Глоссарий основных понятий динамической психиатрии

Эгон Фабиан Egon Fabian Д-р мед. (университет Тель-Авив, Израиль)

Агрессия

В отличие от Фрейда, который понимает агрессию (а.) как разрушительную силу в смысле стремления к смерти, Аммон воспринимает агрессию как центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности: изначальная конструктивная агрессия в смысле первоначальной открытости ребенка к окружающей среде и в смысле обнаруживающего контакта и любопытства (ad gredi - подходить к чему-нибудь) под влиянием деструктивной динамики первичной группы (семьи) превращается в деструктивную агрессию. Она играет важную роль при всех архаичных болезнях личности. Деструктивная агрессия может быть направлена наружу (деструктивное отреагирование, деструктивная сексуальность, преступность, а также разрушительные фантазии, чувства местицинизма и т.д.) или внутрь (психосоматика, депрессия, мания, суицидальность или отреагирование несчастными случаями, самоповреждениями или запущенностью). Терапевтическая обработка деструктивной а. представляет собой основное звено динамико-психиатрическои терапии идентичности. Деструктивная а. выражается в разрыве контактов и отношений, цели и задачи всегда заново ставятся или разрушаются. Дефицитная а обозначает отсутствие потребностей, интересов и задач, а также пассивное уединение от людей и вещей. Она проявляется часто в чувстве внутренней пустоты и скуки, в чувствах вины и склонности к быстрым уступкам в конкурентных и конфликтных ситуациях, в общем, в неспособности к установлению контактов. Конструктивная а. означает установление контактов, выражение точки зрения, способность к отношениям, она позволяет конструктивное столкновение с лицами и группами. “Человеческие отношения требуют агрессивного столкновения ..., чтобы они были плодотворными. Конструктивно-агрессивный подход к человеку представляет собой настоящее установление контакта, которое может привести к развитию отношений и дружбы. Конструктивная, плодотворная а. всегда обозначает также выражение точки зрения и идентичности и включает в себя социально-энергетическое столкновение”. Три разных аспекта а. (конструктивный, деструктивный, дефицитный) можно установить с помощью шкалы ИСТА.

Андрогинность

“Человек рассчитан андрогинно, т. е. в виде двух полов, как в телесном, так и в психическом отношении. У него возможность чувствовать и вести себя или по-мужски или по-женски”. Андрогинность (а.) относится к человеку в целом и “касается всех сфер идентичности не только сексуальной структуры, а также структуры образа жизни, телесности, эмоциональности, сферы профессии и работы, выбора партнера и т. п.”. Любая абсолютная зафиксированность на роли полов является патологией. Человек может проявлять разные мужские и женские стороны в области профессии, сексуальности, интересов, переживаний, чувств и мышления. С помощью диагностического теста АДА (размер андрогинности по Аммону) эти аспекты можно установить в самооценке и в оценке других и сравнивать друг с другом.

Архаичные болезни Я

Архаичные болезни Я (а.) -психические или физические (психосоматические) заболевания, генезис которых связан с нарушенным симбиозом в раннем детстве (комплекс симбиоза) в рамках патологической первичной группы, в частности в смысле патологического симбиоза между матерью и ребенком. В особенно тяжелых случаях не достигается симбиотической фазы. Первичная группа не может содействовать в соответствующей мере развитию функций Я ребенка и отмеживанию его идентичности. А. представляет собой болезни идентичности, к которым на скользящем спектре относятся психозы, заболевание, бордерлайн, деструктивная сексуальность (так называемое половое извращение), заболевания навязчивостями и манией и психосоматика. “Симптом а. в важных областях испытания заменяет коммуникацию все неудающейся саморазорительной попыткой, “чувствовать самого себя” в смысле восприятия собственного существования”. Лечение а. должно сосредотачиваться в первую очередь не на симптомах, а, в рамках навертывающего развития Я, на постройке и интеграции расщепленной и обладающей проблемами личности (дыра в Я).

Болезнь

Болезнь (б.) обозначает не только лишение здоровья, а также временную потерю равновесия или дезинтеграцию разных функций личности (гуманные функции) и, тем самым, аррегирование в развитии. Б.- это отчужденность “в контакте человека с самим собой, с собственным несознательным, со своими потребностями в идентичности, отчужденность в его контакте с другими людьми, с окружающей средой, с собственной историей, культурой и с природой. Так что б. представляет собой не данное от природы роковое явление, а начатое в раннем детстве ущемление ребенка в его потребности в признании как индивидуального человека. Психически больные лица в раннем детстве главным образом испытывали деструктивный, ограниченный отдельными аспектами их личности контакт, или равнодушие. Связанные с этим деструктивные и дефицитные процессы обмена социальной энергией создают гуманную структуру, которая, главным образом деструктивно-дефицитная, что обозначает, между прочим, “блокирование” нужных для развития человека процессов дифференцирования и интеграции несознательной центральной структуры личности. Болеть с этой точки зрения обозначает иметь повреждения в регуляции создающих структуру и приводящих к перемене процессов обмена социальной энергией между отдельным человеком и группой. Симптомы болезни ввиду этого надо понимать как компенсацию структурального дефицита в центральном ядре личности (дыра в Я) и как замену регуляции и интеграции”.

Вспомогательные функции Я

“Временное принятие на себя не развитых или еще неразвитых или поврежденных гуманных функций (например, страх, агрессия, Я-отмежевание) одного человека другими лицами, например, членами группы, терапевтом или во время симбиоза в раннем детстве первичными контактными лицами. Путем предоставления здоровых гуманных функций можно стабилизировать личность людей с дефицитной гуманной структурой, так чтобы они могли бы лучше справляться с реальностями и с коммуникацией в группах. Этим принятием на себя вспомогательных функций Я (в.) другими пациентами, например, в группе, работающей в среде в динамично-психиатрической клиники, играет важную роль в лечении, например, психотических пациентов. Такие пациенты часто приходят на лечение только тогда, когда отпадает их в., например, вследствие разлуки с партнером или его болезни.

Время

Понятие время (в.) в концепции гуманной структурологии относится к отдельному человеку и индивидуально, в зависимости от группы. В. может обозначать депрессивное, бесконечное, пустое, отчужденное, мертвое в., а также настоящее живое, интенсивное заполненное в “человеческой встрече и деятельности”.

Время жизни - это время, которое зависит от группы, время, заполненное социальной энергией и основанное на собственной идентичности в., достижение чего должно являться более глубокой целью любой терапии.

Группа

Сеть межчеловеческих отношений, матрица (Фоукс), в которой имеет место жизнь и развитие индивида. Каждый человек состоит в различных группах (группа семьи, коллег по работе, политические группы, группы, преследующие совместные интересы), по воздействию которых он меняется, и которые он сам меняет. “Human beings are group beings. The group, its dynamics, its atmosphere, its social energy as well as its social dynamics and cultural dependence on larger social groups, determine man's life and identity.”

В соответствии с пониманием Динамической психиатрии, группа и, прежде всего, первичная группа семьи, это то место, где образуется на основе группово-динамических и социально-энергетических процессов идентичность и, тем самым, болезнь или здоровье. Для терапии лиц с архаичной болезнью Я (архаичные болезни Я) группа представляет средство, которым он отреагирует на деструктивную динамику своей болезни так, что она выявляется. Несознательно он переносит всю семью и отдельных ее членов в группу, которая, в свою очередь, комплексным образом - отображением и обратным переносом - представляет аспекты его семьи. В терапевтической группе, например, в группе по терапии в среде в динамично-психиатрической клинике (см. групповая динамика, см. психосоматика, см. терапия в среде) собственная динамика становится явной и может изменяться под руководством терапевтов со специальной подготовкой по групповой динамике. Таким образом, пациент испытывает эмоциональное исправление (Ф. Александр) или повторение и навертывание, которые позволяют ему постоянно выйти из принуждения повторения болезни в пользу развития идентичности в смысле наверстывающего развития.

Групповая динамика

“Динамика, т. е. сплетение отношений в виде процесса, которая спонтанно образуется во всех человеческих группах. Первым обнаружил и описал этот феномен социолог Курт Левин. С. X. Фоукс ввел его в аналитическую групповую терапию. В Динамической психиатрии групповую динамику понимают не как пересекающиеся интеракции, а как группово-динамическое поле. “Познания” групповой динамики (г.) нужны не только для психотерапии, но также для политических групп учреждений, партий, совместно проживающих групп, университетов, научно-исследовательских групп, судебных заседаний и для педагогики”. Болезнь в смысле Динамической психиатрии понимается как освоенные деструктивно-дефицитные г. и социальная энергия первичной группы. В условиях патологического принуждения повторения в жизненных и терапевтических группах больного она возобновляется или агируется. Поэтому имеет огромное терапевтическое значение и представляет собой один из китов гуманструктурального лечения.

Гуманные функции (функции Я)

Расположенные в сознательной или несознательной области личности функции, находящиеся во взаимосвязи между собой. Они могут быть либо конструктивными, либо деструктивными, либо дефицитными. К центральным (несознательным) гуманным функциям (г.) относятся агрессия, страх, нарциссизм, Я-отмежевание, интеграция Я, творческая сила, телесное Я, сексуальность, способность к группам, регуляция фрустрации как и идентичность как вышепоставленная и придающая динамику г. К вторичным г. (или г. поведения) относятся: мышление, память, интеллект, аффекты, язык, моторика, способность к сновидениям, вытеснение и другие оборонительные функции Я. Концептуализация г. представляет собой главный элемент концепции гуманных структур Динамической психиатрии (гуманструктурология).

Депрессия

Как в случае шизофрении (шизофреническая реакция) и психосоматики Динамическая психиатрия различает депрессию как симптом и депрессивную структуру. Депрессия как симптом неспецифически является частью любой архаической болезни. Депрессия как структура см. нарцисстическая депрессия.

Диагностический процесс

Для индивидуально рассчитанной терапии надо сначала поставить индивидуальный диагноз, охватывающий как больные (деструктивные и дефицитные), так и здоровые (конструктивные) аспекты личности в смысле “профиля гуманной структуры” (концепция гуманной структуры). Динамическая психиатрия исходит из принципиальной изменяемости психической структуры человека. При этом поставленный в один момент диагноз или диагностическое описание человека не имеет статистический характер, а понимается процессуально в согласии с терапевтическим процессом развития, т. е. диагноз изменяется входе терапевтического процесса в смысле “diagnostic process”.

Динамическая психиатрия

“Первоначально разработанная в США психиатрическая концепция эклектического характера, пытающаяся привлечь понятия психоанализа к применению психиатрии. Главные представители: Карл Меннингер, Франц Александер, Херр Стэк Салливэн, Фрида Фромм-Рейхманн, Бруно Беттельхейм, Мартин Гротян. Здесь понятие используется, исходя из определений Аммона (Динамическая психиатрия Берлинской школы, гуманструктурология) и обозначает интеграцию психиатрии психоанализа, групповой динамики и психосоматики в рамках творческой терапевтической концепции, которую можно рассматривать как смену парадигм, как “смену в подходе к науке, к человеку, смену в подходе к тому, что раньше обозначалось болезнью и ее категориями, смену в подходе к самому себе вплоть до нового восприятия организационных форм общества”. Поэтому при смене парадигм в психиатрии речь идет об изменении подхода к человеку как таковому. “Динамическая психиатрия противопоставляет догме непонятности терапевтического пессимизма по отношению к психическим болезням парадигму понятности и терапевтического оптимизма... Дискуссия о наследственности конституциональности и уязвимости для нашей концепции и наших представлений психотерапии не имеют значения. Лечить может только тот, кто верит в возможность вылечивания, также если понятие о том, как можно лечить, в ходе процесса развития науки все меняется”. (Это касается, конечно, не только понятия и терапии психозов, а также остальных архаичных болезней Я (см. также Этика).

Дыра в Я

Впервые описанный Аммоном в 1971 г. структурально-нарцисстический дефицит архаично больного человека. Дыра возникает в смысле дефекта границы Я на основе отклоняющейся, не отвечающей на потребности ребенка первичной группы, что приводит к отщеплению целых областей переживания в развитии ребенка. Эта структуральная дыра в зависимости от груп-пово-динамической констелляции поврежденной преэдиповской группы, так сказать, “восполняется” специфической симптоматикой: психосоматическим заболеванием психотической (шизофренической или манически-депрессивной) симптоматикой, симптоматикой бордерлайн, манией или деструктивной сексуальностью.

Здоровье

Здоровье (з.) в понятии Динамической психиатрии надо понимать не как статическое хорошее самочувствие, а как “динамически и в виде процесса развивающееся событие”. Быть здоровым обозначает быть способным к развитию. Здоровье обозначает целостный процесс гомеостаза в смысле текущего равновесия тела, духа, души и окружающей среды. С точки зрения гуманной структуры (концепция гуманной структуры) это обозначает постоянный процесс интеграции первичных, центральных и вторичных структурных долей (гуманная функция) со способностью принимать и отдавать (социальную энергию) в группах, в которых живет человек, и которые он так же формирует. 3. обозначает многомерность и идентичность, направленные на личные вышепоставленные цели жизни. Переходы между здоровыми и больными долями Я, между з. и болезнью, надо понимать в смысле скользящего спектра (архаичные болезни Я, спектральная теория).

Идентичность

В центре понимания человека в смысле гуманной структурологии и вытекаемой из нее науки, практики лечения и профилактики стоит концепция идентичности (и.). “И. представляет собой процесс, постоянный поиск, постоянное развитие”. Группово-динамический момент и. можно понять как “сумму накопленного в ходе жизни опыта и идентификации”. Она является суммой освоенных групповых отношений с рождения до смерти и находится в постоянном динамическом движении. И. и группа обозначают “...принципы человеческой жизни как таковые”. С энергетической точки зрения и. можно понять как манифестировавшуюся социальную энергию, если эта энергия в процессе обмена между отдельными лицами и лицами и группой создает структуру. Архаичные болезни Я всегда представляют собой болезни идентичности и их терапия должна, в целях изменения структуры, представлять собой терапию идентичности.

Концепция гуманной структуры (гуманструктурология)

Разработанная Гюнтером Аммоном “концепция личности со своими биологическими (в частности нейрофизиологическими) сознательными и несознательными структурами, со своими важными для человека гуманными функциями”. Разработанный Аммоном и его сотрудниками тест структуры Я (ИСТА) позволяет создать тест-психологическую картину “индивидуального профиля с соответствующими конструктивными, деструктивными и дефицитными гуманными функциями”.

Многомерность

Концепция многомерности (м.) человека отменяет дуалистическое мышление в пользу парадигматически нового холистского понимания. Человека воспринимают как одно целое со своими синергическими сферами тела, духа и души. Полярные категории больной-здоровый, сома-психика, друг-враг - узкие и поощряют одномерное каузальное мышление. Болезнь, вместо этого, надо понимать как стеснение первоначальной м. человека, его развития и способностей, его творчества и целей, его духовных способностей и социальных контактов и его переживания времени. Признание включенных в человека многомерных возможностей и потребностей имеет лечебное воздействие и, наряду с принципами андрогинности, первично конструктивной агрессии социальной энергии, образует основу принципиального терапевтического оптимизма Динамической психиатрии.

Нарциссизм

В отличие от Фрейда, который понимает нарциссизм (я.) а смысле либидонозного добавления к эгоизму инстинкта самосохранения, и от Когута, который имеет инстинкт инстинктпси-хологическую концепцию н„ применяя ее к биологической конституции человека, Аммон считает н, одной из центральных гуманных функций в “смысле исходного потенциала развития ребенка”, патологические формы которого образуются на основе несознательного отвержения ребенка и недостаточной нарцисстической поддержке со стороны первичной группы во время симбиотической фазы развития ребенка. Н. можно понимать как регулятор остальных гуманных функций. Конструктивный н. - это “неприватистская форма любви самого себя”, включающая в себе автономию Я и чувство собственного достоинства, одобрение как собственного тела и эротики, так и собственной духовности. Н. “может образоваться только в живой группе необладающей гибкими границами” и “невозможен без отношения к группе”. Дефицитный и деструктивный н. как патологическое искажение н. образуются в первичных группах, которые неспособны к новым восприятиям, неспособны предоставить младенцу или маленькому ребенку адекватную защиту и теплоту и заимствовать за него границы Я. Такая группа предоставляет ребенку искаженное или противоречивое восприятие реальности (как, например, в виде так называемой коммуникации “давль байнд”). Деструктивный н. наружу проявляется аутистическими формами приватизма, изолированностью, неспособность к контакту и к отношениям, вовнутрь - бредовыми идеями, галлюцинациями или психосоматическими реакциями. Дефицитный н. представляет собой часть дефицитной личности со скромной самооценкой, самоотвержением и внутренней чистотой. Обе патологические формы н. обусловливают постоянную зависимость человека от нарцисстической поддержки извне и препятствуют на основе контактных повреждений и аутизма получению социальной энергии.

Нарцисстическая депрессия

Психотическое заболевание, феноменологически отвечающее диагностической категории “мейджер депреши” (PSM 111 R). По модели гуманной структорологии оно характеризуется дефицитной агрессией, дефицитным страхом и нарциссизмом, дефицитным отмежеванием наружу и, главным образом, жестким, деструктивным отмежеванием вовнутрь. Такая, в общем, дефицитная идентичность (и агрессия) проявляется в виде “внутренней пустоты - не действовать, не реагировать, неспособностью к контакту и к отношениям, “отсутствием потребностей, желаний и фантазий, ...подхода к собственному несознательному”. Деструктивно - жесткое отмежевание вовнутрь служит “последним бастионом” для защиты от дезинтеграции личности, от самоубийства. Первичная группа н. больного человека характеризуется, прежде всего, дефицитной социальной энергией.

Невроз

В смысле гуманной структурологии невроз (н.) проявляется у довольно интегрированной и функционирующей личности, которая, однако, повреждена в отдельных областях восприятия и поведения с “более или менее серьезным ограничением психических функций”. Из-за поврежденного отмежевания невротик страдает поврежденной способностью к вытеснению непреодолимых эдиповских конфликтов. На скользящем спектре психических заболеваний (спектральная теория) н. находится как более стабильная структура Я между “здоровой” и “архаично больной” структурой. В терапевтической практике это понимание поддерживается наблюдением, что успешная терапия психически больных, больных бордерлайн или психосоматически заболевших пациентов может привести к н. Благодаря своего в “принципе когерентного и функционирующего Я”, страдающий неврозом пациент, в отличие от архаичного больного Я (архаичные болезни Я), “может испытывать свои симптомы как Я - чужие”. Его сопротивление направлено на осознание ставших несознательными конфликтов групповой динамики семьи в раннем детстве”, что можно преодолеть на основе эдиповского переноса в психоаналитической терапевтической ситуации.

Невербальные (нонвербальные) формы терапии

К применяемым в Динамической психиатрии н. относится разработанная Аммоном с 1982 г. гуманструктуральная терапия танцем, как и терапия музыкой, искусством, верховой ездой и театром. Наряду с отдельными специфическими признаками они имеют общим то, что в них используются средства, которые расположены вне области речи, позволяя человеку собственную архаичную коммуникацию. Для многих пациентов, особенно с архаичными заболеваниями Я, которые имели повреждения в области речи (недосягаемые н. представляют собой существенно важную часть терапии и разрешают поддержку (во многих случаях мало используемых) конструктивных способностей пациентов. Они имеют интегрирующее и социально-энергетически стимулирующее воздействие (например, терапия танцем, музыкой или театром), у боязливых пациентов они могут установить контакт и понизить уровень боязни (например, терапия музыкой или верховой ездой), и они поощряют воображение. У больных с архаическим Я, заболевание которых всегда связано с тяжелыми повреждениями телесности и сексуальности, телесный аспект невербальных форм терапии н. имеет большое значение. При этом важно, чтобы н. через языковые средства также вербально зафиксировались в группе, их надо точнее называть, “в первую очередь невербальные” терапии. Я. в рамках гуманструктурологической терапии применяются не отдельно, а как часть терапевтической сети вербальных и невербальных форм терапии программы лечения. В динамико-психиатрической клинике практикуется интеграция на уровне терапевтического коллектива в виде совместных контрольных групп, супервизионных заседаний, больших групп, в которых участвуют все пациенты клиники, и, особенно, в рамках так называемых кейс-конференций, на которые собираются все сведения о пациенте с учетом феноменов отображения и Балинта.

Недосягаемые

Получившие в раннем детстве тяжелые нарцисстические повреждения люди, которые кажутся неспособными к более глубокому человеческому контакту. Речь идет о больных со структурой бордерлайн с “неутолимым патологическим, нарцисстическим чувством, с дырой в нарцисстическом ядре личности”, лечение которых особенно сложно из-за большого нарциссти-ческого сопротивления, страха перед страхом, молчания в группах с делегацией ярости и тенденцией к обольщению. Важные требования к терапевту недосягаемых (н.) - эмпатия и понимание экстенционального страха пациента, поддержка конструктивных и живых долей и использование (невербальных) форм терапии.

Образ человека

Образ человека (о.) -центральное основное понятие, придающее, как красная нить, любому терапевтическому старанию цель и направленность. “Только тот, кто обладает пониманием не только здорового развития человека, но также пониманием разнообразных сторон человеческого бытия и пока не исчерпанных возможностей человека, начиная с сексуальности до работы, с искусства до религии и философии, может надеяться, что он сможет помочь больным людям найти собственную, по настоящему человеческую идентичность”. О. представляет собой существенную часть гуманструктуральной концепции (гуманструктурология), так как она понимает “человека как единое целое, многомерно рассчитанное во всех душевных, духовных и телесных отношениях, в его здоровых и больных долях и в развитии его идентичности”. Он включает в себя развитие как “непрерывный процесс, начинающийся с рождения и кончающийся смертью”. О. и образ жизни терапевта конкретизирует его отношение к этике и являются за пределами любой терапевтической методики существенными факторами для эффективности терапии.

(Психоаналитическая) терапия в среде

Терапия в среде (т.)-психотерапевтический способ лечения, возникший “из последовательного расширения психоаналитической стандартной ситуации”. Она является дальнейшим развитием труда Эрнста Зиммеля, Карла и Уиллиама С. Меннингера. Т. резко отличается от трудовой терапии, в которой на аспекты групповой динамики, на несознательные процессы и их использование для терапии внимания не обращается. Т. представляет собой “попытку понять и соответственно встречать проблемы тех пациентов, тяжелое повреждение Я которых не дозволяет им делать собственное поведение сюжетом зарефлектированных наблюдений и которые также неспособны получить доступ к собственному поведению и собственным конфликтам с помощью терапевтической группы, представляющей бывшую и настоящую ситуацию их жизни”. Поэтому она показана как важная часть терапии особенно у пациентов с архаичными болезнями Я. “Здесь терапия должна пойти на шаг дальше от символического изображения ситуации жизни терапевтической группой к настоящему изменению актуальной жизненной ситуации путем перенесения в терапевтическую среду, охватывающую жизненную ситуацию пациента как во временном аспекте, так и в аспекте пространства. Жизненная и терапевтическая ситуация сливаются”. Таким образом, “почти все жизненные выражения пациента становятся доступны наблюдению и толкованию”. Пациенты несознательно повторяют их роль в групповой динамике первичной группы и реагируют на свою патологию в рамках патологического принуждения повторения. Поэтому т. под руководством хорошо обученных специалистов по терапии в среде представляет собой важный инструмент для того, чтобы понять и лечить пациентов с тяжелыми повреждениями Я. Сначала терапевты и другие пациенты принимают на себя важные функции Я пациента, которые он несознательно делегирует им, кроме того, поле терапии в среде дает пространство для переносов, которое “свободно от патогенной динамики первичной группы и которое на основе этого реагирует на поведение пациента не враждебно-деструктивно, а с пониманием и с желанием защититься”, так что оно представляет не только возможность сплошного повторения, но также “возможность новых переживаний в смысле наверстываний” и может “часто впервые дать больному возможность ощутить чувство удачи и положительно воспринять собственное существование”. “Таким образом, можно создать основу чувства Я, на которой он постепенно может акцептировать вербальное аналитическое толкование своего поведения и своих конфликтов и работать над этими толкованиями”. Т. представляет группово-динамическое и социально-энергетическое поле, которое сплетено с общим полем амбулаторной или стационарной терапии с ее разнообразными возможностями вербальных форм терапии (индивидуальная и групповая терапия) и, в первую очередь, невербальных форм терапии (как терапия танцем, музыкой, театром, верховой ездой, искусством и т. д.). Центральное значение имеет осуществление и использование конструктивных долей Я, талантов и способностей человека в рамках т. Группа пациентов в рамках т. выбирает и выполняет реально осуществимые проекты (в первую очередь художественные, строительные или комбинированные проекты, но всегда со смыслом для группы или клиники). Здесь пациент может использовать свои способности для того, чтобы испытывать собственную творческую силу как средство для межчеловеческого контакта, для признания со стороны группы и для укрепления самочувствия. Терапевтическое поле т. имеет временные и пространственные границы. Т. в виде экстрамуральной терапии в среде успешно проводится вне клиники или в рамках амбулаторной терапии.

Психосоматика

Динамическая психиатрия различает психосоматику (п.) как болезнь и п. как структуру. Психосоматические заболевания, по нашему мнению, представляют собой не только так называемые “классические” психосоматические заболевания как asthma bronchiale, colitis ulcerosa или ulcus duodeni, но и каждое соматическое, а также часть травматических заболеваний, если понять тело и психику, т. е. первичные, центральные и вторичные гуманные функции как разные аспекты одного целого. Психосоматические заболевания не типичны для лиц с психосоматической структурой, но часто встречаются у пациентов с другой структурой (прежде всего со структурой бордерлайн и навязчивой и манической структурой). П. с точки зрения структуральных заболеваний относится к архаичным заболеваниям Я. Первичная группа психосоматически структурированного человека характеризуется холодностью чувств, доминирующим поведением, эмоциональной заброшенностью и неспособностью адекватно реагировать на попытки отмежевания ребенка. Эмоциональное внимание ребенок получает в результате физического заболевания или возникновения симптомов. Структурально манифестировавшиеся деструктивно-дефицитные- групповая динамика и социальная энергия - проявляются в виде тяжелого дефицита (“дыра в Я”) в центральном ядре личности. Эта дыра “заполняется психосоматическим заболеванием, которое становится как бы заменительной идентичностью больного. Итак, гуманструктуральная терапия п. как и терапия шизофрении и синдрома бордерлайн должна быть терапией идентичности, должна содействовать приращению и стабилизации структуры личности в несознательном своем ядре. Терапия симптома обозначает совместное агирование и не ведет к лечению, а лишь перемещает симптомы по направлению другого возможного заболевания или психоза (как, например, так называемая “форсированная нормализация” в рамках симптоматической терапии бронхиальной астмы или эпилепсии). По структуре п. тесно сплетено с психозом и с депрессией в смысле спектральной теории. Из-за неспособности к вербальной коммуникации, конкретистского повреждения мышления (“pensee operatoire” Парижской школы психосоматики) и из-за сложной эмоциональной доступности (алекситимия по Сифнеозу) пациента в рамках терапии п. особенно важны невербальные способы терапии, интегрированные в групповую психотерапию в гетерогенно составленной группе.

Психозы

Тяжелые архаичные болезни Я, которые “характеризуются неспособностью пациентов различать внешний и внутренний мир. Последствие этого - довольно существенная потеря реальности, связанная с содержательными и формальными помехами в мышлении, в аффектах, в поступках и с потерей контроля. В отличие от невротической реакции здесь речь идет не о градуальном ограничении психических функций, а о качественно измененных психических структурах в смысле более или менее серьезной дезинтеграции личности”. В соответствии с задержкой в раннем детстве развития структуры личности как последствия деструктивно-дефицитной групповой динамики и социальной энергии, в первичной группе различаются клинические формы шизофренического психоза и нарцисстической депрессии со скользящими переходами в рамках скользящего спектра психических заболеваний (спектральная теория).

Сексуальность

Сексуальность (с.) по Аммону представляет собой одну из укоренившихся в несознательном человеке центральных гуманных функций, проявление которой “всегда тесно связано с данной концепцией идентичности человека”. Как центральная гуманная функция с. находится в органической взаимосвязи с остальными гуманными функциями, т. е. с агрессией, со страхом, с нарциссизмом, с отмежеванием наружу и внутрь и с телесным Я. В согласии с этим, ее развитие определяется группово-динамическими условиями, и она проявляется в группово-динамических условиях партнерства и группы. Конструктивная с. всегда включает в себя настоящий контакт, настоящее отношение, которое основывается у партнеров на чувствах любви, т. е. заботы, теплоты, преданности и совместной ответственности. Конструктивная с. имеет момент шутливости, воображения и творческой силы в обращении с собственной эротикой, она свободна от зафиксированных половых ролей и клише. Деструктивная с, наоборот, отщеплена от аспекта идентичности, контакта и партнерства, она служит средством для достижения цели. Ее варианты - садомазохизм, эксгибиционизм, фетишизм, проституция и т. д. - имеют зафиксированные, аутистские черты мании и приводят к ранениям, к деградации и к разрушению себя. Они не обладают аффективным моментом сексуальной встречи. Дефицитная с. носит характер освоенного запрета на жизнь и проявляется в виде отсутствующей или симбиотически лишенной силы воображения с. Она часто связана со страхом перед контактом и прикосновением, с дефицитной агрессией и дефицитным нарциссизмом и может принимать формы импотентности, фригидности или отказа от с.

Симбиотческий комплекс

“Освоенная, ушедшая в несознательное, конфликтная ситуация в отношении к преэдиповской матери (и первичной группе), которая на основе собственных неосознанных потребностей не может дозволить ребенку отмежевание собственной идентичности. Впоследствии возникают структуральные дефекты в образовании границ Я и функций Я (гуманные функции). Неразрешенный симбиотический комплекс (с.) определяет возникновение симптомов (и психогенезис) архаичных болезней Я”.

Симптом

“Стереотип поведения и переживания”, часто в виде принуждения повторения несознательно и коммуникативно направлен на окружающую группу как информация или призыв. Символически с. представляет (например, в случае невроза или психосоматики) “недостаточно обороняемый конфликт”, выражая “как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию”. В виде манифестации архаичных болезней Я он носит структуральный характер замены идентичности (псевдоидентичность) заполняющей “дыру в Я” и, тем самым, препятствует развалу личности в целом. Поэтому ориентированное на симптомы лечение только облегчает или перемещает симптом (symptomatic shift).

Синдром бордерлайн (заболевание бордерлайн)

Структура больного бордерлайн находится на скользящем спектре (спектральная теория) между невротической и психотической структурами личности. Синдром бордерлайн (с.) представляет собой все более распространяющуюся болезнь нашего времени, которая характеризуется “обществом бордерлайн”, не имеющим почти никаких обязательных ценностей, возможностей к идентификации и примеров для подражания, теряющим свою структуру и болеющим отсутствием идентичности. На основе структуры больного, бордерлайн (б.) находится в рамках архаичной болезни Я, повреждения несознательного ядра личности. Структура б. отличается от структуры психотического больного тем, что дефицитная идентичность (по Аммону “дыра в Я”) компенсируется довольно здоровым, то и дело избыточно компенсированным фасадом гуманных функций, т. е. способностей и талантов. Личность, которая снаружи выглядит “здоровее, чем здоровая”, несмотря на все конструктивные стороны, остается несинтегрированной и реагирует на требования идентичности, как, например, при разлучениях или ситуациях заброшенности, как при распущенном партнерстве или при шагах идентичности в профессиональной области, часто с психотической симптоматикой или депрессией. На уровне симптоматики у больных бордерлайн проявляются, при той же самой основной структуре, разные картины болезни, на переднем плане которых могут находиться депрессия, паранойя, психосоматика, мания, навязчивость, истерия, преступность или деструктивная сексуальность, иногда в смысле “double” или “multiple personality”. Есть пересечения с “нарцисстическими повреждениями личности” (Кохут, Кренберг, Баттегаи) или с ранее названными психопатией (Шнайдер) картинами болезни. В ИСТА показываются дефицитные или деструктивные качества центральных гуманных функций при конкретистских, касающихся, прежде всего, левой гемисферы мозга, неисправностях мышления. Терапией Б. должна быть терапия идентичности, причем важную роль играют невербальные формы терапии и применение языка картин.

Социальная энергия

Концепция социальной энергии (с.) представляет собой один из фундаментов теории и терапевтической практики Динамической психиатрии. Она создает экономическую модель психической энергии, заменяющую интраиндивидуально-биологическое либидо Фрейда межчеловечески генерирующейся, зависящей от отдельных групп энергией. Таким образом, с. перестала быть психической константой, повинующейся как бы термодинамическим законам, а стала зависимой от актуальной групповой динамики и поэтому может изменяться. Итак, с. может быть, прежде всего, конструктивной, дефицитной (как в семьях депрессивных пациентов) или деструктивной (как в семьях шизофренически структурированных больных) или имеет смешанные формы. С. создает и изменяет структуру человека и манифестируется в гуманной структуре человека. На этой концепции базируются как этиологическое толкование архаично больных Я, так и терапевтическая практика Динамической психиатрии с возможностью наверстывающего развития Я (терапия идентичности) в терапевтической среде, предоставляющей больному, главным образом, конструктивную с. “Давать с. обозначает нечто иное, чем проявлять понимание, иметь интерес в других лицах и группах, связываться с другим человеком, сталкиваться с ним, принимать другого человека всерьез в его радостях, достижениях, интересах, а также в его заботах и трудностях. С. образуется в контакте, в плодотворном столкновении, в требованиях к идентичности, в требованиях и побуждении к действию, к делу, к принятию на себя задач.

Социально-энергетическое поле

По системной теории (фон Берталанффи) социально-энергетические процессы надо понимать не как сложение отдельных интеракций в группе, как бы в виде векторов (Курт Левин), а как энергетическое поле, подчиняющееся групповым, динамическим законностям. Оно обладает собственными тонкостями и качествами (конструктивным, дефицитным) (социальная энергия) и определяет род происходящих в нем процессов энергетического обмена.

Спектральная теория

Холистское понимание скользящего спектра психического здоровья и заболевания, базирующееся, в отличие от понимания единого психоза Целлер-Гризингера или от модели “степеней организационных расстройств, на структуральной основе личности. За здоровьем, как самой большой степени интеграции структуры личности по направлению к дезинтеграции и к самым большим структурным дефицитам, следуют невроз и архаичные болезни Я, бордерлайн, деструктивная сексуальность (“половое извращение”) и мания, психозы и психосоматика. Терапевтический опыт показывает, что в ходе успешного лечения шизофренический психоз может преобразоваться в заболевание бордерлайн и, позже, в невроз. Спектральная теория (с.) отменяет образ мышления в категориях и дуализм здоровый/больной и позволяет понимать психогенезис как процесс, а также изменяемость психического заболевания.

Страх

Страх (с.) как агрессия представляет собой центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности. С. имеет большое значение для того, чтобы справиться с реальностью, для контакта человека с самим собой, со своим несознательным и, тем самым, для контакта с другими лицами и группами. “Конструктивный с. делает человека человеком”. Конструктивный с. имеет важную сигнальную, защитную и ориентировочную функцию, например, при оценке опасности. С. делает человека способным устанавливать контакт с другими лицами, принимать помощь, справляться с разлучениями, границами, со смертью и, тем самым, далее развивать собственную идентичность. Дефицитный с, наоборот, обозначает невоспринимаемый самим собою страх, который приводит к тому, чтобы избежать столкновения с другими лицами, с пограничными ситуациями и с разлучениями и, в конечном итоге, столкновений с собственной идентичностью. Он всегда обозначает страх перед страхом. Он приводит к эмоциональной посторонности и поверхностным отношениям. Дефицитный С. может, как оборона от страха, служить основой для разных идеологий силы. Деструктивный С, например паника или неспособность к восприятию в опасных ситуациях, препятствует контакту с внутренней и внешней реальностью, например в виде разрыва контактов. Он проявляется в виде затопляющего страха без очерченной цели, грозящего дезинтеграцией Я, в виде страха перед контактом, близостью и прикосновением к другим лицам. Часто он сопровождается телесными реакциями- потением, тахикардией или головокружением. Психологический тест ИСТА охватывает три аспекта гуманной функции с. В то время как с. шизофренически реагирующего человека в основном представляет собой свободно плавающий, затапливающий, экзистенциальный с, С. у больного бордерлайн обозначает прежде всего с. перед ответственностью, контактом и отношениями. Одной из целей гуманструктуральной терапии является превращение с. в конструктивную силу, т. е. восприятие его как нужного средства для развития человека. В общем, на с. можно смотреть как на двигатель развития идентичности,, ибо каждый новый шаг по направлению собственной идентичности связан с открытием границ Я и, тем самым, со страхом. Предел готовности терпеть страх также определяет возможность к изменениям в ходе терапии.

Творческая сила

По модели гуманной структуры творческую силу (т.) понимают как “центральную функцию Я, развитие которой не обоснована на отказ от инстинкта или подавление его, она, наоборот, питается облегчающей средой (facilating environment окружающей группы”. Она не питается подавленной либидинозной энергией или агрессией, а она образуется “в связи со свободным развитием сексуальности и конструктивной агрессии”. Т. охватывает такие области человеческого бытия, как мышление, поступки, профессия, цели, свободное время, межчеловеческие контакты, отношения, другими словами, весь образ жизни.

Телесное Я

Центральная функция Я - “психическое представительство собственного тела, которая становится исходной точкой для развития Я. Восприятие и исследование собственного тела, его функций и границ позволяет первое различение Я от не-Я внутри и вне, телесное Я (т.), с одной стороны, обладает функциональным аспектом, потому что оно относится к функциям тела и его координатам и, с другой стороны, аспектом идентичности, потому что оно относится к чувству и восприятию тела как одной уникальной, связанной единицы”. При любой архаичной болезни Я т. и сексуальность повреждены, т. е. деструктивны (как в случае деструктивной сексуальности, так называемом сексуальном извращении) или дефицитны (как в случае психотически больных). Комплексная, интегрированная гуманструктуральная терапия должна учитывать также аспект тела в рамках лечения. В первую очередь невербальные терапии, как терапия танцем, верховой ездой, музыкой, театром являются также телесными терапиями, потому что они используют язык тела как средство выражения и коммуникации.

Терапия идентичности

Терапия идентичности (т.) рассчитана на возможность наверстывающего развития гуманной структуры в смысле повторения и наверстывания в группе. “Гуманструктуральная терапия всегда должна быть терапией идентичности, которая может быть осуществлена путем требующих идентичности и поощряющего развития идентичности процесса обмена социальной, энергией в группах”. “В центре любой т. поставлен вопрос, кем на самом деле является человек и кем он может являться. Понимание человеческого страдания на основе модели структуры Я (модель гуманной структуры) позволяет избежать поверхностной работы на фасаде личности, т. е. постройки лишь вторичных функций Я, остающихся в конечном итоге несинегрированными, что практикуется во многих формах терапии приспособления. Т. должна достичь человека в своем ядре, она обозначает постоянное столкновение с вопросом, кем является человек в группе, кем он может являться, и как он может жить с другими людьми.

Тест структуры Я по Аммону (ИСТА)

“ИСТА формулировался на основе гуманструктуральной теории” испытывался на клиническом опыте и используется для гуманструктуральной диагностики. С помощью отдельных значений шкал гуманных функций агрессии, страха, отмежевания Я внутрь и наружу и нарциссизма в конструктивном, деструктивном, дефицитном выражениях он пытается узнать качество и структуру гуманных функций в несознательной области личности” ИСТА представляет собой тест-анкету, “вопросы которого ставят испытуемого в ситуацию, в которой манифестируется несознательная структура Я в самооценке воображаемого поведения”.

Треугольник сопротивления

Терапевтическое сопротивление, состоящее из агрессии, паранойи и сильно патологического нарциссизма, связанное с большим страхом перед контактом. Обработка треугольника сопротивления имеет решающее значение для лечения архаичных болезней Я.

Шизофрения (шизофренический психоз)

Аналогично случаю психосоматики можно отличать шизофренический психоз как болезнь или реакцию (который может появляться, например, в рамках структуры бордерлайн или психосоматической структуры) от шизофренической структуры. В рамках гуманной структурологии шизофреническую структуру надо считать тяжелой формой архаичных болезней Я, которая обусловлена неудавшимся отмежеванием симбиоза в раннем детстве в группово-динамическом и социально-энергетическом отношении от прежде всего деструктивной первичной группы. Первичная группа шизофренически структурированного пациента характеризуется сводящей с ума динамикой “дабл-байнд” по отношению к ребенку. Из этого вытекает как результат воздействия групповой динамики первичной группы на центральное ядро личности, арретирование психического развития и структуры личности (гуманная структура) в смысле сильного дефекта (“дыра в Я) и дезинтеграционности, которые обороняются известными симптомами шизофрении (ш.). Из-за дефицитной гуманной структуры, особенно в центральном несознательном ядре личности, шизофренически структурированный пациент нуждается в вспомогательных функциях Я со стороны окружающей группы (партнера, родителей и т. д.) в виде заново восстанавливаемых симбиотических отношений. Они, например, предоставляют пациенту функцию отмежевания Я и связи с реальностью. Если они отпадают - в связи с заболеванием партнера или разлукой и т. д. - то страх перед заброшенностью и дезинтеграцией одолевает больного. Это может привести к тому, что сам больной или его окружение ищут помощи у врача, причем шизофреническая симптоматика имеет характер призыва и последней попытки отмежевания от дезинтеграции. К симптоматике шизофренически структурированного человека относятся тяжелые конкретистские повреждения мышления, мания преследования, саморазрушительная агрессия, колеблющиеся чувства и амбивалентность (Блойлер. Э.), повреждения телесной схемы и повреждения способности к сновидениям. В отличие от больных бордерлайн у шизофренически структурированных пациентов вторичные гуманные функции лишь малоразвиты или не могут служить опорой структуры личности, для того, чтобы он функционировал в реальности. Терапевтическая концепция лечения ш. в гуманструктуральном отношении соответствует структурному, группово-динамическому и социально-энергетическому пониманию болезни. Целью терапии является в первую очередь не лечение симптома, а построение дефицитной структуры личности в смысле терапии идентичности. Такое лечение может иметь место в динамично-психиатрической клинике, где проводятся интегрированные, выбранные для индивидуального пациента, вербальные и невербальные формы терапии. Важные моменты успешной терапии ш. - эмпатия терапевта и обработка деструктивной формы агрессии. Терапия заканчивается только успешной обработкой комплекса Эдипа.

Экстрамуральная стационарная терапия в среде

“Экстрамуральная стационарная терапия в среде (э.) представляет собой расширение окружения в рамках терапии в среде вне динамично-психиатрической клиники. Смена места, страны и ландшафта, другая ситуация, в которой будут находиться пациенты несколько недель, ... играют особенно важную роль”. Так, э. “продолжает терапевтическую работу стационарной терапии, перемещая сосредоточенную на проектной работе терапию в среде в новое окружение и, тем самым, изменяя и обогащая ее новой, специфической характеристикой”. Новая ситуация далеко от клиники у некоторых пациентов может привести к исчезновению переноса на клинику, которая часто несознательно вызывает чувства закрытой, тесной семейной группы”. Кроме того, важные факторы э. - более тесное сожительство, чем в клинике, более тесные и интенсивные контакты, совместные цели и деятельность, больше ответственности друг за друга и за себя, открытость по отношению к духовным взаимосвязям, что для многих пациентов может стать поворотным пунктом в ходе терапии. “Э., по сути, отличается от повторно описанных в специальной литературе с начала 60-х годов форм терапии отпуском и путешествиями”, у которых не хватает концептуализированной структурности экстрамуральной терапии и ее интеграции в общетерапевтический процесс, а также использования психопатологических и группово-динамических наблюдений отдельных пациентов в дальнейшей психотерапевтической работе. “В э. десять и более пациентов и три терапевтических руководителя (один врач и два специалиста по терапии в среде) работают и живут вместе в одной группе. Все покупки, приготовление еды, финансы, организация проектной работы и поездок, вечерние лекции производят пациенты под наблюдением руководителей. Центральной задачей группы в э. является планирование и исполнение одного или нескольких рабочих проектов, которые выполняются в ограниченных временных рамках э. По вечерам проводятся групповые заседания под терапевтическим руководством с чтением докладов на культурные, политические и духовно-исторические темы. Как групповая подготовка под руководством одного врача и двух вспомогательных терапевтов, так и заседания для подведения итогов и терапевтической обработки и интеграции прожитого проходят внутри клиники”.

Этика

Основные концепции Динамической психиатрии: а) человеку органически свойственна изначально конструктивная агрессия; б) что человека надо понимать как существо, которое живет в группах и вносит свой вклад в эти группы - человек в любом возрасте принципиально способен изменяться и развиваться, болезнь надо понимать как ограничение, а не как исчезновение способности к развитию, болезнь и симптомы обозначают также призыв к окружающей среде больного для того, чтобы снова приобрести свою способность к развитию; в) что идентичность человека (тем самым, и здоровье) всегда включает в себя преследование вышепоставленных целей, имплицируют этику, которая находится в традициях гуманизма. По образу человека, которым руководствуется динамично-психиатрическая терапия, человек представляет собой социально активного “homo politicus”, находящегося во взаимосвязи с другими людьми, с природой, с космосом и обладающего религиозностью в этимологическом смысле re-ligio. Динамическая психиатрия не признает поляризующий образ мышления и его последствия, насилие, и пропагандирует введение групповой динамики в целях гуманизации работы учреждений и политики. Она пытается установить связь с корнями истории и духовности. Терапия всегда обладает духовным аспектом, развитие идентичности и, тем самым, выздоровление больного нельзя представить себе без этической цельности терапевта. Как и социальная психиатрия Динамическая психиатрия определяет себя как гуманистическая наука лечения, содействующая общению людей между собой и, тем самым, миру.

Я

Аммон под влиянием Я-психологии Хартмана, Криза, Левенштейна и Рапапорта сменил топографическую модель инстанций “Я-Оно-Сверх-Я” Фрейда концепцией гуманной структуры. “Я. представляет собой нуждающуюся в развитии силу также в трансличном отношении. Оно не имеет ничего общего с традиционными понятиями об эгоизме и себялюбии”. Оно создает отношение и зависимость человека от группово-динамического (социально-энергетического) окружения на все продолжение жизни.

Я-отмежевание

Я-отмежевание (я.) является центральной гуманной функцией. В ходе своего развития ребенок строит собственные границы Я. Они ему позволяют “переживать чувство и сознание собственной идентичности, что обозначает отмежевание от мира фантазий, от окружающего мира, т. е. необходимость человеческого общения”. П. Федерн понимал я как место непрерывного психического переживания, т. е. чувства Я” как передвижную границу Я, отмежевывающуюся внутрь и наружу Я от не-Я. Конструктивное отмежевание внутрь обозначает восприятие и одобрение собственных фантазий, сновидений, мечтаний, боязней при способности отличать их от реальности. Конструктивное отмежевание внутрь гибко, оно регулирует границы между психическими процессами, сновидениями, рабочими и другими отношениями - оно позволяет неневротическое вытеснение. Деструктивное я. - жесткое, замкнутое и обозначает недостаточный подход к собственному несознательному, недостаточную способность к сновидениям, бедность воображения и чувств, недостаточный подход к собственной истории. Контакты с другими лицами из-за этого деловые и формальные. Дефицитное я. внутрь обозначает негибкое открытое отмежевание, приводящее к затоплению сюжетами собственного несознательного, (дневными) мечтаниямии (бесплодными) размышлениями, к беззащитности перед чувствами и, тем самым, к безмерному воплощению чувств в реальность настоящего времени. Конструктивное я. наружу обеспечивает безопасность собственной личности от слияния или переидентификации. Оно обозначает отмежевание Я от не-Я, собственных чувств от чувств других людей, и, тем самым, способность к регулировке отношений, конструктивное преодоление проблематики симбиоза и автономность собственных решений. Деструктивное я. наружу обозначает жесткое отмежевание от других лиц и от окружающей группы, контактный барьер, который препятствует заинтересованному участию в других событиях. Дефицитное Я наружу обозначает неспособность к регулировке близости и дистанции в отношениях с другими лицами, с окружающим миром, неспособность различать Я и не-Я, сказать нет, оставаться в симбиозе с другими лицами. Я. вовнутрь и наружу можно измерить соответствующими шкалами ИСТА.