Депрессия

Динамическая психиатрия.

Гюнтер Аммон. Günter Ammon. Перевод и научная редакция В. Д. Вида

В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она - мертвая жизнь с отказом от самореализации и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной стороны избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентичность, а с другой - не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нарцисстическим шоком.

У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.

Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и связанного с этим нарцисстического шока.

Несмотря на то, что “маниакально-депрессивное помешательство” (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): “Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть”. Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: “Люди ненавидят меня... из-за моих врожденных недостатков... Поэтому я депримирован” (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе “Печаль и меланхолия” попытку “объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали”.

Он предполагал причину депрессии в “отрезанной от сознания потере объекта”, воспринимаемой, однако, больным как “потеря своего Я”. В этом “обеднении Я” и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.

Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов “поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо соответственно на пути пожирания”.

Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает “открытая рана меланхолического комплекса”, запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой “меланхолия становится столь интересной и столь... опасной”.

Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, “что Я может себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я на окружающий мир”.

Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не следствие инстинкта смерти, как он стал считать несколько лет спустя.

Freud констатирует: “В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я оказывается во власти объекта, хотя и совершенно различными путями”.

Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы ослабить “фиксацию либидо на объекте”, находит свое выражение в упреках себя, которыми Я “обеспечивает, принижает, одновременно также и убивает” ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.

Этот процесс, решающие моменты которого остаются бессознательными, может в конце концов в бессознательном “закончиться, будь ли это в результате того, что ярость выдохнется, или после того, как объект будет оставлен как лишившийся ценности”. Я может при этом “насладиться освобождением, когда признает себя лучшим, превосходящим объект”. Это дает импульс к мании, в которой Я “преодолевает потерю объекта (или печаль в связи с потерей или сам объект)” и теперь во всем объеме противозамещения “берет на себя болезненное страдание меланхолии”. В мании больной демонстрирует свое “освобождение от объекта, от которого он страдал”. Остающаяся неосознанной амбивалентность является, однако, причиной того, что сознание “узнает не существенный компонент ее, который мы могли бы признать влияющим на разрешение страдания”. Так Freud формулирует психодинамические связи, которые находят все более дифференцированное подтверждение в развивающейся аналитической психологии Я. При этом речь прежде всего шла о более точном определении преэдипальных объектных отношений, в. которых Abraham и Freud предполагали причину депрессивной патологии.

Rado (1928) указал на то, что депрессия сопровождается “сильным интенсивным стремлением к нарцисстической гратификации”, связанной с “нарцисстической нетерпимостью”, т. е.. неспособностью переносить фрустрации. Он понимал психотическую реакцию как “большой, отчаянный призыв к любви”, направленный к сверх-Я вследствие потери реальности в психозе.

Fenichel (1945) подчеркивал, что “регрессия на оральную фазу либидо”, о которой говорили Freud и Abraham, связана с регрессией Я, восходящей к той ступени развития Я, которая находится до отделения Я от не-Я, т.е. до отграничения Я.

Bibring (1953) исследовал в этом смысле депрессию как специфическое “состояние Я” и понимал депрессию как “эмоциональное выражение (признак) состояния беспомощности и безвластия Я”, которое формирует “общее ядро нормальной, невротической и, вероятно, также и психотической депрессии”.

Е. Jacobson (1953, 1954а, b, с, 1957) анализировала в детальных исследованиях историю преэдипальных объектных отношений, имеющих следствием дефицитарное развитие Я. Последнее по Jacobson характеризуется преждевременным обесцениванием родителей на основе чрезмерных фрустраций. Поскольку в преэдипальном периоде представления о Самости и объекте не могут быть ясно отделены друг от друга, это обесценивание затрагивает также и собственную Самость, что влечет за собой “коллапс магического мира” преэдипальных отношений. Следствием является колебание “между оптимистической и пессимистической иллюзией, которая в свою очередь искажает реальность”.

Оптимистическая иллюзия ведет тогда к само-раздуванию (self-inflation) в мании, пессимистическая иллюзия к самоопустошению в депрессии.

Jacobson подчеркивает, что раннее и глубокое разочарование со стороны родителей и следующее за этим обесценивание родителей ребенком в сочетании с обесцениванием собственной Самости всегда относится к раннему жизненному опыту депрессивных пациентов, объясняя тем самым свою фиксацию на преэдипальных идентификациях и защитных механизмах. Она предполагает, что “специфическая слабость Я”, о которой она говорит и которая выражается в чрезвычайной неспособности пациентов переносить боль, фрустрации или разочарования, а также может иметь наследственный корень - предположение, которое делали также Abraham и Freud.

С моей точки зрения “открытая рана меланхолического комплекса” (Freud, 1916) является выражением неудавшегося отграничения Я в преэдипальном периоде жизни. Проблема отграничения предстает у процитированных авторов прежде всего как проблема фрустрационной толерайтности или интолерантности. Речь же идет не только об этом. Формирование границ Я зависит также от того, получает ли ребенок в своем раннем развитии т. н. “external narcissistic supplies” no Fenichel. На этом я хотел бы остановиться несколько подробнее.

Rado (1928) обратил внимание на то, что депрессивный больной постоянно ищет ситуации, проникнутые либидинозной атмосферой, однако неспособен к удавшимся объектным отношениям и обращается со своими объектами любви как с собственностью- доминируя, безжалостно и авторитарно. И Jacob-son подчеркивала, что депрессивно реагирующие пациенты игнорируют с помощью отрицания всю некомпетентность и слабость любимого объекта, но также и собственные возможности к самостоятельности. Отрицание слабостей объекта и возможностей собственной Самости служит последовательному поддержанию отношений патологической зависимости. Это, с моей точки зрения, указывает на два фактора, имеющих значение для формирования границы Я и обусловливающих ее патогенные нарушения в период преэдипального симбиоза, “депрессивную дыру в Я”. Нежный контакт с матерью, прежде всего на физическом уровне, является, так сказать, тем вкладом, который вносит мать или заменяющие ее лица в период преэдипального развития Я в резервуар относящегося к Я нарцисстического либидо (Federn) и, тем самым, в формирование границ Я. Не только ребенок вкладывает нарцисстическую либидинозную энергию, это должны делать также и ранние объекты в форме физического контакта, фантазий, которые они связывают с ребенком, предоставляя в его распоряжение простор и инструментарий для представлений. Этот вклад объектов в формирование границы Я пассивно воспринимается ребенком.

Другим важным фактором является функция Я конструктивной агрессии ребенка (Ammon, 1970a). Если таковая подавляется матерью и первичной группой и устраняется защитой, для ребенка останавливается активный поиск объекта и активное взаимодействие с ним. Следствием является превращение конструктивной агрессии в ее противоположность, деструкцию и ее интернализацию.

Ребенок тогда не в состоянии активно формировать и модифицировать отграничение своего Я, ему позволено переживать себя лишь в форме связанной с недифференцированными фантазиями всемогущества либидинозно насыщенной пассивности.

Потребность в активном отграничении, активном формировании и творческом определении этих границ есть та потребность, которая сильнее всего подавляется в патогенезе депрессии. В особенности семейные группы, которые сами как целое неспособны активно определять собственные границы, реагируют страхом на инфантильное желание активного опыта и отграничения. Ригидно гиперадаптивные к внешнему миру семьи переживают потребность в творческом, изменяющем действии как угрозу и подвергают эту потребность особенно ригидному канализированию.

М. В. Cohen и ее сотрудники (1954) смогли показать при исследовании семейных групп психотически депрессивных пациентов, что речь идет всегда о тревожно гиперадаптивных семьях, которые ориентированы вовне в смысле Riesmans (1958) и ожидали от ставшего позднее депрессивно реагирующим пациентом с особенно тревожным ожиданием образцового приспособления и подчинения требованиям социального фасада. Cohen (1954) смогла показать, что матери депрессивных пациентов регулярно меняют свое поведение с ребенком с конца первого года жизни, переходя от относительно теплой заботы к холодному требованию реальности в виде стремления к социальному приспособлению и конкуренции.

Я сам постоянно находил в ранней истории жизни депрессивно реагирующих пациентов матерей, лишенных всякого понимания активных потребностей своих детей, которые могли функционировать лишь в качестве посредников, демонстрируя клишированное, поверхностно ориентированное на социальную реальность поведение. Это отсутствие фантазии воспринимается ребенком как отвергание и травма покинутости.

Функции Я конструктивной агрессии и креативности (Ammon, 1972), воспринимаемые матерью и группой как угрожающие и ригидно канализируемые, отсекаются затем от чувства Я с помощью отщепления и отрицания.

Возникает “депрессивная дыра в Я”, динамика которой определяется регрессивным голодом по объектам, по отношению к которым дозволяется лишь позиция пассивного реципиента. Отказ от действий находит свое выражение в глубокой амбивалентности, на которую, как упоминалось, указывали уже Abraham и Freud.

Часто пациент находит возможность удовлетворить эту потребность лишь тем, что заболевает психосоматически, принуждая тем самым мать и первичную группу оказать ему внимание, в котором ранее было отказано. Реально обоснованная психосоматическим симптомом зависимость находится, однако, в противоречии с собственно экзистенциальными потребностями в нахождении себя, идентичности и их креативным и конструктивно-агрессивным осуществлением, для которых ребенок ищет помощь и поддержку, которые теперь получает лишь ценой беспомощности и пассивности.

Этот бессознательный конфликт определяет также партнерские отношения депрессивного больного, которые он может поддерживать лишь как пассивный реципиент любви и обращения, т. е. депрессивный больной пытается сделать в партнерских отношениях все, чтобы получить от партнера любовь и признание, не имея, однако, возможности давать их сам. Эти отношения не могут также поэтому восприниматься как выражение активной реализации себя, они приобретают характер все более утяжеляющей ноши, которая мешает пациенту жить, вместо того, чтобы быть частью его жизни. Так мы постоянно находим, что слом психосоматической защитной симптоматики или депрессивно-симбиотических партнерских отношений становится провоцирующим событием открытой психотической депрессии.

Мы можем сформулировать это, возможно, следующим образом. Депрессивная реакция есть результат подавленного поведением матери и первичной группы активного поиска объекта или креативного исследования. Ребенок, терпимый и поверхностно хвалимый и любимый матерью лишь как пассивно зависимое существо, будет направлять свою конструктивную агрессию деструктивно против себя самого и всю жизнь тратить всю энергию на то, чтобы оказаться в пассивном и беспомощном состоянии. При этом он обратит свою агрессию также деструктивно вовне, будет под господством навязчивого повторения постоянно разрушать отношения к которым, с другой стороны, так сильно стремится.

Таким образом возникает картина болезни, отчетливо отличающаяся от шизофренной реакции, хотя, естественно, встречаются многообразные переходные формы.

Критерием диагностики среди прочего являются проявления противопереноса у психотерапевта. Объектный голод депрессивного больного аналитик воспринимает в терапевтической ситуации как сильный, часто утомительный и изнуряющий засасывающий поток.

Шизофренная реакция, напротив, провоцирует т. н. чувство молочного стекла. Аналитик чувствует себя как в тумане. Он ощущает многозначное, диффузное, неопределенное, безграничное и чуждое, он чувствует себя провоцируемым к реакциям, которые ему самому кажутся чуждыми.

Провоцируемые депрессией реакции противопереноса, напротив, лишены этого качества чуждости, они воспринимаются как Я-синхронные.

Этому соответствует различное самовосприятие пациентов. В то время как депрессивный больной страдает от недостатка любви и обращения со стороны всемогущего любовного объекта и неспособен быть в одиночестве, шизоид или больной шизофренией этого не сознает. Он не страдает и когда живет в состоянии постоянного бессознательного психического напряжения. На это состояние указывал также Fairbairn (цит. по Gun-trip, 1952), когда говорил о шизоидных пациентах, чьи жалобы на чувства отрезанности и закрытости, отсутствия контактов, чувства чуждости и отсутствия интересов описывают состояние, которое самими больными часто описывается как депрессия, но которому недостает тяжести и мрачных раздумий, наблюдаемых при депрессии с объектным голодом.

Эта характерная разница показывает, с моей точки зрения, что речь идет о двух специфических, психогенетически различных формах дефицитарного состояния Я, которые восходят к различной истории в преэдипальных отношениях матери и ребенка. Шизофреногенная мать сама имеет множественные нарушения функций Я. Нарушения вызывают шизофреногенное нарушение развития Я уже в самой ранней стадии жизни ребенка, так что он совершенно не может развить когерентное чувство Я. Депрессивогенная мать, напротив, страдает, прежде всего, от специфического нарушения Я, аффективного обеднения. Оно воспринимается ребенком как покинутость с момента, когда мать воспринимается как целостное лицо. И смерть матери к моменту, когда ребенку 2-4 года, может вызвать депрессивную реакцию. При этом решающим является не только мать, но и психический климат всей первичной группы. Я сам встречал в своей практике ситуацию, когда ребенок типично шизофреногенной матери стабилизировался в результате ухода мягкосердечной бабушки. Смерть последней вызвала у трехлетней девочки пожизненную депрессивную реакцию, связанную или чередуемую с тяжелейшими психосоматическими симптомами.

Депрессивогенная мать, так можем мы сказать в целом, способна лишь к аффективно слабым объектным отношениям, однако границы ее Я и соотнесение с реальностью стабильны и более последовательны, чем у шизофреногенной матери. Как чувственно холодная и отвергающая мать, она отказывает ребенку в тепле, эмоциональном обращении и подтверждении - external narcissistic supplies,- которые требуются ребенку для развития и дифференцирования функций своего Я.

В депрессивной реакции поведение и опыт пациента определяются значимым объектным голодом -когда он один, он чувствует невыносимое одиночество и покинутость, от которой он страдает и которая гонит его к безостановочному, часто на всю жизнь, поиску объекта, от которого он требует непрерывно любви и внимания, которых не дала ему мать.

Парализованными этим нарцисстическим дефицитом в смысле негативного чувства Я прежде всего оказываются функции Я конструктивной агрессии и креативности. Следующая из этого архаическая пассивность проявляется затем в повторяющихся попытках пациента возобновить ситуацию ранней преэдипальной зависимости, которая, однако, всегда остается зависимостью от объектов.

Можно в целом сказать, что депрессия всегда переживается в рамках объектных отношений и в них также остается понятной, в то время, как шизофренная реакция характеризуется именно отсутствием этих объектных отношений.

Депрессия означает специфическую форму постоянно не удающихся или дефицитарных объектных отношений, шизофрения же есть выражение ситуации, в которой не удался уже подход к объектным отношениям, поскольку оказались не сформированными границы Я.

Jacobson (1954c) следующим образом сформулировала эту разницу: “Если меланхолик обращается с самим собой, как с объектом любви, то шизоид или препсихотический шизофреник имитирует объект, он ведет себя так, как если бы был объектом, в то время, как пациент в состоянии шизофренного бреда, наконец, думает сознательно, что является другим объектом”.

Депрессивный паралич функции Я агрессии конфронтирует нас со специфически терапевтической проблемой суицидных тенденций, приобретающей особую вирулентность, когда в ходе терапии депрессивная стена, как я хотел бы ее назвать, прорывается и пациент выходит из своей парализованной и парализующей пассивности. Именно в момент, когда появляется первый эпизод конструктивной агрессии и с облегчением воспринимается, пациент переживает свой глубочайший кризис. С одной стороны, он теперь по контрасту измеряет весь объем своего одиночества и беспомощности, с другой - интернализованный запрет конструктивной агрессии, приобретший вторичную деструктивно-патологическую автономию, может получить способность к действию. Именно в этой фазе выхода из экзистенциального паралича происходит поэтому большинство самоубийств.

Freud (1916) понимал, как упоминалось, депрессивный суицид как изнасилование Я объектом, подчеркивая, что убивается интроецированный объект. При этом мы видим, однако, амбивалентную динамику: объект, который убивается, одновременно призывает на помощь и Я, которое разрушается, а должно с помощью суицида одновременно быть сохранено и освобождено.

Клинический пример

Я хотел бы это проиллюстрировать следующим примером: 30-летний студент-филолог, разносторонне одаренный, с хорошей внешностью, высоким интеллектом, пользующийся популярностью у преподавателей и друзей, вырос вместе с сестрой моложе его на несколько лет, с которой он вплоть до периода позднего пубертата делил постель. Мать пациента страдала тяжелыми депрессиями. Она зарабатывала на жизнь домашним рукоделием, в то время, как отец под разными предлогами проводил большую часть времени в постели, предаваясь интеллектуально камуфлированному бреду величия и преследования. Отец ожил, когда мать и сын исполнили ему танец-пантомиму проститутки с ее сутенером.

Пациент перенес первые тяжелые депрессии после того, как покинул родительский дом и начал обучение в университете. Кризис был преодолен благодаря отношениям, завязанным с близкой подругой сестры, на которой он женился вскоре после рождения сына. Амбивалентная динамика этой связи была лихорадочной. Пациент постоянно колебался в своих чувствах к жене. Он объяснялся ей в любви и в следующий момент чувствовал, что должен окончательно покинуть ее. Он строил вместе с ней планы совместной жизни, которые, после того, как жена увлекалась его воодушевлением, тотчас же оставлял. Чередование эмоциональной привязанности и внезапных разрывов в смысле постоянных поисков объекта и его разрушения буквально загнало жену в безумие. Она начала психотерапию, которую поначалу пациент длительное время контролировал, предписывая жене, что она должна говорить в терапевтической группе и чего нет.

Он сам обратился к психотерапевту, когда их сыну исполнилось 3 года, и он отчаялся в своих усилиях стать любящим отцом своему ребенку. В то же время в связи с окончанием обучения обострился также вопрос его профессиональной идентичности, что тоже вызывало у него большую тревогу.

В психотерапии он переживал такую же постоянную смену симбиотических связей и бегства от контакта. Терапия представлялась то жизненно важной, то угрозой для жизни.

Особая проблема для пациента заключалась в том, что он, с одной стороны, был наделен блестящим интеллектуальным фасадом, связанным с поверхностно интегрированной социальной аффективностью, с другой же -боялся всякого успеха и пытался его сразу же уничтожить.

Он покончил с собой после того, как в диком водовороте меняющихся объектных отношений истощил себя, оказавшись на грани психического срыва и без консультации своего терапевта, обратившись в психиатрическую клинику. Здесь ему удалось за короткий срок восстановить свой фасад уверенности. Он покинул клинику, где его считали здоровым и отравился газом в то время, когда мог еще рассчитывать быть найденным женой, отправившейся с сыном с визитом к родственникам. Эта динамика - инсценировать самоубийство как суд божий, решение которого остается неизвестным до последнего момента, по моему опыту является характерной чертой динамики этих пациентов.

Обсуждение

Freud (1916) в своей цитированной работе указал на то, что на примере меланхолии можно наблюдать, “как одна часть Я противостоит другой, критически оценивает ее, принимает ее за объект”. Он причислил эту “инстанцию, обычно называемую совестью” к “большим учреждениям Я” и высказал ожидание “найти где-нибудь также доказательства того, что она может заболеть сама по себе”.

Изучение динамики депрессии привело Freud к открытию сверх-Я, поскольку лишь в депрессии Я и сверх-Я проявляются раздельно друг от друга. Они не перекрывают друг друга, между ними нет гармонии. Сверх-Я в депрессии приобретает скорее господство над Я. Freud (1923) считал сверх-Я неосознаваемым компонентом Я, который столь же неосознаваем, как не допускаемые в сознание инстинктивные притязания Оно при неврозе.

Заболевание сверх-Я, о котором говорил Freud (1916) выводит нас на патологическую динамику группы, в рамках которой развивается сверх-Я. Сверх-Я представляет, так сказать, интернализованную группу раннего детства, в особенности ее ценностные масштабы. В приведенном выше случае депрессия пациента была выражением психопатологии семейной группы.

Во время диагностического процесса мелькнуло подозрение о наличии шизофренной реакции параноидного типа. При дифференциальной диагностике выяснилось, однако, отсутствие специфически шизофренных нарушений мышления. За психотическую депрессию говорило, кроме того, то, что пациент чрезвычайно страдал от своей неспособности любить, был неспособен оставаться один, и страдал в одиночестве и в присутствии семьи и друзей от невыносимого чувства одиночества и тяжелейших идей малоценности и собственной вины, в особенности по отношению к ребенку. Вследствие навязчивого повторения он вынужден был постоянно искать новых объектных отношений и снова разрушать их.

Преследующая враждебность сверх-Я нашла свое выражение в параноидных фантазиях, которые, как известно, часто бывают при депрессии, в т. ч. шизофренного круга.

Описанный здесь процесс является примером большого числа молодых пациентов со сходной психодинамикой, динамикой нарцизма и связанного с этим страха идентичности. Все более компульсивное решение идентифицировать себя с терапией с одной стороны, с профессией и ролью отца и супруга с другой, было для пациента подобной угрозой его нарцисстическим потребностям, которые со своей стороны представляют собой реакцию на нарцисстический дефицит (причиненный неспособной любить матерью и семейной группой).

Как мы покажем в следующих главах “Сексуальная перверсия” и “Пограничная симптоматика”, здесь имеется психодинамическое родство при Я-структурных различиях. Недавно также Balint (1968) критически высказался по поводу развития концепции нарцизма в психоаналитической науке. Он указал на противоречия трех теорий в развитии концепции нарцизма у Freud:

1 первичная любовь к объекту (Freud, 1905a),

2 первичный аутоэротизм (Freud, 1914),

3 первичный нарцизм (Freud, 1914).

Balint придерживается мнения, что теория первичного нарцизма “больше создала проблем, чем решила” и должна быть оставлена как неплодотворная. На ее место он ставит свою концепцию “первичной любви”, ориентированную на теорию первичных отношений ребенка с окружающим миром.

Я присоединился бы к концепции Balint потому, что она подчеркивает взаимозависимые отношения в диаде матери и ребенка. С моей точки зрения, при этом следовало бы учитывать динамику первичной группы. Я считаю полезным для клинической практики сохранить концепцию Freud вторичного нарцизма, и наряду с этим ввести третичный нарцизм как компенсацию нарцисстического дефицита (дыры в Я).

В качестве четвертичного нарцизма я обозначаю здоровый нарцизм в смысле автономии Я и расширения идентичности (см. гл. о психосоматике).