Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА)

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) - представляет собой патологический процесс, возникающий вследствие токсического воздействия на паренхиму легких химиотоксических веществ, включая некоторые группы лекарственных препаратов. В последние годы описания ТФА встречаются все чаще, особенно в зарубежной литературе. Участились случаи побочного токсического воздействия на паренхиму легких лекарственных препаратов (цитостатические, анорексические препараты, ганглиоблокаторы, производные нитрофурана и др.). В частности, токсическое действие на легочную ткань цитостатиков регистрируется с частотой от 12,5 до 42,8 %.

Этиология.

Факторы, обладающие токсическим пневмотропным действием, можно разделить на 2 группы: лекарственные химиопрепараты и химиотоксические вещества производственной сферы. К лекарственным препаратам, обладающим токсическим пневмотропным действием, относятся алкилирующие цитостатические и иммуносупресснвные препараты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, 6‑меркаптопурин, азатиоприн и др.); противоопухолевые антибиотики (блеомицин, митомицин‑С); цитостатические препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин, виндезин); другие противоопухолевые препараты (прокарбазин, нитрозометилмочевина, тиогуанозид и др.); антимикробные (фурадонин, фуразолидон, сульфаниламиды); нейроактивные и вазоактивные (бензогексоний, анаприлин, апрессин, дифенил и др.); противодиабетические (хлорпропамид); анорексические (меноцил); ферментные препараты (аспарагиназа); кислород (при его длительном вдыхании). Из химиотоксических веществ производственной сферы можно отметить следующие: раздражающие газы (сероводород, хлор, тетрахлорметан, аммиак, хлорпикрин и др.); металлы в виде паров, дымов, оксидов или солей (марганец, бериллий, ртуть, никель, кадмий, цинк и др.); гербициды (смесь Бордо, дикват, паракват и др.); пластмассы (полиуретан, политетрафлюороэтилен и др.).

Таким образом, возникновение ТФА с наибольшей вероятностью можно ожидать в лечебных учреждениях онкологического, гематологического и нефрологического профиля. Факторами, способствующими токсическому воздействию химиопрепаратов на легочную паренхиму, являются: высокие дозы применяемых препаратов, комбинированное назначение химиопрепаратов с длительным вдыханием кислорода, лучевой терапией, а также возраст старше 60 лет. Определенную роль в возникновении ТФА могут играть и генетические особенности организма.

Патогенез.

Реакция легочной ткани в ответ на токсическое воздействие различных (перечисленных ранее) этиологических факторов является стереотипной. Поражение эндотелия капилляров, нарушения микроциркуляции, интерстициальный отек с некрозом альвеолярных клеток ведут к развитию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза легких.

Патологическая анатомия.

Патологический процесс при ТФА характеризуется некрозом эндотелия легочных капилляров, транссудацией жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некрозом альвеолярных клеток I типа, гиперплазией и метаплазией альвеолоцитов II типа, пролиферацией фибробластов с гиперпродукцией ретикулиновых и коллагеновых волокон и развитием прогрессирующего фиброза легких.

Клиника.

Основным клиническим проявлением ТФА является одышка, имеющая тенденцию к прогрессированию при продолжающемся воздействии причинного фактора или при переходе патологического процесса в стадию фиброзирования. Болезнь может протекать остро, подостро или хронически. Острое течение чаще встречается на фоне длительного приема производных нитрофурана и начинается с внезапного повышения температуры тела, одышки и сухого мучительного кашля. Одномоментное массивное вдыхание токсических газов, паров, дымов, как правило, вызывает острую форму болезни. Возникновение ТФА вследствие приема химиопрепаратов чаще характеризуется хроническим течением. В этих случаях больного беспокоят исподволь возникшая одышка, имеющая тенденцию к прогрессированию, сухой непродуктивный кашель, может повышаться температура тела, нарастают слабость, похудание, появляются боли в груди. При переходе патологического процесса в стадию фиброзирования клиническая картина болезни практически не отличается от идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Диагностика.

Гемограмма не содержит каких-либо характерных для ТФА признаков и, как правило, зависит (при ТФА, вызванных химиопрепаратами) от основного заболевания. Неспецифичны также изменения биохимических показателей (гипоальбуминемия, гипер-α₂- и γ-глобулинемия и др.) и тоже могут быть обусловлены основным заболеванием. Показатели иммунологического статуса при ТФА практически не изменяются, что может служить дифференциально-диагностическим признаком при наличии прогрессирующего фиброзирующего процесса в легких на фоне приема препаратов, способных оказывать токсический эффект на легочную ткань. На ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование выявляет признаки отека интерстициальной ткани легких, иногда распространенные двусторонние мелкоочаговые затенения. При прогрессировании процесса происходит фиброзная трансформация изменений в легких. Функциональное исследование легких выявляет прогрессирующий рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких. В необходимых случаях диагноз ТФА может быть подтвержден гистологически (чрезбронхиальная, открытая биопсия легких), однако исключительно важное значение в выяснении этиологии заболевания имеет детальное изучение анамнеза (включая профессиональный анамнез).

Дифференциальная диагностика ТФА проводится с экзогенным аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, диссеминациями опухолевой природы, идиопатическим гемосидерозом легких, альвеолярным протеинозом и некоторыми другими, более редко встречающимися диссеминированными процессами в легких.

Лечение.

Немедленное прекращение контакта с веществом, вызвавшим ТФА,- решающий фактор в терапевтической тактике при этом заболевании. Несмотря на то, что кортикостероиды при ТФА менее эффективны, чем при экзогенных аллергических альвеолитах (в основе действия которых лежит иммуноаллергический эффект), назначение их обязательно. Эффективность лечения зависит от своевременности диагностики и раннего начала лечения. На стадии интерстициального и внутриальвеолярного фиброза лечебные мероприятия малоэффективны.

Диспансерное наблюдение должно быть длительным. Первый осмотр больного (с рентгенологическим и функциональным контролем) после выписки из стационара должен быть через 1,5-2 мес, затем (в зависимости от динамики процесса) этот срок может быть удлинен до 6-7 мес.

Прогноз при ТФА зависит от своевременности диагностики. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут привести к полному выздоровлению. На поздних стадиях заболевания лечебные мероприятия малоэффективны и прогноз в значительной части случаев неблагоприятный.

Профилактика заключается в рациональной химиотерапии (применение оптимальных дозировок и длительности курсов лечения). Наряду с этим следует избегать назначения разовых высоких доз химиопрепаратов (создающих пиковые концентрации его в крови), применения полихимиотерапии (назначение двух и более химиопрепаратов, обладающих выраженным пневмотропным токсическим действием), с осторожностью применять комбинированное лечение (химиопрепараты в сочетании с лучевой терапией, длительным вдыханием кислорода).

Важной мерой профилактики ТФА, возникающих в производственных условиях, является соблюдение правил безопасности при работе с токсическими веществами.

Экспертиза трудоспособности.

При острой форме ТФА больные нетрудоспособны и нуждаются в стационарном лечении. В дальнейшем трудоспособность больных зависит от степени обратной динамики клинических, рентгенологических и функциональных признаков болезни. При переходе патологического процесса в стадию фиброзирования трудоспособность больных определяется степенью нарушений функции легких.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина