смогли определить как минимум один из трех подклассов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) у 59% (27 из 46) пациенток с идиопатическим СИЯ.

Специфичность этих антител была определена по среднему значению подклассов иммуноглобулинов, которое было значительно выше в группе с СИЯ по сравнению с контрольной группой молодых фертильных женщин, группой женщин с болезнью Грейвса, группой с положительными антиядерными антителами. В нашей группе СИЯ сыворотка, содержащая яичниковые антитела, была проверена на содержание других аутоантител, и только у 6 из 27 они были обнаружены, т.е. имела места аутоиммунная полиэндокринопатия, причем у 2 из 6 - надпочечниковая недостаточность. Недавно было четко установлено, что при сочетании с надпочечниковой недостаточностью и/или аутоиммунной полиэнодкринопатией, антигенными детерминантами, вовлеченными в противояичниковый аутоиммунный процесс, являются ферменты стероидогенеза цитохром Р450с21-гидроксилаза, Р450с17-альфа-гидроксилаза, Р450scc-фермент, отщепляющий боковые цепи холестерина, 3-бета-гидроксистероид-дегидрогеназа. Антитела к этим ферментам способны к перекрестным реакциям ко всем эндокринным мишеням, содержащим ферменты стероидогенеза, - надпочечники, тестикулы, яичники (строма, клетки теки и гранулозы), плацента. Такие антитела часто встречаются при аутоиммунных полиэндокринопатиях 1 и 2 типа с или без надпочечниковой недостаточности, и крайне редко обнаруживаются в отсутствие надпочечниковой недостаточности или других аутоиммунных растройств. В такой ситуации, достаточно часто встречающейся при идиопатическом СИЯ с яичниковыми антителами, специфические антигены не обнаружены, даже при использовании методов SDS-PAGE и Вестерн-блот. В качестве кандидатов были предложены следующие антигены: рецепторы к ФСГ или ЛГ. Однако систематический скрининг с использованием рекомбинантных антигенов не подтвердил этого предположения.

Значение циркулирующих антител остается важным вопросом. Представляют ли они собой маркер первичной или вторичной иммунной дисфункции, направленной против яичников? Повышенный уровень ФСГ рассматривается как потенциальный фактор, способный стимулировать аутоиммунный процесс против яичников путем повышенной экспрессии антигенов HLA-DR на клетках гранулозы, делая возможной презентацию специфического антигена Т-лимфоцитам. Однако в нашем исследовании мы не обнаружили высокого уровня антител против яичников у женщин в постменопаузе с повышенным уровнем ФСГ, соответствующим таковому при СИЯ. Механическая агрессия, такая как пункция яичников для ЭКО, посттравматическая кастрация (хирургическая, химио- или радиотерапия) могут также приводить к продукции и дифференцировке антигенов и стимулировать аутоиммунные реакции. Мы не обнаружили влияния биопсии яичников на уровень антител в нашем исследовании идиопатического СИЯ. Некоторые отчеты также позволяют предположить, что аутоиммунные реакции могут ассоциироваться с СПКЯ, развивающемся на фоне нарушенной секреции цитокинов, и также с синдромом Тернера, вторично после усиливающейся атрезии фолликулов. В нашем исследовании нас удивило открытие высоких уровней яичниковых антител у некоторых женщин с истинным СПКЯ и у 50% женщин с синдромом Тернера. Эти результаты показывают возможность вторичного запуска аутоиммунных реакций при некоторых заболеваниях яичников.

Терапевтические аспекты СИЯ

До настоящего времени эффективного специфического лечения СИЯ не было предложено, кроме ЗГТ и донации ооцитов. Однако гистологический скрининг выявил, что 40% яичников при СИЯ все еще содержат фолликулярный аппарат. Этот результат подтверждается ультразвуковым исследованием. Conway et al идентифицировали фолликулы при помощи вагинальной ультрасонографии в 60% случаев идиопатического СИЯ, независимо от наличия или отсутствия аутоиммунных критериев. Спонтанные овуляции и/или беременности часто отмечаются при СИЯ на фоне ЗГТ. В нашем собственном наблюдении наступило 5 беременностей на фоне терапии эстрогенами у 26 пациенток с СИЯ, включая 4 женщин с антителами против яичников. Luborsky et al отметили снижение уровня антител после терапии кортикостероидами у двух женщин с СИЯ. Некоторые исследования изучали возможный благоприятный эффект кортикостероидов при СИЯ, однако серьезные побочные эффекты ограничивают их применение. Недавно Van Kasteren et al опубликовали результат рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования использования кортикостероидов при преждевременной яичниковой недостаточности. Они не смогли определить какое-либо влияние кортикостероидов на яичниковый ответ на гонадотропины. Однако использовавшийся 15-дневный прием кортикостероидов в низких дозах (9 мг в сутки) пациентками с СИЯ может быть недостаточнм для оценки иммуносупрессивной терапии аутоиммунного СИЯ.

Заключение

Многие клинические (психологический стресс, спонтанные ремиссии, связь с аутоиммунными эндокринопатиями), гистологические (оофорит), биологические (циркулирующие противояичниковые антитела и ассоциация с HLA-DR-фенотипом) и экспериментальные (индуцированный оофорит) данные поддерживают теорию участия аутоиммунной реакции в патогенезе идиопатического СИЯ. Основной проблемой является описание конкретных механизмов развития первичной или вторичной аутоиммунной реакции и их участия в нарушении функции яичников. Необходимо определить антигенные детерминанты циркулирующих антител в отсутствие аутоиммунной полиэндокринопатии. Эти антитела могут быть просто маркерами, а могут принимать участие в повреждении яичников, в частности антитела против ферментов стероидогенеза. Скорее всего, они появляются как клеточный ответ на деструкцию (клеток, экспрессирующих эти цитоплазменные ферменты), опосредованный цитотоксическими лимфоцитами. Повышенная экспрессия антигенов HLA 2 класса на поверхности этих клеток облегчает процесс презентации специфических антигенов. Аномальная яичниковая продукция цитокинов во время избыточной атрезии фолликулов, в частности, поддерживает такую избыточную экспрессию.

Можно предположить три варианта патогенеза. Первый: СИЯ ассоциирован с аутоиммунной полиэндокринопатией, включающей надпочечниковую недостаточность. Присутствуют циркулирующие антитела против ферментов стероидогенеза. Возможна ассоциация со специфическим фенотипом HLA 2 класса. На биопсии может быть обнаружен лимфоцитарный оофорит. В этом случае аутоиммунная природа СИЯ неоспорима. Второй вариант: надпочечниковая недостаточность отсутствует, так же как антитела к коре надпочечников и ассоциация с другими аутоиммунными расстройствами. Однако циркулирующие антитела против яичников присутствуют. Эти антитела могут разворачивать аутоиммунную реакцию против яичников, но их реальное значение остается неясным. В третьем варианте отсутствуют какие-либо признаки аутоиммунного процесса.

При идиопатическом СИЯ должно быть уделено внимание обнаружению косвенных признаков аутоиммунного процесса, таких как ассоциация с аутоиммунными заболеваниями (клиника, уровень гормонов, антитела). Оценка состояния фолликулярного аппарата может быть осуществлена с помощь УЗИ. ЗГТ и донация ооцитов являются единственным эффективным способом лечения бесплодия. Однако может быть предпринято лечение кортикостероидами у отдельных пациенток с аутоиммунной природой заболевания и частично сохраненным фолликулярным аппаратом - и необходиы рандомизированные плацебо-контролируемые исследования для определения эффективности и оптимального режима этой терапии СИЯ.

Перевод Малярской М.М.