Пневмония аспирационная

Пневмония аспирационная - воспалительный процесс, развивающийся в респираторном отделе легких вследствие аспирации в дыхательные пути пищи, рвотных масс, слюны, крови, токсических (бензина, керосина) и других агентов.

Этиология и патогенез.

Аспирация обычно происходит из-за нарушения координации в функционировании гортани и глотки вследствие различных причин: алкогольного опьянения, наркоза, при эпилептических припадках, коматозных состояниях, бульбарных расстройствах. Аспирации может произойти также при патологии пищевода (стриктуры, кардиоспазм, трахео- и бронхопищеводные свищи, дивертикулы).

Различают аспирационный пневмонит и аспирационную пневмонию. В первом случае возникает асептическая воспалительная реакция с образованием гранулем вокруг аспирата, во втором - вслед за аспирацией развивается инфекционный процесс. Микробная флора проникает в легкое вместе с аспиратом, а впоследствии бронхогенно из ротовой полости и носоглотки. Ее основу составляют анаэробы, которые обнаруживаются у 90 % больных аспирационной пневмонией, причем почти в половине случаев они высеваются в чистом виде, без комбинации с аэробами. Наибольшую роль в этиологии аспирационной пневмонии играют такие анаэробы, как Bactericides melaninogenicus, Bacterioides fragilis, Fuso-bacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Microaerophilic streptococcus. Из аэробов встречаются Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, кишечная палочка и др.

Возникновению инфекционного воспаления при аспирационных пневмонитах способствуют ателектазы, развивающиеся вследствие обструкции бронхов аспирированным агентом.

Патологическая анатомия.

Воспалительные очаги при аспирационной пневмонии чаще множественные и различной величины, склонные к слиянию, с преимущественной локализацией в нижней доле правого легкого, что объясняется лучшими условиями аспирации через более широкий и более короткий правый главный бронх, который представляет собой как бы прямое продолжение трахеи. Центральные отделы очагов мягкие, тусклые, имеют гнилостный запах, при отторжении содержимого образуется полость. Микроскопически преобладают процессы некроза, расстройства кровообращения, отек.

Клиника.

Аспирация немедленно вызывает мучительный рефлекторный кашель, обильное слюнотечение, расстройства дыхания, при больших объемах аспирированного материала - острую асфиксию. Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от того, насколько химически или биологически активным является аспират и присоединится ли инфекция.

Возникновение пневмонии характеризуется подъемом температуры тела, болями в груди, кашлем с выделением гнойной мокроты, одышкой. При объективном исследовании типичным является притупление перкуторного звука в нижнезадних отделах легких, чаще справа, ослабленное или бронхиальное дыхание, разнокалиберные звучные влажные хрипы. Отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании определяются очаги инфильтрации, а нередко и обширные затенения, обычно локализующиеся в задних отделах нижних долей легких, чаще справа.

Аспирационные пневмонии обычно протекают с выраженными явлениями острого бронхита. Тяжелые формы аспирационной пневмонии нередко осложняются деструкцией легочной ткани. В этих случаях на рентгенограммах на фоне затенения появляются участки просветления, которые после вскрытия абсцесса в бронх имеют горизонтальную нижнюю границу. Возможен прорыв некротических масс в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

Описаны рецидивирующие пневмонии, наиболее часто возникающие у лиц, страдающих спазмом кардиального отдела желудка, который приводит к дисфагическим расстройствам пищевода с периодической, часто бессимптомной аспирацией его содержимого (так называемый «дисфагический пневмонит»).

Диагноз и дифференциальный диагноз основываются на данных анамнеза об аспирации или ситуации, не исключившей возможность таковой (опьянение, бессознательное состояние, тяжелая челюстно-лицевая травма, патология пищевода и т. д.), в сопоставлении с соответствующей клинической и рентгенологической картиной пневмонии. Для выявления патологии пищевода необходимо контрастное и (или) эндоскопическое его исследование. Аспирационный пневмонит, особенно при отсутствии на этот счет четких анамнестических указаний, необходимо дифференцировать с карциномой или бронхоэктазами.

Лечение.

Твердые инородные тела, аспирированные в гортань и нижележащие отделы бронхиального дерева, удаляются с помощью жесткого бронхоскопа. Применение лечебной бронхоскопии в первые минуты после аспирации достаточно эффективно и для отсасывания из трахеобронхиального дерева рвотных масс.

Медикаментозное лечение аспирационных пневмоний, в принципе, является таким же, как и пневмоний другого генеза. При наличии анаэробной микрофлоры (или подозрении на нее) показано применение больших доз пенициллина (до 50-100 млн. ЕД в сутки), левомицетина внутримышечно по 1 г 4 раза или линкомицина по 0, 5 г 3 раза в сутки, метронидазола (трихопола) по 1 таблетке 4 раза в сутки.

Длительное нахождение аспирата в трахеобронхиальном дереве, например горошины, ядрышка ореха, семян и других предметов, может потребовать хирургического вмешательства, вплоть до резекции той или иной части легкого, ибо аспирирование тела вызывают не только ателектазирование соответствующего участка легкого, но могут приводить и к формированию бронхоэктазов.

Прогноз аспирационной пневмонии зависит от природы аспирата и времени оказания медицинской помощи. Он более серьезен при аспирировании крови, желудочного сока, углеводородов.

Профилактика состоит в проведении мероприятий, направленных на предупреждение аспирации.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина