АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ

- хроническое заболевание, обусловленное различными видами факультативно-патогенных плесневых грибов-аспергиллов.

Этиология.

Возбудители аспергиллеза - грибы рода Aspergillus - широко распространены в окружающей среде. Это биологически активные микроорганизмы, вырабатывающие ферменты, микотоксины, антибиотики. Наиболее частым возбудителем аспергиллеза является Aspergillus fumigatus.

Патогенез.

Инфицирование при аспергиллезе происходит чаще ингаляционным путем. Аспергиллез органов дыхания возникает нередко как вторичное заболевание у ослабленных, истощенных больных на фоне хронических заболеваний. Аспергиллезом осложняются сахарный диабет, болезни крови, туберкулез, иммунодефицитные состояния, хронические заболевания легких. Возникновению аспергиллеза способствует длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Наличие полостей и каверн в легких различного происхождения создает благоприятные условия для образования так называемой аспергилломы. Из первичного очага аспергиллеза в легких может происходить генерализация микоза. Аспергиллы выделяют активные аллергены и обусловливают аллергические формы заболевания. Возможна токсическая форма микоза - микотоксикоз. Токсический и аллергический компоненты могут сочетаться.

Патологическая анатомия.

При аспергиллезе отсутствует специфическая тканевая реакция. Нити или прорастающие споры аспергиллов в ткани окрашиваются гематоксилин - эозином, генцианвиолетом, по Граму-Вейгерту, импрегнацией серебром по Гомори-Грокотту. При аспергилломе наряду с обычными нитями гриба встречаются нити с вздутием. При диффузном поражении легких нити бывают короче. При аспергиллезном бронхите развивается отек слизистой, возникают гнойные и лимфоцитарные инфильтраты. При аспергиллезной пневмонии гифы гриба прорастают ткань легкого.

Клиника.

Выделяют инвазивный аспергиллез: аспергиллезный бронхит, аспергиллезную пневмонию, диффузный аспергиллез легких, аспергиллому легких, аспергиллез плевры, аллергический бронхолегочный аспергиллез, сочетанные формы поражения. Аспергиллезный бронхит чаще сопутствует аспергиллезной пневмонии. Заболевание протекает хронически. Специфические рентгенологические признаки отсутствуют. Больных беспокоят слабость, потливость. Температура субфебрильная. Могут прослушиваться сухие хрипы.

Аспергиллезная пневмония чаще локализуется в средних и нижних отделах легких. Очаги одиночные или диссеминированные с обеих сторон. Преобладают мелкоочаговые диссеминированные формы. В отличие от обычной, аспергиллезная пневмония может протекать без температурной реакции, сопровождаться недомоганием, кашлем, одышкой. Аускультативные проявления могут отсутствовать. Аспергиллезные абсцедирующие пневмонии протекают тяжело, с высокой температурой, одышкой, болями в груди. Патогномоничны повторные кровохарканья, обнаружение в мокроте серовато-зеленоватых хлопьев. При рентгенологическом обследовании выявляются инфильтраты, полости. В крови - лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. При диссеминированном аспергиллезе легких больных беспокоят недомогание, одышка. Процесс протекает без температурной реакции и представляет большие трудности для диагностики. Часто встречающейся формой аспергиллеза легких является аспергиллома - опухолеподобная форма микоза. Основной симптом аспергилломы - кровохарканье. Возможно латентное течение аспергилломы. Рентгенологически чаще в области верхушки легкого выявляется полость с шаровидным затенением внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца. Аспергиллома может располагаться в средних и нижних отделах легких, быть множественной. Аспергиллезные плевриты возникают вследствие нарушения целости плевры (травма, плевральные инъекции, пневмоторакс). Аллергический аспергиллез легких проявляется астматическим синдромом (микогенная бронхиальная астма, астматический бронхит). Аспергиллез легких может сочетаться с туберкулезом, опухолями, другими микозами, не давая выраженных клинических проявлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагноз аспергиллеза легких базируется на клинических симптомах заболевания (кровохарканье, откашливание с мокротой серовато-зеленых хлопьев), получении культуры аспергиллов из патологического материала.

При диагностике аспергилломы в затруднительных случаях проверяют симптом «поплавка» (перемещение грибных масс в полости аспергилломы при перемене положения тела больного). Подкрепляют диагноз аспергиллеза положительные иммунологические реакции с антигенами гриба (связывания комплемента, преципитации, пассивной гемагглютинации и иммуноэлектрофореза), положительные внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов. В неясных случаях прибегают к биопсии.

Лечение.

При аспергиллезе проводится этиотропная терапия антифунгальными препаратами. Применяют амфотерицин-В в виде ингаляций и внутривенно (при тяжелых, диссеминированных формах микоза). Ингаляции 25-50 тыс. ЕД амфотерицина проводятся 2 раза в сутки в течение 10-14 дней и повторяются при необходимости через 5-7 дней. Внутривенное введение препарата производится, согласно инструкции, медленно, капельно в дозе 0,1-1 мг на кг массы тела 2 раза в неделю под контролем функции печени и почек (препарат токсичен и кумулируется в крови). На курс - 16-20 вливаний. При легких формах микоза используются таблетированные препараты - амфоглюкамин и микогептин. Лечение проводится повторными курсами по 10-20 дней в суточной дозе 400-600 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки. Аспергиллома консервативному лечению практически не поддается. Показаниями к резекции легких являются аспергилломы, сопровождающиеся повторными кровохарканьями, и абсцедирующие аспергиллезные пневмонии.

Реабилитация не разработана.

Прогноз благоприятный при легких формах микоза. При диссеминированных формах и запоздалой терапии развивается диффузный, неуклонно прогрессирующий процесс в легких. В результате может наступить летальный исход.

Профилактика.

Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий на производствах по обработке хлопка, лубяных заводах, прядильно-ткацких фабриках, заводах по производству лимонной кислоты, в цехах по разделке красного перца, где высока запыленность помещений и обсемененность аспергиллами. Рабочие должны пользоваться индивидуальными респираторами. Необходимы разъяснительная работа, регулярные медицинские осмотры. Целесообразна герметизация технологических процессов.

Экспертиза трудоспособности.

В отношении временной нетрудоспособности учитываются впервые выявленные формы аспергиллеза, требующие специального обследования и антифунгальной терапии в стационарных условиях, рецидивы заболевания. При тяжелых, упорных, прогрессирующих, диссеминированных формах аспергиллеза легких решается вопрос о группе инвалидности.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина